Dragi Webdo n°500 : HTA (recos US), CCU et immunodépression (reco HAS), vaccin VZV, TFI et psychothérapies, iSGLT-2 et maladies auto-immunes, "global burden of disease"

Bonjour !

C'est le 500ème Dragi Webdo !!!! 

 

Merci à toutes et tous pour votre fidélité de lecture. Merci à ceux qui ont encouragé le blog, à ceux qui y ont contribué. Merci à @DrePétronille pour sa transformation et ses relecture, @CartThom pour la version transitoire de la version en anglaise, à la pub réalisée par @mimiryudo et @Whydoc_, etc.... J'aurai bien aimé vous annoncer une nouveauté genre un podcast ou une version avec de l'audio via Instagram ou même un serveur chatGPT pour que vous n'ayez qu'à poser une question, mais les journées ne comportent pas assez d'heures. On en restera donc à la version écrite disponible partout où vous avez internet ! Merci encore !

Comme chaque année, le Lancet publie sa revue sur le "global burden of diseases" qui classe les maladies les plus impliqué selon la perte d'année de vie en bonne santé qu'elles causent. Point intéressant, les maladies du top10 ont tout de même vu une diminution de leur fardeau même si elles sont "mieux classées". Cependant, en 11ème et 12ème place, on voit les troubles dépressifs et anxieux, qui ont vu leur fardeau (+50% et +80% respectivement...)  Bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire

On avait raté les recos HTA de la société américaine de cardiologie présentées cet été. Ils définissent toujours l'HTA comme des valeurs > 130/80 . Les mesures au cabinet doivent être standardisées, mais des mesures ambulatoires doivent être réalisées pour le diagnostic et le suivi. Les automesures tensionnelels (AMT) sont recommandées avec 2 mesures après 5 minutes de repos sans activité physique ou prise de café ou tabac dans les 30minutes espacées de 1 minutes, 2 fois par jour (matin à jeun après avoir uriné et le soir au coucher) pendant 3 à 7 jours. Le bilan initial comprend: NFS, Na, K, calcémie, créatinine, EAL, TSH, GAJ ou HbA1C, rapport albuminurie/créatininurie, ECBU et ECG.

Le bilan d'HTA secondaire est donc indiqué si HTA résistante ou hypokaliémie (spontanée ou induite par diurétiques) ou SAOS ou incidentalome surrénalien, ATCD familial d'HTA juvénile ou AVC < 40 ans ou HTA maligne ou HTA diastolique isolée débutant après 65 ans, ou atteinte d'organe cible disproportionnée par rapport aux mesures. Ils disent que le bilan peut être effectué quel que soit le traitement (sauf antagoniste des minéralo-corticoïdes = spironolactone etc..) pour faciliter le dépistage.

Sur le plan thérapeutique, les RHD sont le traitement de 1ère ligne (activité physique, -5% du poids, arrêt du tabac et de l'alcool, sel < 2,3g/j (cf ici) voire < 1,5g/j mais on avait vu que <3g/j augmente aussi le risque CV) . Bien que l'HTA soit défini > 130/80, un traitement est indiqué à partir de 140/90 pour réduire la mortalité et les évènements CV ou  à partir de 130/80 en prévention secondaire ou en prévention primaire avec un score PREVENT > 7,5% ou ASCVD > 10%. Les auteurs recommandent une bithérapie si PA > 140/90 mais une monothérapie si > 130/90. Ils ne recommandent pas une classe particulière en 1ère ligne mais disent dans le texte que les thiazidiques sont un peu meilleurs sur la réduction de l'insuffisance cardiaque et des AVC et que les bêta-bloquants ne sont pas un traitement 1ère ligne. Les IEC/ARAII sont à préférer si diabète avec microalbuminurie. En cas d'hta résistante, la spironolactone (ou l'éplérénone) sont recommandées, puis les BB- et les centraux. Notons que si in

La cible tensionnelle sous traitement est généralement de 130/80, mais il est possible de cibler 120/80 pour réduire les évènements et la mortalité (ce qui est faux, comme on l'a déjà vu ici , là et encore là, le bénéfice du 130mmHg portant sur les événements non fatals uniquement, quant au 120...) Bien qu'elles soient toujours évaluée "au cabinet", les auteurs ont posé un tableau de correspondance avec les mesures a domicile (automesures = HBPM, cf ci dessous).

En cas d'HTA sévère (ex-crise hypertensive) avec PAS > 180 ou PAD > 120, la PEC peut être réalisée en médecine de ville en l'absence d'atteinte d'organe aiguë (OAP, IDM, trouble neurologique, dissection...) 

