Dragi Webdo n°493 : HAS (fibromyalgie, transidentité, diabète type 2, vaccins/VIH), vaccin HPV, carence martiale, BPCO/cancer poumon, GEA/ondansétron

 Bonjour ! Nous espérons que vous avez passé de bonnes vacances. C'est reparti pour une nouvelle saison de Dragi Webdo ! Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

Une étude de cohorte rétrospective incluant environ 4000 patients BPCO a trouvé que ceux ayant un LABA avaient un risque de cancer du poumon supérieur à ceux sans LABA. Ce risque est estimé à 1 pour 1000 patient par an. Les corticoïdes inhalés étaient associés à un risque de cancer plus faible. Notons que cette étude est quand même soumise à de nombreux biais, en particulier l'impossibilité de prendre en compte le tabagisme comme facteur de confusion, il s'agit donc juste d'un signal pour le moment.

 

2/ Exercice médical

Une étude du Jama internal medicine aborde l'impact des seuils en médecine et notamment celui de l'anémie par carence martiale. L'OMS a fixé le seuil de ferritine pour ce diagnostic à 15µg/L et la société américaine de gastro-entérologie fixe ce seuil à 45µg/L. En partant de la cohorte NHANES tirée de la population américaine et en extrapolant à la population américaine, les auteurs trouvent que la prévalence de l'anémie par carence martiale passe de   5,9 millions de personnes à  9,2 millions de personnes (sur une population globale de  214 millions d'américains.

 

 3/ Douleur

La HAS a publié des recommandations concernant la fibromyalgie. Sa prévalence est estimée à 1,5-2% de la population et son diagnostic est clinique. Elle peut être évoquée devant des douleurs de plus de 3 mois, diffuses, fluctuantes en intensité et en localisation, parfois associées à de la fatigue, des troubles du sommeil, du transit, cognitifs et/ou psychologiques. L'examen clinique est normal, et il n'y a pas d'autre maladie ou de traitements pouvant être responsable des symptômes (indication à faire une biologie "minimale":  CPK, CRP, NFS, TSH, ASAT, ALAT). L'auto-questionnaire FIRST (Fibromyalgia Rapid Screening Tool) peut être une aide au dépistage en médecine générale, puis le diagnostic et la sévérité sont évalué selon les critères ACR 2016. Les auteurs recommandent de légitimer les plaintes, expliquer les mécanismes en s'aidant de la fiche patient. La prise en charge passe par un plan personnalisé co-construit axé sur les besoins du patient, basé sur 1/ l'activité physique (RHD, APA), 2/ l'auto-gestion (psychologue, ETP), 3/ le maintien de l'emploi (médecin du travail, RQTH) et 4/ prise en charge des symptômes. Les traitements médicamenteux initiaux sont les antidépresseurs et antiépileptiques à faible dose pour traiter les douleurs chroniques et les AINS ou paracétamol pour les pics douloureux. Le tramadol ou autres opioïdes doivent être évités. Les TENS et la stimulation transcrânienne sont des traitements discutés ensuite de façon pluri-disciplinaire. 

 

4/ Vaccination

La HAS a publié des recommandations concernant la vaccination des patients vivant avec le VIH. Les vaccins vivants atténués (BCG) sont toujours contre-indiqués et les vaccins viraux atténués sont contre indiqués si les CD4 sont < 200/µL et souvent quand même à différer si charge virale > 50 copies/ml. Le réponse immunitaire altérée peut nécessiter des rappels plus fréquents. Les vaccins Covid, grippe, zona et VRS sont toujours indiqués quels que soient les CD4 et la CV. Les vaccins VHB, méningocoque B et ACYW, pneumocoque, varicelle si non immunisé (penser à rechercher!) et éventuellement Mpox sont spécifiquement recommandés chez les patients vivant avec le VIH. Le vaccin VHA peut être indiqué si HSH ou co-infections VHB/VHC, et les autres vaccins sont recommandés comme en population générale.

Un article abordant la création d'un outil d'aide à la décision pour la vaccination anti-HPV a été publié. Il décrit la construction de l'outil : soshpv.fr (ici les infographies sur l'efficacité, et là sur les effets indésirables). Les données sont bien séparées entre les essais randomisés donnant les résultats sur les CIN2+ et les études de cohortes étudiant l'incidence des cancers.

