Dragi Webdo n°510 : cancer du col de l'utérus (recos US), maladie rénale chronique (recos US), anti-obésité/reprise poids, diabète (tirzépatide, statines), D-dimères, gale, fromage/démence

 Bonjour, voici les actualités de la semaine. Bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire

Cette étude internationale vient confirmer que la stratégie de D-Dimères ajustée à l'âge pour éliminer une thrombose veineuse est adaptée. En effet, dans cette cohorte prospective de 3000 patients avec 14% de phlébites diagnostiquées, il n'y a eu aucun faux négatif lorsque le seuil de D-Dimères < l'âge x 10 a été utilisé après 50 ans et seuil fixe à 500 avant 50 ans.

 

2/ Dermatologie

Un essai randomisé français a comparé l'utilisation de l'ivermectine 200 µg/kg versus perméthrine 5%, J0 et J10, chez des patients de plus de 15kg avec gale diagnostiquée par dermatoscopie. Les auteurs trouvent qu'après 1 mois le traitement par ivermectine est inférieur à la perméthrine qui reste donc le traitement de référence (72% vs 88%).

 

 3/ Douleur

Deux essais randomisés incluant des enfants de 6 à 17 ans ont comparé l'utilisation de l'ibuprofène seul versus ibuprofène + hydroporphone versus ibuprofène + paracetamol dans les douleurs aigue des membres non-opératoires avec une évaluation par EVA à 60min. Dans les 3 groupes, l'EVA est passé de 6,5/10 à 4,6/10 environ sans différence entre les groupes. Donc en rester à l'ibuprofène.

 

4/ Hématologie et oncologie

La revue de médecine interne aborde les hémolyses non auto-immunes. Ce qu'on retiendra en MG, c'est d'abord de reconnaitre l'hémolyse: réticulocytes > 120G/L, haptoglobine basse, LDH élevés. Si c'est auto-immun, le test direct à l’antiglobuline (TDA, ex-Coombs) est positif. S'il est négatif, on cherche une autre cause grâce à l’anamnèse et au frottis sanguin. Il y a notamment : le paludisme, la drépanocytose, les MAT (avec thrombopénie, schizocytes), les médicaments (comme la dapsone). Les autres causes seront explorées par le spécialiste après bilan complémentaire (pyruvate kinase, G6PD, électrophorèse de l'Hb, recherche de clone d'hémoglobinurie paroxystique nocturne, test EMA...). En cas d'anémie hémolytique avec thrombopénie, il faut adresser aux urgences pour bilan.

Les recommandations américaines de dépistage du cancer du col de l'utérus ont été publiées. Entre 21 ans et 30 ans, une cytologie  tous les 3 ans est recommandé. Entre 30 et 65 ans, un test HPV tous les 5 ans est recommandé, mais une cytologie tous les 3 ans peut être réalisée si le test HPV est indisponible. L'auto-prélèvement pour test HPV est également une option, mais qui doit être complétée par une cytologie si anormale, comme en cas de prélèvement par le professionnel de santé.

 

5/ Néphrologie

Les vétérans américains ont publié des recommandations sur la prise en charge de la maladie rénale chronique en soins primaires. Le dépistage est recommandé chez les patients avec diabète, HTA, maladie cardiovasculaire ou âge > 60 ans avec RAC et créatininémie et une évaluation du risque de progression avec le score KFRE est suggéré en cas de DFG < 60ml/min. Un contrôle tensionnel intensif est recommandé, ainsi que l'introduction d'un IEC/ARAII si HTA+RAC > 30mg/g à poursuivre même si le DFG devient < 30ml/min. Les ISGLT2 sont indiqués si  maladie rénale chronique associée à : diabète ou RAC > 200mg/g ou insuffisance cardiaque. Les AGLP1 sont à ajouter si diabète + RAC > 200mg/g. La finerenone est indiquée dans certains cas en 3eme ligne. Concernant l'administration de produits de contraste iodé : pour un scanner, pas de souci si le DFG > 45 ; entre 30 et 45: ça dépend,  et < 30, un protocole d'hyper-hydratation est nécessaire.

 

6/ Mode de vie

Cet article du BMJ a étudié le risque de cancer lié aux conservateurs dans la cohorte française nutrinet. Les auteurs trouvent que la consommation de conservateurs est associée à une augmentation des risques globaux de cancer, ainsi que de cancer du sein et de la prostate.

Une étude prospective suédoise a trouvé que la consommation >50g/j de fromages gras (brie, emmental, gouda, cheddar...) et >20g/j de crèmes riches en matières grasse était associée à une réduction du risque de démences notamment vasculaires ! Bon appétit

 

7/ Endocrinologie

Le BMJ a publié une revue systématique incluant  37 essais (randomisé, non randomisé et étude observationnelles) montre qu'après l'arrêt d'un traitement médicamenteux de l'obésité, la reprise de poids est d'environ 0,4kg/mois, pour revenir au point initial après 1,7 ans environ, le regain de poids étant d’autant plus rapide que la perte a été rapide. Cependant, la perte de poids liée à des interventions comportementales, bien que plus faible, était beaucoup plus stable dans le temps et un moyen durable d'obtenir une perte de poids. Notons que les interventions étaient d'en moyenne 39 semaines et le suivi post-traitement de 32 semaines. Voici ce que tout ça donne en image :

