Dragi Webdo n°439 : diabète (reco ACP US), vaccin cystites, diverticulite, LCH, jeune intermittent, TFI/RHD, AOD/diltiazem, neuroleptiques/démence, grossesse/complications

Bonjour ! Voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

Le JAMA vient signaler une nouvelle interaction médicamenteuse avec les AOD. Cette étude de cohorte retrouve un sur-risque hémorragique et de mortalité suite à un saignement lors de l'association rivaroxaban ou apixaban avec du diltiazem pour contrôle de fréquence dans la FA par rapport à une association avec du métoprolol.

Le BMJ revient sur les risques des antipsychotiques chez les patients atteints de démence. Une cohorte a permis d'apparier  35 000 patients sous antipsychotiques avec des patients non utilisateurs. Les utilisateurs avaient un risque augmenté de pneumopathies (NNH= 9 à 3 mois et  15 à 2 ans), d'insuffisance rénale (NNH= 35 et 84), de fractures (NNH= 40 et 45), d'évènements thrombo-emboliques (NNH= 107 et 167), d'AVC (NNH= 29 et 41), d'infarctus du myocarde (NNH= 167 et 254) et d'insuffisance cardiaque (NNH= 63 et 166)! Ces risques sont donc particulièrement plus élevés durant les 3 premiers mois de traitement.

2/ Infectiologie

On vaccine contre de plus en plus de choses. Voici le vaccin sublingual MV140, dans la prévention des infections urinaires chez les femmes avec antécédent de cystite récidivante. Ce vaccin est un mélange de cellules entières de bactéries (E.Coli, K. pneumoniae, E. Fecalis et P. Vulgaris) inactivées par la chaleur. Après 3 mois de traitement quotidien ou de placebo, il y a eu environ 3 infections urinaires dans le groupe placebo et 0 en moyenne dans le groupe traité au cours des 9 mois suivants, soit 25% des patients sans infections dans le groupe placebo et  55% dans le groupe traité (NNT=4)! En analyses secondaires, le vaccin améliorait également la qualité de vie, et le nombre de jours sous antibiotiques des patients.

Une revue narrative revient sur les diverticulites aiguës. Les données sont proches des recommandations HAS. La prévention repose sur des RHD (alimentation riche en fibres avec légumes, fruits et céréales, et pauvre en viande, activité physique et sevrage tabagique). En l'absence de complication les antibiotiques ne sont pas nécessaires. Il n'y a pas de seuil de CRP énoncé contrairement à ce qui est dit dans d'autres articles. Il y a même des essais antibiotiques (amox-a.clav) versus traitement symptomatiques (AINS+Paracetamol) concluant à la non infériorité du traitement symptomatique et même à moins de douleurs dans le groupe symptomatique. Autre divergence, les auteurs ne semblent proposer une coloscopie qu'en cas de diverticulite compliquée, le risque de cancer étant de 11% dans ce cas et inférieur à 1% en cas de diverticulite simple.

3/ Pédiatrie

Après l'article du BMJ, le JAMA propose sa revue narrative concernant la luxation congénitale de hanche dont la prévalence est estimée à  0.94%. La manœuvre de Barlow et d'Ortolani a une sensibilité de 46% et une spécificité de 99%, un RV+ de 52 et un RV- de 0.55. D'autres signes sont un peu moins sensibles et aussi spécifiques: la limitation d'abduction (20° d'écart entre les 2 hanches) et le craquement audible, mais leur RV+ est respectivement de 3.6 et 1.6.

4/ Grossesse

On savait que le risque de pré-éclampsie était un facteur de risque cardiovasculaire à prendre en compte chez les patientes dans leur évaluation du risque. Cette étude incluant 2 millions de femmes a trouvé que l'antécédent de diabète gestationnel, d'HTA gravidique, de pré-éclampsie et de nourrisson avec RCIU ou prématuré était associé à une augmentation du risque de mortalité 40 ans après l'accouchement.

5/ Nutrition

On avait vu que le "jeune intermittent" pouvait être aussi efficace qu'une restriction calorique modérée par rapport à un régime normal (cf ici.) Ce nouvel essai a comparé le jeune intermittent et des horaires alimentaires classiques avec le même nombre de calories entre les 2 bras comparés. Il n'y avait pas de différence entre les 2 groupes à 3 mois, mais la perte de poids était d'environ 2kg dans chacun.

Le Lancet avait publié une synthèse sur la prise en charge des troubles fonctionnels intestinaux en mettant en avant le régime pauvre en FODMAP (cf ici). Cet essai randomisé a comparé 3 groupes : régime pauvre en FODMAP, régime optimisé en fibre pauvre en carbohydrates et riche en protéines, et traitement médical optimisé seul. Après 4 semaines d'intervention, plus de  70% des patients des groupes "régimes adaptés" avaient une réduction d'au moins 50 points IBS-SSS par rapport au score initial, contre  58% dans le groupe traitement médical. Ainsi, les RHD sont probablement le traitement le plus efficace de 1ere ligne à proposer en cas de TFI.

6/ Diabétologie

L'American College of physicians (académie de médecine américaine) a publié ses nouvelles recommandations concernant la prise en charge thérapeutique du diabète (infographie ici). Les auteurs rappellent les cibles qu'ils considèrent pour la majorité des patients : entre 7% et 8% avec une recommandation de dé-prescription si HbA1c < 6.5%. En cas de contrôle glycémique insuffisant, ils recommandent l'ajout à la metformine d'un aglp-1 (pour réduire la mortalité toute cause, les AVC et les évènements cardiovasculaires), ou d'un isglt-2 (pour réduire la mortalité toute cause, les évènements cardiovasculaire, la progression des maladies rénales chroniques et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque). Aucune des 2 classes n'est privilégiée. Les auteurs ne recommandent pas des monothérapies par isglt2 et aglp1 d'après leur analyse médico-économique. En effet, ils ont bien inclus l'étude dont nous avions parlé ici, mais ils considèrent que le bénéfice est trop faible en monothérapie. Cela peut être lié au prix des médicaments: 1 mois d'aglp-1 coûte 7700$ et d'isglt2 coûte 6000$ aux US alors qu'en France les coûts correspondant sont respectivement de 460 € (450$) et 965€ (940$). Enfin, ils recommandent de ne pas ajouter d'iDPP-4 à la metformine pour réduire la morbi-mortalité.

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePétronille pour la relecture)