 

5/ Pédiatrie

On avait parlé de l'ondansétron "one shot" dans la gastro-entérite de l'enfant. Voici un article du NEJM dans lequel 1000 enfants de 6 mois à 18 ans (moyenne 4 ans) vus aux urgences pour gastro-entérite sont repartis avec 6 doses d'ondansétron (ou placebo) à utiliser dans les 48 heures en cas de vomissements persistants. Le nombre de symptômes modérés à sévères  était de 5,1% dans le groupe traité versus 12,5% dans le groupe placebo (NNT= 14 patients). Cependant, il n'y avait pas de différence sur les vomissements persistants après inclusion, ou les re-consultations ou l'utilisation de réhydratation IV dans les 7 jours. Enfin, il n'y avait pas de différences de survenue d'effets indésirables modérés ou grave entre les 2 groupes.

 

6/ Endocrinologie

La HAS a également publié des recommandations sur la prise en charge de la transidentité. Ce sont globalement des recos de grade C ou avis d'expert. La fiche pour généraliste est suffisante pour une utilisation pratique. L'accueil des patient.e.s doit se faire sans jugement dans un environnement bienveillant et en reconnaissant pleinement le genre exprimé. L'entretien aborde l'histoire personnelle, les violences et autres facteurs de vulnérabilité. Il n'y a pas de parcours "type", et cela dépend des besoin du/de la patient.e. et il peut faire intervenir généralistes, gynécologues, urologues, endocrinologues, dermatologues, médecins de PMA, prothésistes, orthophonistes, kinés... 

Pour une prescription d'hormones féminisantes, le bilan initial comporte testostérone totale et oestradiol, puis EAL, glycémie et bilan IST selon les recommandations générales. Le 17-bêta-estradiol est généralement le traitement de 1ere ligne (transdermique, oral, injectable), parfois la spironolactone et les agonistes de la GnRH (triptoréline, leuproréline) peuvent être ajoutés. Dans le suivi, l'oestradiol, de la testostérone sont dosés, ainsi que la fonction rénale et le ionogramme si spironolactone, et la prolactine si apparition de céphalées, galactorrhée ou troubles visuels.

Pour la prescription d'hormones masculinisantes, le bilan comporte une évaluation du risque cardiovasculaire, une NFS, un bilan hépatique, et éventuellement une EAL, une glycémie à jeun et un bilan IST. La testostérone peut être injectable (SC/IM) toutes les semaines, 2 semaines ou toutes les 10 semaines selon le produite ou en transdermique quotidien. La surveillance comporte testostéronémie, NFS 3 mois après chaque changement de dose (puis annuel si Ht < 54%), LH si gonadectomie, 

 

Enfin, la HAS a publié un nouveau guide du parcours de soins du patient atteint de diabète de type 2.  Rien de très neuf, mais on notera, la glycémie annuelle si pré-diabète (pas plus souvent). 

- Le bilan initial comportent l'évaluation du risque cardiovasculaire par le score-2 diabète, et du risque de fibrose hépatique par FIB-4 : NFS-plaquettes, HbA1C, créatininémie, EAL, ASAT, ALAT, GGT, PAL, TP, albuminurie/créatininurie (RAC). Il y a aussi l'évaluation podologique, une évaluation psychologique (PHQ-9), le bilan bucco-dentaire, les IPS et l'ECG de repos et l'examen du fond d'oeil. 

- Dans le suivi, on note : le suivi podologique (au moins annuel avec podologue si grade différent de 0 mais non pris en charge par la CPAM si grade 0, 1 ou 2), le suivi bucco-dentaire, le RAC annuel, l'ophtalmologue annuel ou tous le 2 ans si diabète contrôlé, le fib-4 annuel (tous les 2-3 ans d'après les recos ADA/EASD), le score 2 diabète et EAL annuel (tous les 3 ans d'après l'ESC) et l'absence de bilan cardiologique systématique (comme dans les recos ADA/EASD). 

 - Sur le plan thérapeutique, les auteurs insistent sur les RHD initiales, mais la fiche présentée de 3 pages est peut être un peu longue. Enfin, on appréciera que le recours au diabétologue soit présenté comme des "avis ponctuels selon les situations" : suspicion diabète non type 2, HbA1C initiale 9%, complications au diagnostic ou évolutive, instauration d'insulinothérapie en plusieurs injections par jour, hypoglycémies itératives, objectif non atteint après 6-12 mois, IMC > 40, toute situation jugée par le MG, et grossesse pour une prise en charge spécialisée.

 

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 A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePétronille

 

 

Dragi Webdo n°492 : Voyage (Recos HCSP), aspirine, vaccination, hormonothérapie féminisante, dépistage CCR, HTA résistante, tétanos

Bonjour ! Voici le dernier Dragi Webdo avant la pause estivale ! Les billets reprendront la dernière semaine d'aout. Bonne lecture ! 