 

Voici l'étude SURPASS-CVOT, essai randomisé publié dans le NEJM comparant le tirzepatide versus dulaglutide chez des patients atteints de diabète de type 2 en prévention secondaire cardiovasculaire. Il s'agit d'une étude de non infériorité. Rappelons que le dulaglutide, dans l'étude Rewind intégrant 70% de patients diabétiques en prévention primaire avait montré une réduction des évènements cardiovasculaires, AVC non fatals et néphropathies après 5,4 ans de suivi, sans gain de mortalité. Revenons à SURPASS-CVOT : 13 000 patients ont été randomisés et suivis pendant 4 ans. Le critère de jugement composite cardiovasculaire est survenu chez 12,2% des patients sous tirzépatide et 13,1% des patients sous dulaglutide, ce qui a permis de montrer la non infériorité, mais pas la supériorité (p=0,09). Il n'y avait pas de différence concernant la survenue d'AVC ou d'infarctus non plus. Cependant, et de façon exploratoire, sous tirzépatide, la mortalité globale était diminuée (8,6% vs 10,2%, NNT= 63 à 4 ans, soit 250/an), tout comme la PAS (2mmHg de moins...), l'HbA1C (-0,78% d'HbA1C) et le poids (-6,3kg). Il y avait autant d'effets indésirables sévères, mais davantage d'arrêt pour effets indésirables dans le groupe tirzépatide (NNH=32) surtout pour troubles digestifs (NNH=16), troubles digestifs sévères (NNH=125). Notons également sur signal sur les cancers de la thyroïde : 10 dans le groupe tirzéaptide versus 2 sous dulaglutide. Bref, c'est intéressant que les auteurs aient comparé à une molécule de référence. Il est dommage qu'ils n'aient pas comparé à une molécule ayant démontré un bénéfice dans la même population (car l'efficacité du dulaglutide en prévention secondaire n'est pas établie). Malgré le possible sur-risque de cancer de la thyroïde, une réduction de mortalité globale serait encourageante. Cependant, ces résultats sont a confirmer, car les autres essais du tirzépatide ne mettent pas en évidence de bénéfice de mortalité ou d'évènements cardiovasculaire malgré la baisse de poids importante.

Un article d'annals of internal medicine s'est intéressé au risque cardiovasculaire des patients diabétiques dans une étude de cohorte rétrospective présenté comme un essai émulé. Les auteurs ont apparié des patients sous statines et sans statines, et ont comparé l'efficacité des statines selon le risque cardiovasculaire "faible"(<10%), intermédiaire"(10-19%), "élevé"(20-30%) et "très élevé"(>30%) d'après le Q-RISK3 britannique. Avec un recul de 10 ans de suivi (ce qui n'est pas le cas dans les essais randomisés, mais comme là on est pas randomisé, le niveau de preuve est quand même moindre), on voit que dans toutes les classes de risque, y compris le faible risque, le risque de mortalité globale et d'évènements cardiovasculaires est réduit (à 10 ans, gradient entre risque faible: mortalité: NNT= 190, évènements CV: NNT=120, et très haut risque: mortalité: NNT=25, évènements CV: NNT= 22 ). Bref, ça confirme le bénéfice chez tous les patients diabétiques, comme ce que préconisait le CNGE, mais qui est moins en accord avec les nouvelles recommandations européennes indiquant les statines uniquement chez les patients diabétiques avec un score 2 diabète > 10% (haut risque). De la même façon que chez les non-diabétiques, il n'est pas cout-efficace de traiter les patients à faible risque malgré le bénéfice cardiovasculaire, qu'en est-il chez les patients diabétiques à faible risque ?

 

C'est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

 A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

 

Dragi Webdo n°509 : antibiotiques (SPILF), méningo B (CNGE), VRS (nirsevimab vs vaccin), ostéopathie/lombalgie, zoliflodacine/gonocoque, cotrimoxazole, confiance médecin-patient

Bonjour et bonne année ! Nous espérons que vous avez passé de bonnes vacances. 

Pour optimiser l'utilisation du fichier pdf du blog dans EBiM, il faut cliquer sur "intelligence", puis "bibliothèques". Vous pouvez ainsi créer une bibliothèque que vous nommez "Dragi Webdo". Ensuite, lors de vos recherches avec l'outil EBiM, il faut cliquer sur le "+" et faire défiler tout en bas pour "cocher" l'utilisation de la bibliothèque "Dragi Webdo". Enfin, lors de votre recherche, posez votre question à EBiM en précisant "en utilisant la bibliothèque Dragi Webdo..."

Bref, commençons l'année avec un article d'annals of internal medicine qui explore le sentiment de confiance dans la relation médecin-patient. Selon les médecins, la confiance dans la relation est un point de départ présupposé, qui va se développer et devenir de plus en plus profonde dans le temps en étant mutuelle. Cependant, cette confiance est remise en question par le médecin quand il a le sentiment que le patient manipule la relation à des fins secondaires.

Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM rappelle que les médicaments homéopathiques vendus contre la grippe ne peuvent se substituer aux vaccins antigrippaux, efficaces pour réduire la morbidité chez les patients âgés ou avec comorbidités.

Une étude de cohorte rétrospective canadienne a mis en évidence un sur-risque d'hospitalisations pour insuffisance respiratoire chez les adolescents de 10 à 25 ans traités par co-trimoxazole versus amoxicilline ou céphalosporine. Le risque est estimable avec un NNH de 5000 patients, on est donc sur quelque chose de très rare, d'autant plus qu'il y a peu d'indication au co-trimoxazole dans cette tranche d'âge.

 

2/ Infectiologie

En attendant de nouvelles recommandations d'infectiologie officielles qui devraient être publiées dans les prochains mois, la lettre info-antibio n°107 publiée par la SPILF donne en avant première quelques changements de prise en charge . 

- Pneumopathies communautaires: on reste sur 3 à 5 jours selon l'amélioration des symptômes  mais si coqueluche ou mycoplasme: 3 jours si azithromycine mais 7 jours si clarithromycine

- ORL: pas de changement (OMA: 5 jours et 10 jours si < 2 ans; angine : amox 6j si streptocoque;  sinusite maxilaire: amox 7jours, sinusite autre: amox+ac.clavulanique 10j ), mais abstention si possible pour OMA > 2 ans et sinusites maxillaire. 

- infections urinaires féminines: quelques changements ! Cystite à risque de complication : retour de la fosfomycine J1-J3-J5, ou apparition du cotrimoxazole 5 jours ou autre antibio 7 jours.  Pyélonéphrite simple: 7 jours si quinolone ou C3G injecté, et 10 jours si autre molécule ou risque de complications.

- infections urinaires masculines: grand retour après 15 ans de la cystite de l'homme (SFU sans fièvre): fosfomycine J1-J3-J5 ou autre molécule 7 jours (rappelons que la nitrofurantoine 100mg x2/jour est recommandé à l'étranger). Prostatite: 14 jours de traitement. Orchite/épididymite: 10 jours de traitement.

- IST:  urétrite/cervicite: ceftriaxone dose unique + doxycycline 7 jours (et non azithromycine) 

 

Le CS du CNGE a publié un avis concernant la vaccination obligatoire anti-méningocoque B. Les auteurs remettent surtout en cause l'obligation vaccinale. Ils insistent sur l'efficacité variant entre 55 et 95%, limitée à une protection individuelle, le fait que plus de 70% des patients étaient vaccinés avant l'obligation, l'absence de bénéfice pour les populations non vaccinées et les données ne montrant pas un rapport cout-efficacité en faveur d'une vaccination collective. Ainsi, malgré le remboursement permettant de limiter les difficultés d'accès à ce vaccin liées aux inégalités sociales et une efficacité individuelle qui n'est pas remise en cause, le coût de l'obligation vaccinale est très important : il faut payer 12 450 000,00€ pour éviter 1 cas de méningite B ce qui correspond à 177 850 000,00€ pour éviter 1 décès. Bien que chaque décès d'enfant soit une tragédie, la France a depuis peu une mortalité infantile supérieure à la moyenne européenne (on est 23ème sur 27 pays....), et cela fait énormément d'argent qui pourrait être utiliser pour engager du personnel, améliorer des installations vieillissante qui réduiraient la mortalité infantile "globale". En tous cas, les autres pays n'ont pas fait le choix de cette obligation vaccinale d'après les références du communiqué.

 

Voici une comparaison de l'efficacité du Nirsevimab (anti-corps antiVRS) versus vaccin maternel anti-VRS (Abrysvo*) réalisée par l'équipe d'Epi-phare. Les auteurs ont comparé les enfants après appariement, et trouvent que ceux de la cohorte nirsevimab avaient un risque plus faible d'hospitalisation pour VRS (1,0% versus 1,3% , NNT=334). Rappelons que le Nirsevimab c'est 400€ remboursé à 30% et le vaccin 200€ remboursé à 100% pendant la grossesse. On aurait quand même bien envie d'un vrai essai randomisé... puis d'une étude médico-économique car les ressources ne sont, encore une fois, pas inépuisables.

 

Un nouvel antibiotique, la Zoliflodacine vient de démontrer sa non-infériorité versus ceftriaxone  + azithromycine dans le traitement des infections uro-génitales à gonocoque. Cependant, la marge de non-infériorité a été fixée à 12% : les auteurs considéraient que 12% de moins de guérison était une marge acceptable. La Zoliflodacine a eu une efficacité moindre de 6,90% [1,16-11,91] (84% vs 91%) ce qui est, de justesse, inférieur au seuil limite validant donc la non infériorité. Enfin, nous ne connaissons pas encore le risque de résistance qui serait induit. Donc à suivre.

3/ Rhumatologie

On aime, donc on y revient encore. Voici un essai randomisé évaluant 1/ des manipulations vertébrales et 2/ une éducation du patient avec apprentissage d'exercices, 3/ les soins courants, dans la prise en charge de la lombalgie aigue. Sans grande surprise, les manipulations vertébrales (pour ne pas dire l'ostéopathie/chiropraxie) n'apportaient de bénéfices ni sur la douleur ni sur la fonction. L’éducation améliorait légèrement le retentissement fonctionnelle.