 

1/ Pharmacovigilance 

L'ANSM aborde l'arrêt de commercialisation de la vitamine A. Dans le contexte, elle recommande une restriction d'utilisation aux syndromes secs sévères, aux ulcères, aux cicatrisations résistantes et compliquées, et aux anomalies de conformation des paupières. Dans les autres indications, les produits à base d'acide hyaluronique ou de dexpanthénol sont à utiliser

 Le BMJ fait une synthèse sur l'aspirine. Dans les douleurs, l'aspirine 1000mg est efficace mais moins que les autres AINS dans la lombalgie, et avec un NNT de 8 dans les migraines ce qui est semblable au sumatriptan. L'effet antipyrétique de l'aspirine est similaire à celui du paracetamol. En cas de prescription d'aspirine au long cours. Aux doses < 300mg, l'action de l'aspirine est une inhibition irréversible de la COX-1 dans les plaquettes bloquant la formation de thromboxane A2 favorisant l'agrégation plaquettaire. Donc l'effet de l'aspirine persiste sur ces plaquettes pendant leur durée de vie: 7-10 jours.  Les auteurs rappellent que l'aspirine n'est plus recommandée en prévention primaire, les risques surpassant les bénéfices et qu'en cas d'AOMI le clopidogrel est à préférer à l'aspirine. En prévention secondaire, le NNT (nombre de sujet à traiter) pour réduire les récidives d'évènements est d'environ 25-30 patients. A l'initiation du traitement une NFS, créatininémie et bilan hépatique sont recommandés, puis NFS et créatininémie sont indiqués annuellement. Une co-prescription d'IPP est recommandée si antécédent d'ulcère ou de saignement digestif, ou facteurs de risques (>75 ans, autres antiagrégant, anticoagulant ou AINS associé). Avant un traitement au long cours, les auteurs proposent un dépistage et un traitement d'H. Pylori.

 

2/ Cardiovasculaire

La société européenne de cardiologie a publié des recommandations concernant la vaccination  chez les patients avec cardiopathie ischémique, AVC ou insuffisance cardiaque. En effet, ils reprennent l'étude ayant montré que la vaccination anti-grippe diminuait la mortalité (cf ici). Ainsi, la vaccination grippe est recommandée annuellement, la vaccination pneumocoque, le vaccin Zona recombinant, ainsi que le DTP comme en population générale. Concernant le Covid et le VRS, il y a peu d'études de bon niveau de preuve. Ils sont recommandés mais le rythme n'est pas clairement défini.

Une revue systématique s'est intéressée au délai pour introduite un anticoagulant chez un patient ayant un AVC récent pour cause thrombo-embolique. Introduire un AOD dans les 4 jours était associé à une réduction du risque de récidive (1.7% vs 2.6%) sans majoration du risque d'hémorragies (0.4% vs 0.4%) à 30 jours.

Le Lorundrostat est un anti-aldostérone testé versus placebo chez des patients avec HTA non contrôlée (dont 60% d'HTA résistante). Le groupe lorundrostat a permis une baisse de 16.9mmHg versus 7.9mmHg dans le groupe placebo. Le traitement augmentait le risque d'hyperkaliémie (+2%), d'hyponatrémie (+4-6%) et d'altération du DFG (+2%). Les traitements de référence restent cependant encore la spironolactone ou l'amiloride (cf ici).

Cette revue systématique d'Annals of internal medicine a étudié l’efficacité de l'ablation de fibrillation auriculaire. L'ablation par cathéter réduisait le risque relatif de mortalité globale de 27%, d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque de 32% et d'AVC après 30 jours de 37% au prix d'une multiplication par 6,8 du nombre des AVC dans les 30 jours. L'ablation chirurgicale ne réduisait que le risque d'AVC global de 66%, sans effets sur les insuffisances cardiaques ou la mortalité. Cette étude semble concordante avec les recommandations incitant à l'ablation de FA.

3/ Infectiologie

Le HCSP a publié les recommandations aux voyageurs 2025 ! Tout d'abord, les auteurs rappellent que le don du sang n'est pas possible dans les 4 semaines suivant une vaccination par vaccin vivant atténué. Les recommandations vues ici concernant la vaccination Dengue ont été confirmées (vaccination entre 6 et 60 ans quelle que soit la durée de séjour si comorbidité). L'encéphalite japonnaise présente en Asie et en Océanie justifie maintenant une vaccination par le vaccin Ixiaro si saison des pluies ou séjour rural à proximité de rizières. Une augmentation des infections à Oropouche Virus (OROV) ont été notées en Amérique du sud: il faut juste penser à l'évoquer en cas de contexte évocateur chez les femmes enceintes compte tenu des complications materno-foetales (comme toutes les arboviroses, les symptômes sont aspécifiques). Les recommandations concernant le vaccin Chikungunya en cas de séjour prolongé (>6mois ou expatriation) à la Réunion, Mayotte et Amérique du sud notamment sont présentées dans le tableau ci dessous. Enfin, comme on ne l'avait pas encore mise, voici la trousse à pharmacie proposée (à laquelle on peut discuter d'ajouter les antibiotiques: fosfomycine, azythromycine, ofloxacine auriculaire et amoxicilline pour les situations particulières de façon exceptionnelle).

 

 

Le JAMA aborde le tétanos (ce n'est pas courant mais parlons en au moins 1 fois). C'est rare en Europe avec un incidence 4-10 cas par an au Royaume Uni. Les facteurs de risque sont notamment les drogues IV, l'âge (patients non vaccinés dans l'enfance) et le diabète. Les principales voies d'inoculation sont les accidents de moto, les piercings, l'acuponcture et les IM. Après inoculation les symptômes débutent généralement après 8 jours: myalgies, rigidité musculaires avec spasmes, trismus, dysphagie voir opisthotonos. Ils peuvent parfois faire évoquer une myasthénie, une PF à frigore, un botulisme, un syndrome malin des neuroleptiques, une hypocalcémie. Une PCR sur la plaie ou le pus fera le diagnostic rapidement. La prise en charge est bien sur hospitalière. Enfin, la prévention passe par une vaccination systématique pour obtenir une couverture vaccinale maximale.

4/ Oncologie

Après le dépistage du CCR sur ADN dans les selles, voici une étude évaluant la recherche d'ADN tumoral sur prise de sang périphérique. Dans cette étude de cohorte, les patients ont passé une coloscopie et eu une recherche sanguine d'ADN tumoral. La sensibilité pour un CCR était de 79.2% et la spécificité pour un "cancer avancé" de 91.5%. La VPP était de 15.5% et la VPN de 90.8%. Enfin, pour les lésions pré-cancéreuses, la sensibilité n'était que de 12,5% ce qui était trop faible pour être retenu.

 

5/ Endocrinologie

On avait parlé de la prise en charge des personnes transgenres en 2022. Cet article aborde les l'hormonothérapie féminisante d'affirmation du genre (fGAHT). L'estradiol oral est initié à 2 mg/j pendant 2 semaines puis peut être augmenté à 4 mg/j. Le valérate d'estradiol parentéral est prescrit à 10 mg/semaine et l'estradiol transdermique, avec le plus faible risque thrombo-embolique, à la dose de 0,1 à 0,2 mg/24 heures. Des traitements complémentaires sont souvent utilisés tels que la spironolactone 50-100mg, 2 fois par jour, le finastéride 1-5mg/j ou le leuprolide entre 11,25 et 22,5 mg/3 mois. Les changements physiologiques apparaissent en quelques semaines et se stabilisent vers 2 ans de traitement. La cible d'oestradiol est entre 370 et 730pmol/L et celle de testostérone inférieure  à  1,7nmol/L. Biologiquement, l'hémoglobine et l'hématrocrite seront abaissées, et l'évaluation du DFG est difficile, l'utilisation du genre féminin pouvant sous estimer de 30% le DFG (préférer idéalement les formules avec cystatine).

 

C'est terminé pour ce billet! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams).

 Passez de bonnes vacances et à bientôt !

@Dr_Agibus et @DrePétronille

 

 

Dragi Webdo n°491 : Violences (USPSTF), nutrition femme/enfant (NICE), vaccin zona (CNGE), SCA sujet âgé, diabète de type 2 (dépistages, déprescription, cagrilintide)

 Bonjour, voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

 

1/ Cardio-vasculaire

On en parle régulièrement (ici ou là), voici une revue systématique comparant un traitement invasif ou conservatif dans les syndromes coronaire aigus du sujet âgé de plus de 70 ans. Il y a eu 8 ECR inclus correspondant à 3000 patients âgés d'environ 82 ans. Il n'y avait pas de différence de mortalité globale entre les patients avec traitement invasif ou médical seul, mais ceux avec traitement invasif avait un taux moindre de récurrences d'infarctus et de revascularisation au prix d'un sur-risque hémorragique (NNH=49).