 

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Dragi Webdo n°508 : diabète (recos US), hyperemesis gravidarum, dépistage personnalisé du cancer du sein, angioedèmes, aGLP1/cancers, méthadone, IA et exercice médical

Bonjour, c'est le dernier Dragi webdo de l'année, car les vacances sont déjà en fin de semaine ! Pour commencer, la newsletter "golden nuggets of family medicine" de ce mois est intéressante et aborde le fait que 80% des diagnostic sont correctement supposés au moment de l'entretien/interrogatoire. L'auteur retrouve plusieurs études concordantes à ce sujet (et même ChatGPT a une efficacité similaire!). Il ne faudrait cependant pas faire un raccourci en disant que l'examen physique est peu utile et qu'une consultation de 5 min est suffisante. En effet, même si l'hypothèse diagnostique principale est juste dans 80% des cas suite à l'entretien, elle est basée sur la prévalence en fonction des symptômes. Il y a 20% de cas où le médecin, grâce à son examen physique et aux examens complémentaire, a conclut à un diagnostic différentiel, ce qui représente une part importante des situations!

Aller, voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance 

Dans une revue systématique d'essai randomisé incluant 90 000 patients, les patients traités par analogues du GLP-1 versus placebo, les patients sous aGLP-1 n'avaient pas un risque de cancer du pancréas, de thyroïde, du sein ou du rein augmenté.

 

 2/ Exercice médical

Le CNGE a officiellement annoncé EBiM en début de semaine, donc je vous partage le lien vers l'ensemble des billets du blog au format PDF à télécharger (en cliquant ici ou sur le module en haut à droite de la page du blog), que vous pouvez ajouter en pièce jointe ou à une bibliothèque sur EBiM pour que les recherches soient effectuées dedans également. On n'a pas encore bien testé ce qui fonctionnait le mieux entre 1 seul fichier ou les 27 fichiers séparés par discipline médicale.

Et dans ce contexte d'IA, voici 2 essais randomisé (ici et là) ayant comparé l'utilisation d'assistant IA en consultation (Microsoft DAX Copilot ou Ambiant AI ou Nabla selon les études) avec les consultations classiques. Pour mémoire, ces outils d'IA enregistrent la consultations et font des synthèses pour faciliter/réduire la prise de note en consultation. Les auteurs trouvent que l'utilisation de ces IA réduisaient de 9% le temps de prise de note en consultation (soit 20min par jour). Les scores de qualité de la prise de note par IA étaient bons (entre 3,97 et 4,99 sur 5). De plus l'utilisation de l'IA semblait réduire des éléments liés au burnout des médecins (entre -0,3 et -0,4 points sur 4 avec le Stanford Professional Fulfillment Index, c'est pas énorme non plus...)

 

3/ Allergologie

Voici un avis d'expert français concernant le diagnostic des angio-œdèmes héréditaires, publié dans la revue de médecine interne. Pour information,les angio-oedèmes peuvent être médiés par les mastocytes libérant de l'histamine (MC-AE), médiés  par la bradykinine héréditaire  (BK-HAE) avec déficit en C1inh ou non héréditaire avec déficit acquis, lié à une dysfonction de l'endothélium vasculaire, lié aux médicaments (IEC/ARAII/racécadotril), ou idiopathiques. Pour s'orienter, on recherchera de l'urticaire associé, on pourra faire un test aux anti-histaminiques, doser les éosinophiles, rechercher un MGUS et rechercher un déficit en C1-inhibiteur (cf ci dessous). Par comparaisons aux angio-oedemes histaminiques, les angio-oedemes bradykininiques sont rares, toujours sans urticaire associé, ni bronchospasme, ni hypotension, mais peuvent donner des douleurs abdominales, ne répondent pas à l’histamine et évoluent en 2 à 5 jours (versus moins de 3 jours pour les histaminiques). Les corticoïdes, antihistaminiques et adrénaline ne sont pas efficace. L'acide tranexamique n'est pas efficace en crise. Les IEC sont contre-indiqués (les sartans, c'est pas clair), une contraception sans oestrogène est recommandée (car les oestrogènes peuvent aggraver).

 

4/ Oncologie

Un essai randomisé incluant 28 000 femmes a comparé la stratégie classique de dépistage du cancer du sein (tous les ans à partir de 50 ans et non tous les 2 ans), versus une stratégie basée sur le risque  (>6% à 5 ans selon le calculateur BCSC ou mutation : mammo et IRM en alternance tous les 6 mois, "élevé = top 2,5%" : mammo tous les ans à partir de 40 ans, "moyen": mammo tous les 2 ans à partir de 50 ans, et risque < 1,3% avant 50 ans à 5 ans: pas de dépistage pour le moment). Après 5 ans de suivi, la stratégie du dépistage basé sur le risque était non inférieure aux soins courants concernant le nombre de stades IIb découverts, mais sans supériorité d'une stratégie par rapport à l'autre. Il ne semblait pas non plus y avoir de différence de cancers in situ découvertes. La stratégie basée sur le risque a conduit à prescrire moins de mammographie mais plus d'IRM chez les patientes à haut risque et n'a pas réduit le nombre de biopsies.  En effet le groupe "contrôle" avait une mammo annuelle, et le groupe "selon le risque" avait une mammo tous les 2 ans, mais avait des "risques" d'avoir un suivi débutant avant 40 ans. Ce n'est donc pas vraiment transposable vu la mammo annuelle en groupe contrôle. A voir si l'intégration du risque permet de réduire le surdiagnostic et peut s'intégrer dans une démarche de soins moins couteuse si elle ne réduit pas les faux positifs.