 

2/ Violences

L'USPSTF a publié des recommandations concernant le dépistage des violences intra-couple, et recommande un dépistage avec un garde B, mais trouve des preuves insuffisantes pour dépister celles chez le sujet âgé ou autre population vulnérables. D'après la revue systématique associée, il n'y a pas de bénéfice direct du dépistage sur les violences ou la dépression des personnes victimes en essais randomisé, et les interventions auprès de personnes victimes de violences ont une efficacité/inefficacité variant selon les études, avec quelques études efficaces notamment pendant la grossesse. Vu l'absence de risques du dépistage, l'USPSTF tend quand même à recommander ce dépistage. Les tests utilisés pour le dépistage : concernant les évènements "en cours", le OVAT semble être le plus efficace avec une Se de 87% et une Sp de 83% (validé aux urgences), et concernant les évènements passés,  le HARK a une Se de 80% et une Sp de 95% (développé en MG) et le WAST a une Se de 87% et une Sp de 89% (mais un peu plus long).

 

3/ Pédiatrie

Le BMJ revient sur les nouvelles recommandations du NICE britannique concernant la nutrition pendant la grossesse et chez l'enfant de moins de 5 ans. 

Concernant la grossesse, 0,4mg d'acide folique jusqu'à 12 SA est recommandé, sauf si antécédent familial ou de grossesse précédente avec malformation congénitale, diabète de type 1 ou 2, hémoglobinopathie (drépanocytose, thalassémie ou autre hémolyse), inducteurs enzymatique (VIH, anti-épileptiques) . De la vitamine D est recommandée (400UI/j) d'octobre à mars ou toute l'année si facteurs de risque (peau noire par exemple). L'huile de foie de morue et les multivitamines ne doivent pas être prises, notamment car elles peuvent contenir de la vitamine A (rétinol), cependant il y a possibilité de prendre les associations "vitamine D, acide folique, vitamine C". La vitamine B12 peut être supplémentée chez les patients avec régime végan. Enfin, il n'y a pas de raison de peser les patients systématiquement (sauf diabète, vomissements gravidiques etc...)

Chez l'enfant, la vitamine D est recommandée à 400UI/j jusqu'à 5 ans, les vitamines A et C de 6 mois à 5 ans en cas d'allaitement maternel et de 12 mois à 5 ans si allaitement artificiel. En effet, les laits artificiels sont enrichis en vitamines A et C, et ces laits ne sont pas recommandés après l'âge de 1 an! Ces éléments (pas preuve de bénéfices de la vitamine D après 5 ans ni du lait artificiel après 1 an) sont concordants aux données de la science. De façon un peu moins justifiée, selon eux, la diversification est à débuter aux alentours de 6 mois. Entre 1 et 5 ans, les enfants doivent avoir 3 repas équilibrés par jour et 2 collations saines, du lait et/ou de l'eau (pas de soda, pas de jus ou maxi 150ml/j de jus de fruits).

 

4/ Vaccins

Le CS du CNGE a publié un avis concernant la vaccination contre le Zona, accompagné d'une infographie basée sur l'étude princeps dont on avait parlé ici. Les principales limites évoquées sont l'absence d'études chez le moins de 70 ans (et donc chez les plus de 18 ans avec facteurs de risque, comme énoncé dans les recos), et l'absence d'étude médico-économiques considérant le prix des 2 doses de vaccin (à une époque où il semble difficile de trouver des financements pour les activités médicales nécessaire à la survie du système de santé français). 

 

5/ Endocrinologie

Voici un article de "perspectives" en diabétologie revient sur les dépistages. En effet, il parcourt la littérature et confirme que le dépistage de l'insuffisance cardiaque et de l'AOMI chez les patients diabétiques asymptomatiques n'est soutenu par aucun critère de "dépistage" et pas aucune donnée scientifique. Concernant l'AOMI, c'est en effet ce qui est recommandé dans les dernières recos de la société américaine de diabétologie.

Cet essai randomisé du JAMA internal medicine concerne la déprescription chez des patients diabétiques de plus de 75 ans avec une HbA1C < 8% et des sulfamides ou de l'insuline. L'étude a comparé une intervention de 45minutes auprès de médecin sur la déprescription "seule" ou associé à une fiche de pré-visite informant les patients sur la déprescription et la décision partagée. Après 6 mois, les patients du groupe avec pré-visite ont davantage bénéficié d'une déprescription que les autres (15,8% vs 9%) et cela persistait à 12 mois (22% vs 16%).