 

5/ Addictologie

Cet essai randomisé ukrainien a comparé la délivrance de méthadone en soins primaires chez des patients avec troubles de l’usage des opiacés, soit en centre spécialisé, soit en centre de soins primaire. Après 24 mois, la qualité de vie des patients suivi en soins primaire était meilleure, ils avaient aussi davantage de dépistages de cancers (mammographie, dépistage du cancer de la prostate et  frottis cervico-vaginal). Il n'y avait pas de différence dans le taux de rétention des patients sous méthadone (environ 70% dans chaque groupe). 

 

6/ Grossesse

Cet article du Lancet aborde l'hyperemesis gravidarum ou hyperémèse gravidique qui correspond à des nausées ou vomissements sévères survenant avant 16 SA entrainant une impossibilité d'alimentation ou d'hydratation orale, réduisant les activités quotidiennes et pouvant causer une déshydratation. Elle touche 0,3 à 3,6% des patientes (versus 75% des patients qui ont des nausées et vomissements de grossesse simples). Les symptômes peuvent être évalués par le PUQE et le bilan comprend: NFS (infection), ionogramme (déshydratation), créatininémie, glycémie à jeun (diabète), BU +/- ECBU (infection urinaire) et échographie pelvienne (évaluation de grossesse). Il faut également discuter : TSH, bilan hépatique, calcémie, lipase (pour les diagnostic différentiels). Le traitement repose sur les anti-émétiques (doxylamine20 + pyridoxine B6 20mg en 1ère intention, métoclopramide 5-10mgx3/j ou ondansétron 4m x3/j en 2ème ligne, voire en 3ème ligne des corticoïdes), des IPP si RGO, et une supplémentation en thiamine B1 100mgx3/j si l'alimentation est très difficile. Un score PUQE > 5 ou des drapeaux rouges (-5% du poids, complications ou comorbidités, ou échec du traitement ambulatoire) fait discuter un passage aux urgences mais la prise en soins peut rester ambulatoire (l’hospitalisation se discute vraiment pour les score > 12)

 

7/ Diabétologie

Voici les recommandations américaines de l'ADA concernant le diabète de type 2 pour 2026 ! Le diagnostic de diabète est toujours posé par une HbA1C >6,4%, 2 GAJ > 1,26g/L ou 1 GAJ > 2g/L si symptômes. Dans le cadre du diagnostic et du suivi du diabète, vous trouverez le tableau des éléments recommandés. On y voit que l'IPS n'est pas systématique et que le bilan lipidique n'est recommandé qu'initialement (car aucun intérêt de le faire systématiquement après, sauf lorsqu'il est pertinent de réévaluer le risque cardiovasculaire).

 

Le suivi glycémique se fait sur l'HbA1C avec une cible < 7% chez la majorité des patients (fructosamine et mesure continue du glucose sont les alternatives recommandées). Cependant, le tableau nuance un peu plus cette cible de 7% vers une cible plus haute, notamment en cas de diabète ancien, de complications cardiovasculaires, du risque d'hypoglycémie ou de iatrogénie des traitements, le fait que les traitements avec bénéfice cardiovasculaires/rénaux soient déjà introduits, et des comorbidités, comme déjà vu l'an dernier.

Sur le plan thérapeutique, le RHD sont à réaliser en priorité, de façon personnalisée et avec un objectif de perte de 5 à 7% du poids grâce à l'alimentation, à l'activité physique et aux interventions comportementales. Quelques points rapides: pas besoin de supplémentation (beta-carotène risqué), sel < 2,3g/j , régime méditerranée, pas de boissons sucrées (boissons light tolérées, mais l'eau c'est mieux). Les iSGLT2 et aGLP1 sont les traitements des premières ligne (sans metformine) chez les patients en prévention secondaire cardiovasculaire, ou avec néphropathie ou insuffisance cardiaque ou indicateurs de haut risque cardiovasculaire ou obésité. Dans les autres circonstances (contrôle glycémique pur ou objectifs de perte de poids), ces traitements sont également les plus efficaces, et la metformine et les iDPP4 sont les traitements de 3ème ligne. 

 

Et l'insuline? Quand c'est approprié, l'insuline basale se commence à  10UI au coucher ou 0,1-0,2UI/kg/j, avec une augmentation de 2UI tous les 3 jours selon le protocole et une diminution de 10% si hypoglycémie. Si on atteint 0,5UI/kg, il faut rajouter une rapide. Cela correspond à 4 UI ou 10% de la lente, 1 fois par jour au moment du principal repas (on ne passe donc pas directement à du basal bolus), avec une augmentation de 1-2 UI , 2 fois par semaine si besoin. Et si c'est toujours insuffisamment contrôlé, on peut passer à des insulines pré-mixées, en gardant la dose totale quotidienne, puis en titrant progressivement (c'est parfois plus simple que de faire un basal-bolus qui nécessite souvent davantage de passages infirmiers).

 

Les cibles tensionnelles sont de 130/80, idéalement avec un IEC, une statine d'intensité modérée est recommandée entre 40 et 75 ans, mais une forte dose peut être proposée en cas d'autres facteurs de risque cardiovasculaire. En prévention secondaire, une statine forte dose +/- ézétimibe est recommandé pour obtenir un LDL < 0,55g/L (ils se mettent à suivre les cibles européennes). Après 75 ans, ils proposent de faire comme avant 75 ans mais avec un niveau de preuve un peu plus faible. Enfin, vu l'absence de bénéfice, le dépistage des coronaropathies n'est pas recommandé chez les patients asymptomatiques, avec un grade A (et là, on est bien d'accord!)

 

Voilà pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

 Bonnes fêtes de fin d'année et à l'année prochaine !

@Dr_Agibus

 

Dragi Webdo n°507 : EBiM (IA pour les recherches en MG), analogues du GLP-1 (OMS), évolocumab, statines/sujet âgé, vaccin HPV, épaule douloureuse, hydrocéphalie à pression normale

Bonjour ! Ce congrès du #CNGE2025 était très intéressant, et c'était très sympa de vous rencontrer ! 

Pour ceux qui n'y étaient pas, comment ne pas vous parler du lancement de l'outil d'IA de recherche en médecine générale, faite par le CNGE et le CMG qui permet l'accès à des bases de données de médecine générale pré-sélectionnées (et qui ne va pas chercher tout et n'importe quoi sur le web), j'ai nommé:

EBiM (pour Evidence Based artificial Intelligence Medicine, mais aussi parce que, si on a une question, ET BIM! on a une réponse !)

En pratique, c'est un outil payant, réalisé en partenariat avec FasFox et utilisant la technologie IA du Chat de Mistral, qui va utiliser un corpus de bases de données: le Thérapeutique de Médecine Générale, Exercer, la HAS, la Cochrane, la base publique du médicament, vaccination info services, le CRAT, le HCSP, l'ANSM et l'OMS (et d'autres à venir!). Vous pouvez également déposer des documents pour que dans le cadre de vos recherches perso, EBiM cherche les infos dedans !

J'essayerai dans les prochaines semaines de télécharger les billets du blog et de vous en fournir une version pdf (ça risque d'être un peu lourd....) que vous pourrez intégrer dans EBiM, comme ça, vous pourrez avoir des réponses ou des synthèses du blog juste en posant une question ! 

 

L'abonnement (cliquez ici pour vous abonner ou sur l'image ci dessus) comprend un accès à une version pro du Chat (vous pouvez donc résilier votre abonnement chatGPT) et à tout le corpus de ressources intégrant la revue Exercer (si vous aviez déjà un abonnement, un remboursement du doublon sera effectué). Globalement, le prix de 49€/mois (39€ pour les membres d'une structure du CMG), ce qui peut sembler cher, mais l'outil EBiM "seul" ne revient au final qu'à 10€/mois (car 15€/mois pour Exercer, 20€/mois pour l'abonnement pro à une IA, le TMG 79€ soit 5€/mois). PS: je n'ai pas de liens d'intérêt financier, j'ai même raté mon clic et payé le prix fort au lieu du prix "membre CMG", mais je pense que c'est un outil qui sera très utile et pertinent en consultation pour réaliser des recherches adaptées au contexte de la médecine générale.

En pratique, comme c'est pas forcément intuitif, une fois abonné, il faut aller sur Le Chat, cliquer sur la case orange pour choisir un "Agent" et sélectionner "Recherche rapide en consultation" avant de poser sa question dans la barre de texte qui sera "dans un cadre orange" (sinon il fait une recherche sur "le chat" normale intégrant tout le web).

Aller, bonne lecture ! 

1/ Cardiovasculaire 

Voici une réanalyse de l'étude Fourier (essai randomisé évaluant l'évolocumab, un anti-PCSK9 chez les patients en prévention secondaire,  cf ici) se concentrant uniquement sur les patients ayant un antécédent d'AVC. Les auteurs trouvent que, par rapport aux patients avec un LDL sous traitement > 0,7g/L, ceux ayant un LDL < 0,4g/L avaient un risque moindre de survenue du critère composite principal, et d'AVC. Ils concluent donc qu'il faut une cible < 40g/L. Cependant, on voit aussi que ceux qui ont atteint un LDL < 0,4g/L avaient un LDL initial à 0,8g/L, et ceux avec un LDL > 0,7 avaient un LDL initial à 0,98g/L avec un gradient entre les 2. Logiquement, si on part de plus bas, on arrive plus bas quand on applique le même traitement. Ainsi, on ne fait que redémontrer l'association entre un LDL plus élevé et le risque cardiovasculaire plus élevé, et non qu'il faut viser plus bas. De plus, il n'y a a priori pas de différence significative entre les patients <40g/L versus les catégories intermédiaires comme 40-55g/L et 55-70g/L. Ainsi, même si on essaye de suivre leur logique, être < 40g/L de LDL n'est pas associé à moins d'évènements cardiovasculaires que 55-70g/L. Une cible < 0,7g/L semblerai suffisante, ce qui serait concordant avec l'essai randomisé ayant comparé une cible < 0,7g/L et une cible <1,0g/L en post AVC (cf ici)