Le cagrilintide est un analogue de l'amyline qui induit une perte de poids. Il est testé en association avec le semaglutide (CagriSema injectable 1 fois par semaine) versus placebo dans l'étude Redefine-2 chez des patients diabétiques avec un IMC > 27. A 68 semaines, la perte de poids a été de 13,7% sous CagriSema et de 3,4% sous placebo et l'Hba1C a baissé de 1,8% versus 0,4%. Concernant les effets indésirables, il y avait 72% vs 34% de troubles digestifs, 6% vs 3,4% d'hypoglycémie cliniquement significatives, et un signal de 4 décès (0,4%) sous CagriSema versus 0 (liés à des causes diverses: cancer du pancréas, mort subite, suicide et autre cause non cardiovasculaire). La même étude a été réalisée chez les patients non diabétiques et la baisse de poids a été de -20,4% vs -3%. Les effets indésirables étaient dans des proportions similaires avec 80% vs 40% de troubles digestifs, et il y a eu 2 décès dans le groupe CagriSema (suicide et cancer) et aucun dans le groupe placebo. 

Le JAMA a publié une revue sur le diagnostic et le traitement du diabète de type 2. Mis à part les grands tableaux de synthèse, il n'y a pas grand chose de neuf et c'est très proche de ce que disent les recommandations. On retiendra: que le traitement "intensif" (inférieur à 6,5% ou 7,5% selon les études) peut réduire les complications microvasculaires, ne semble pas avoir d'efficacité claire sur les complications macrovasculaires et ne réduit pas la mortalité. Les cibles selon différentes recos sont les suivantes et seuls l'American college of physicians et le département des vétérans ont des cibles moins strictes, conformément à ces données.

 

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Dragi Webdo n°490 : CMV et grossesse (HAS), intoxications CBD (ANSM), diabète (aGLP1 vs iSGLT2), jeûne intermittent, BPCO non contrôlée, C.Difficile/transplantation fécale

Bonjour ! La page LinkedIn du blog vient d'être crée : Médicalement Geek (il faut être connecté pour voir la page). Merci encore pour votre soutien régulier, et sans plus attendre, voici les actualités de la semaine. Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

Commençons avec les analogues du GLP-1 et du GLP-1/GIP (Wegovy : sémaglutide, Saxenda : liraglutide, et Mounjaro : tirzépatide) qui peuvent désormais être prescrits par les médecins généralistes dans le cadre de leur AMM dans l'obésité (IMC >30 ou > 27 avec une complication) en 2ème ligne après des interventions hygiéno-diététiques et comportementales. Ils ne sont pas remboursés. Ils s'introduisent à faible dose, puis sont augmenté progressivement selon la tolérance et l'objectif pondéral. On rappelle les risques de neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique et de grossesses chez les femmes sous contraception orale.

L'ANSM alerte également sur les intoxications aux produits à base de CBD. D'après des analyses, les concentrations en CBD sont différentes de celles indiquées sur l'étiquetage 8 fois sur 10. Les effets indésirables peuvent survenir quelle que soit la voie d'administration et sont liés à la présence de THC ou de cannabinoïdes de synthèses : fatigue, somnolence, troubles digestifs, céphalées  anxiété, hallucinations, perte de connaissance, convulsions…

 

2/ Grossesse

La HAS rejoint l'académie de médecine en se prononçant en faveur d'un dépistage généralisé du CMV pendant la grossesse. On voit aussi que jusque-là, seules les sociétés savantes de 3 pays (en Italie, Israël et Grèce) recommandent ce dépistage. La reco HAS reprend point par point l'avis rationnel du HCSP qui concluait à la non recommandation de ce dépistage en systématique vu l'absence de bénéfice démontré d'un point de vue médico-économique, l'absence de traitements ayant démontré un bénéfice dans un essai clinique de bonne qualité et l'absence de protection conférée par des IgG présentes en début de grossesse. Bref, malgré tout cela, la HAS recommandé un dépistage chez toutes les femmes enceintes au 1er trimestre par une sérologie IgM, IgG +/- test d'avidité si IgG+, ensuite, sérologie répétée toutes les 4 semaines si IgG+ jusqu'à 16SA. Le traitement à mettre en place est le valaciclovir 8g/jour (16cp/j) jusqu'à réalisation de l'amniocenthèse qui tranchera sur la poursuite ou non du traitement (c'est bien sûr hors AMM normalement, l'AMM dans le CMV ne concernant que les prophylaxies après transplantation d'organe).