En attendant l'étude SAGA, voici une étude de cohorte rétrospective ayant inclus des patients en EHPAD d'environ 82 ans, avec et sans troubles mnésiques. L'utilisation de statine était associée à une augmentation du risque d'hospitalisation pour évènements cardiovasculaires et d'hospitalisation toute cause chez les patients atteints de démence. L'analyse en sous groupe montrait que ce sur-risque était présent en prévention primaire et en cas de démence Alzheimer ou vasculaire. Chez les patients sans troubles mnésiques associé ni a une majoration ni à une diminution du risque d'évènements cardiovasculaires.

 

 

2/ Oncologie

On en avait déjà parlé plusieurs fois (cf ici), voici un nouvel essai randomisé comparant une monodose de vaccin anti-HPV (bivalent et nonavalent) versus un schéma classique à 2 doses, incluant 20 000 filles de 12 à 16 ans recrutées au Costa-Rica. Le critère de jugement était la persistance d'un test HPV positif pendant plus de 6 mois sur une période allant de 12 à 60 mois après l'inclusion. La non-infériorité entre 1 versus 2 doses a été établie pour chacun des vaccins de façon séparée. Il n'y avait pas de différence entre le bivalent et le nonavalent sur le HPV 16 et 18 (efficacité de 97-98%), mais l'efficacité sur le critère de jugement concernant les autres sérotypes était bien meilleure avec le nonavalent qu'avec le bivalent (95% vs 30-40%). Bref, cela semble confirmer qu'une seule dose suffirait, mais il faudrait voir l'efficacité à plus long terme.

 

3/ Rhumatologie

Le BMJ présente un essai randomisé comparant la décompression sous arthroscopie versus intervention placebo, versus rééducation, dans le traitement des patients avec syndrome douloureux sous acromial. L'évaluation reposait sur une EVA (/100) de douleur au repos et à l'exercice après 10 ans de suivi (ça c'est du long terme, c'est très joli! mais il n'y avait "que" 200 patients). Au final, il n'y avait pas de différence entre les 3 groupes... Et visiblement, la chirurgie n'a pas non plus  amélioré les patients pendant les premiers mois et années suivant l'intervention.

 

4/ Endocrinologie

L'OMS a publié des recommandations concernant l'utilisation des analogues du GLP-1. Ces 2 recommandations sont conditionnelles et de niveau de preuve modéré et faible, respectivement. La 1ère dit que les aGLP1 sont des traitements au long cours de l'obésité, c'est à dire devant être pris pendant plus de 6 mois. La 2ème réside dans la nécessité d'une intervention comportementale intensive associée au traitement médicamenteux avec de l'activité physique, un rééquilibrage alimentaire, un suivi et des conseils réguliers.

 

5/ Neurologie

Le NEJM aborde l'hydrocéphalie à pression normale, qui peut être idiopathique ou secondaire. Sa prévalence serait de 1,5% après 70 ans. Elle est connue pour sa triade troubles de la marche, incontinence urinaire type urgenturie et troubles mnésiques présente chez 2 tiers des patients (les troubles de la marche sont présents chez 90% des patients) et le diagnostic est finalement posé suite à une IRM cérébrale. Les diagnostics différentiels et concomitant doivent être recherchés (Parkinson, Alzheimer etc...) pour évaluer le pronostic après traitement. Le traitement repose sur la dérivation du LCR qui réduit les symptômes et améliore la qualité de vie et la survie.

 

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Dragi Webdo n°506 : dépistages (CNGE), Jaydess/GEU (ANSM), sténose carotidienne, sensibilité au gluten, albuminurie, vaccin VRS, tirzépatide

Bonjour, pour commencer ce billet, voici un avis du CS du CNGE concernant la pertinence des dépistages en médecine générale en France, alors que les agences de recommandations dans le dépistage internationales en recommandent beaucoup moins... Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

Une étude de cohorte rétrospective incluant plus d'un million de patients pendant 7 ans a trouvé que les aGLP1 et iDPP4 augmentaient légèrement le risque de pathologies biliaires par rapport aux iSGLT2, mais pas le risque de pancréatite. Le risque de pancréatite ayant déjà été décrit de nombreuses fois, c'est peut être que les iSGLT2 augmentent également ce risque...

Les DIU sont connus pour être associés à un sur-risque de grossesse extra-utérine. En effet, comme il y a peu de grossesses, la proportion de GEU est plus importante. Cependant, dans cet article de l'ANSM, le DIU hormonal Jaydess moins dosé, est associé à un sur-risque de GEU ( 0,18 GEU pour 100 patientes par an) par rapport aux autres DIU (Mirena: 0,04/100, Kyleena: 0,1/100 et DIU cuivre : 0,07/100), d'après une étude produite par EPIPHARE. Bien qu'il ne soit plus commercialisé depuis 2023, certains sont encore en cours d'utilisation par les patientes qu'il faut informer, et discuter du maintien ou d'un changement de contraception. Notons qu'il n'est pas "obligatoire" de retirer le DIU.

 

2/ Cardiovasculaire

Un article très intéressant du NEJM a comparé "traitement médical optimal" versus chirurgie (stent ou endartériectomie) dans la prise en charge des sténoses carotidiennes asymptomatiques de plus de 70% (NASCET). Le traitement optimal comprenait aspirine faible dose, cible tensionnelle < 140 de PAS, cible de LDL < 0,7g/L (initiation avec atorvastatine 40), sevrage tabagique et contrôle glycémique si diabétique (HbA1C < 7%). Il y a eu 1200 patients randomisés âgés d'environ 70 ans, et le critère principal composite était le décès et les AVC dans les 44 jours suivant la randomisation (pour prendre en compte les risques post-op) ou la survenue d'AVC ipsilatéral dans les 4 ans (pour le suivi à plus long terme). Par rapport aux patients sous traitement médical seul, le traitement par stent était associé à moins d'évènements à 4 ans (NNT= 32 patients à 4 ans), mais il n'y avait pas de différence avec l'endartériectomie. Les évènements péri-opératoires sont survenus chez 1,3% et 1,4% des patients opérés, soit un NNH d'environ 75 patients. Le stenting des patients asymptomatiques pourrait ainsi être une option par rapport au traitement médical seul chez ces patients asymptomatiques.

 

3/ Gastro-entérologie

Le Lancet aborde les "sensibilité au gluten" sans maladies cœliaque, qui pourrait concerner 10% de la population, et serait plus une intolérance au blé. Les symptômes sont aspécifiques (douleurs abdominales, aérophagie, éructations, nausées, reflux, ballonnements, flatulences, diarrhées, constipation, aphtes, perte de poids, céphalées, troubles anxio-dépressif, lourdeur des membres, fatigue, arthralgies...). La démarche diagnostic repose sur 1/ l'interrogatoire, 2/ la recherche de maladie cœliaque avec recherche des IgA anti-transglutaminase après un régime comprenant au moins 3g/j de gluten pendant 6-8 semaines (pour éviter un faux négatif) 3/ exclure une allergie au blé, sur l'interrogatoire voire avec dosage des IgE spécifiques ou prick-test cutanés. La prise en charge repose sur une exclusion d’épreuve du gluten pendant 4-6 semaines, puis en cas d'amélioration évaluer si ce ne sont pas les FODMAP de façon plus large qui sont impliqué (et tester l'effet nocebo) et en cas d'absence d'amélioration, revoir le diagnostic. Au long cours, une éviction des produits spécifiques pourra être proposé selon les déclencheurs, et une TCC pourra être envisagée.

 

 4/ Néphrologie

Le BMJ aborde la prise en charge de l'albuminurie chez l'adulte. Le rapport albuminurie/créatininurie permet d'évaluer les risques d'insuffisance rénale terminale en cas de maladie rénale chronique, d'HTA ou de maladie cardiovasculaire.  Une réduction de 30% du RAC est associée à une réduction d'insuffisance rénale terminale et du risque cardiovasculaire. Les traitements efficaces pour réduire ces risques sont les IEC/ARAII, iSGLT2, antagonistes des minéralocorticoïdes et les aGLP1. Les auteurs recommandent d'adresser au néphrologue si la cause de l'albuminurie est inconnue ou si une glomérulopathie est suspectée, si le RAC est > 30mg/mmol, en présence d'hématurie associée ou si le risque d'insuffisance rénale terminale est > 3-5% à 5 ans selon le score KFRE (on en avait parlé ici).

 

5/ Infectiologie

Une étude de type essai émulé a étudié l'évolution de l'efficacité du vaccin VRS chez les sujets âgés. Ils retrouvent qu'alors que l'efficacité était de 82% sur les infections et de 89% sur les hospitalisations après 1 mois, elle baisse à 59% et 57% à 18 mois, respectivement. Il va donc se poser la question des doses de rappel (à 300€ le vaccin non remboursé actuellement...)

 

6/ Endocrinologie

Voici une analyse de SURMOUNT-4, un essai randomisé évaluant le tirzépatide. Ici, les auteurs se sont intéressés à l'évolution après l'arrêt du traitement en ce qui concerne les caractéristiques métaboliques (pour le poids, on avait vu ici qu'il remontait...). Pour mémoire, 82% des patients ont repris 25% du poids perdu, 57% plus de 50% du poids perdu et 24% plus de 75% du poids perdu. On voit également qu'après l'arrêt, l'IMC, la PAS, l'HbA1C, le LDL remontent, de façon proportionnelle à la reprise de poids. On est loin du médicament miracle; encore une fois, les règles diététiques mis en place sous traitement ne suffisent pas à maintenir le poids ou les éléments cardio-métaboliques qui ont été améliorés sous traitement.

 

Merci pour votre fidélité, on se croisera peut-être au congrès du CNGE si vous y allez ! 

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