 

3/ Infectiologie

En ville, il est impossible d'initier les traitements par vancomycine ou fidaxomicine dans le traitement des infections à clostridium difficile. Voici donc un nouveau traitement qu'on ne pourra pas réaliser non plus! Cet essai randomisé a évalué la transplantation de microbiote fécal versus vancomycine dans une étude de non infériorité. L'absence de récurrence à 2 mois a été mise en évidence chez 66% des patients avec transplantation de microbiote fécale versus 61% avec vancomycine , sans différence d'effets secondaires. Les auteurs plaident pour que ce soit le traitement de 1ère ligne !

 

4/ Mode de vie

On avait abordé plusieurs fois le jeune intermittent, notamment ici. Voici une nouvelle revue systématique publiée dans le BMJ, qui évalue le jeûne intermittent, versus régime avec restriction calorique ou sans, sur des critères de jugement métaboliques. Ainsi 99 études incluant 6500 patients ont été analysées. Par rapport à un régime avec restriction calorique en continue, le jeune intermittent réduisait davantage le poids de -1,3kg. Par rapport au jeune intermittent selon les heures de la journée, jeûner un jour sur 2 réduisait davantage le cholestérol.

 

 

5/ Pneumologie

Une étude originale a été publiée et concerne les BPCO instables. A partir des bases de données d'une assurance, et en utilisant du machine-learning, les auteurs ont pu identifier des 2,6 millions de patients atteints de BPCO et parmi eux, il y avait 14% de patients non contrôlés (définis par la prescription de corticoïdes oraux au moins 3 fois dans l'année). On peut voir que les traitements de fond de ces patients étaient souvent non adaptés : 47% avaient soit aucun traitement de fond, soit une monothérapie, soit une bithérapie avec corticoïdes inhalés...

6/ Endocrinologie

Il y a peu de comparaisons directes entre aGLP1 et iSGLT2 et dans SUSTAIN-8 il n'y avait pas de critères cliniques. Cette étude est un essai émulé comparant le semaglutide ou le dulaglutide avec l'empagliflozine à partir de bases de données ambulatoires et hospitalières américaines. Il y a eu 8000 patients dans chaque groupe et les auteurs ont comparé la survenue d'évènements cardiovasculaires avec un suivi de 2,3 ans en moyenne. Globalement, il n'y avait pas de différence de survenue d'évènements cardiovasculaires ou de mortalité entre les 2 classes testées. De façon exploratoire, on voit cependant un risque d'AVC légèrement inférieur sous semaglutide par rapport à l'empagliflozine (NNT= 675 patients par an).

 

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@Dr_Agibus et @DrePétronille

 

 

Dragi Webdo n°489 : santé 15-25 ans, CCR précoces, dénutrition du sujet âgé, diabète (IcoSema, démences), désogestrel/méningiomes, implant contraceptif, onradivir/grippe, soins de faible qualité

Bonjour ! Cette étude de la Drees décrit l'état de santé des 15-25 ans. On y voit que 14% sont en surpoids, 5% obèses, 7% en insuffisance pondérale, que 17% ont une maladie chronique, que  17% fument quotidiennement et 9% occasionnellement et que 80% ont vu un généraliste dans l'année. Bonne lecture !

 

 

 

1/ Exercice médical

Dans cette étude japonaise, les auteurs ont établi une liste de soins de faible qualité : expectorants, antibiotiques et codéine dans les infections respiratoires hautes, prégabaline dans la lombalgie, vitamine B12 dans la neuropathie diabétique, réalisation de plus d'une DMO par an, dosage de la T3, dosage de la vitamine D sans maladie particulière, infiltrations dans la lombalgie et endoscopie digestifs avant 50 ans sans signe d'alarme. Les auteurs ont étudié les caractéristiques des médecins prescripteurs de ces soins de faible qualité par rapport aux non prescripteurs. Ils étaient plus âgés, n'avaient pas été "certifiés" après leur diplôme de médecine, avaient des patientèles plus importantes. 

 

2/ Pharmacovigilance

L'équipe d'EPIPHARE a publié dans le BMJ ses résultats sont nous avions parlé ici. On y retrouve le risque de 1 méningiome nécessitant un traitement chirurgical pour 67 000 patientes traitées par désogestrel pendant plus de 5 ans, sachant que le risque n'était plus augmenté 1 an après l'arrêt du désogestrel. Il n'y avait pas de sur-risque mis en évidence avec le lévonorgestrel.

On reste sur les contraceptions avec un maintien des recommandations concernant l'implant contraceptif publiées par l'ANSM. Toujours, 3-5cm sous le sillon bicipital et à 8-10cm de l'épicondyle médial du coude. Depuis les mesures de réductions du risque de migration en 2020, le taux de migration estimé est passé de  2,60 à 0,73 /100 000 implants vendus.

 

3/ Infectiologie

Parce qu'on cherche toujours à traiter la grippe, un essai randomisé chinois incluant 700 patients, à comparé l'onradivir au placebo et à l'oseltamivir dans la grippe non compliquée. Le critère de jugement était le temps pour soulager les symptômes. Ce temps a été de 38 heures sous onradivir, de  42h sous oseltamivir (pas de différence significative) et de 63h sous placebo, soit une réduction significative de 24h de symptômes. Bref, on ne va encore une fois pas en faire grand chose, et il y avait davantage d'effets indésirables de type diarrhée sous onradivir (50% versus environ 20% dans les 2 autres groupes).

 

4/ Oncologie

Le BMJ insiste sur une augmentation des cancers colo-rectaux précoces, chez les sujets de moins de 50 ans, et qui deviendraient la 1ère cause de décès précoces d'ici 2030. Les symptômes sont souvent minimisés, mis sur le compte hémorroïdes ou de troubles fonctionnels intestinaux, ce qui conduit à des cancers découverts à des stades avancés. Les principaux symptômes sont en effet des rectorragies, beaucoup plus fréquentes que chez les cancers découverts après 50 ans. Contrairement aux recos françaises pour lesquelles le FIT n'est pas indiquée en cas de symptômes et  où une coloscopie est indiquée d'emblée, les britanniques recommande de guider l'adressage par un FIT avant 50 ans si trouble du transit persistant, rectorragie, douleurs abdominales, anémie inexpliquée après 60 ans. En cas de masse, le FIT n'est pas requis avant avis, et il est peu contributif en cas d'anémie ferriprive. Avant adressage, il est également recommandé de réaliser une NFS, et une calprotectine fécale (toujours pas remboursée si c'est une MG qui prescrit en France, il faut une prescription par un gastroentérologue ou un pédiatre.....)

5/ Nutrition

On se rappelle des recos HAS non applicables en vraie vie concernant la dénutrition. Une revue du NEJM aborde la dénutrition des sujets âgés. Elle est favorisée par la réduction de la sensation de faim, des troubles physiques (problème pour mâcher, troubles neurologiques comme des tremblements ou un déficit, arthrose des mains, démence, dépression). Le diagnostic repose, d'après du GLIM sur la présence d'un critère phénotypique (perte de poids, IMC faible et réduction de masse musculaire), et d'un critère étiologique (réduction des apports par malabsorption ou mal digestion,  ou maladie/inflammation). Après 70 ans, le seuil d'IMC est 22kg/m² et 20kg/m² pour la dénutrition sévère. Le MNA est un outil de dépistage évaluant le risque de dénutrition (si < 12) qui est ensuite confirmée avec les critères GLIM. Les auteurs disent que l'albumine et pré-albumine ne devraient pas être utilisés comme marqueurs nutritionnels. L'apport d'énergie recommandé par jour est estimé à 30kcal/kg/j et 1g/kg/j de protéine est recommandé. Il faut donc estimer selon ce que les patients mangent pour adapter au cas par cas la supplémentation.

 

6/ Diabétologie

Dans une étude de cohorte rétrospective 80 000 patients sous metformine ont été appariés et comparés 80 000 sous inhibiteurs de SGLT2. Les auteurs ont trouvé que le risque de démence était réduit avec iSGLT2 (NNT =20 à 10 ans, 4% vs 9%), et il y avait également une mortalité globale réduite significativement (NNT= 11 à 10 ans). C'est donc intéressant, surtout sur la mortalité globale, mais comme toujours, il y a souvent un biais d'indication et les patients les plus fragiles ont souvent moins de "nouveaux traitements".

On avait parlé de l'insuline hebdomadaire icodec. Voici l'essai Combine-1 qui compare l'insuline icodec à une association icodec+ semaglutide hebdomadaire (IcoSema) ! Après 1 an , les patients du groupe IcoSema avaient une HbA1C abaissée de -1,55% versus 0,89% dans le groupe icodec seul, avec un risque d'hypoglycémie cliniques inférieur sous IcoSema (0,14 épisodes par personne par an versus 0,63). Les effets indésirables survenaient chez environ 40% des patients dans les 2 groupes et étaient essentiellement des troubles digestifs.

 

 

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@Dr_Agibus et @DrePétronille