 2 / Infectiologie

Cet article étudie l'efficacité du vaccin zona recombinant chez les patients antérieurement vaccinés par le vaccin vivant. C'est un essai émulé, qui trouve que la revaccination par vaccin recombinant a une efficacité de 56% sur la survenue de zona et de 72% sur les douleurs post-zostériennes, ces taux montant à 68% et 81% en cas de réalisation de 2 doses, respectivement. 

 

3/ Gastro-entérologie

Le Lancet Gastro a publié une revue systématique sur les thérapie comportementales dans les troubles fonctionnels intestinaux. Les types de thérapies les plus efficaces sont les thérapies d'auto-gestion de la maladie, les TCC, les psychothérapies dynamiques et émotionnelles, les thérapies comportementales à multi-composantes et un groupe vague des "autres types". Ne semblent pas efficaces: les simples RHD, l'éducation et le soutien "simples" et les thérapies digitales.

 

4 / Endocrinologie

Le BMJ a publié une étude comparant le risque de survenue de maladies auto-immune chez des patients diabétiques traités par inhibiteurs de SGLT2. Dans cette étude de cohorte appariée via un score de propension, les auteurs ont trouvé un risque de maladie auto-immune rhumatologique 6,5 cas pour 100000 patients par an sous iSGLT2 par rapport aux patients sous sulfamides. Bon, on ne sait pas encore trop les implications de ce "bénéfice".

 

5/ Oncologie

La HAS a publié des recommandations sur le dépistage du cancer du col de l'utérus chez les patientes immunodéprimées (hors VIH). Cette recommandation concerne donc les patients avec déficits immunitaires congénitaux, avec greffe de cellules souches, avec lupus systémique, sous immunosuppresseurs depuis au moins 1 an, et toute situation jugée comme immunodépression sévère par le médecin. Les auteurs recommandent de débuter le dépistage 1 an après le diagnostic de l'immunodépression quel que soit la date du dépistage antérieur. Entre 25 et 29 ans, une cytologie annuelle est recommandée, puis le 1er test HPV est à réaliser à 30 ans puis tous les 3 ans (et non 5), éventuellement avec auto-prélèvement si c'est nécessaire pour assurer le suivi. Après 65 ans, le dépistage peut être stoppé ou poursuivi selon les situations

Pour les patients vivant avec le VIH, il est rappelé la reco ANRS-MIE/CNS qui stipule que les patientes vivant avec le VIH suivent le dépistage similaire à la population générale sauf : 1/ entre 25 et 30 ans, en cas de CD4<350 ou nadir des CD4<200 auquel cas la cytologie est annuelle. 2/ le dépistage est prolongé après 65 ans si antécédent de lésion intraépithéliale ou persistance d'infection sur le test HPV-HR.

 

 C'est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

 A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

 

Dragi Webdo n°499 : médecine générale, vaccin covid, MGUS, cancers ORL à HPV, candésartan/migraine, insuffisance rénale

Bonjour !

Pour introduire ce billet, voici deux articles sur la profession de médecin généraliste. Le premier donne des raisons expliquant la complexification du métier de généraliste comme l'augmentation de la multi-morbidité des patients, la multiplication des recos et de ce qu'il faudrait faire malgré le temps réduit y compris en termes de prévention chez tous les patients bien portant, la réduction des temps de prises en charges hospitalières (8,5 jours d'hospitalisation en moyenne en 1999 vs 4,5 en 2020), l'augmentation des délais et le développement des prise en charges "simples" par les non médecins (IPA, pharmaciens etc...) qui font que les médecins n'ont plus que les taches complexes à réaliser. 

Le deuxième décrit plus objectivement les changements entre 2004 et 2020 dans une province canadienne : les patients de plus de 60 ans sont passés de 16% à 22%, ceux avec plus de 5 maladies chroniques de 2,8 à 5,2%; et coté médecins: le nombre de jour travaillé par an est passé de 167/an à 156/an (soit 4j de travail par semaine avec 13 semaines de vacances) et le nombre de patients vus par jour de 23 à 20 (soit 25 patients/j pour 4jours par semaine). 

Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

Dans une cohorte de patients insuffisant rénaux, des auteurs ont cherché les différences de prise en charge entre les hommes et les femmes. Les femmes avaient davantage de traitements pour la thyroïde, le reflux, la douleur et de psychotropes et les hommes plus de traitements cardiovasculaires. L'incidence des effets indésirables était de 10,8% des patientes/an pour les femmes et de 9,7% des patients par an pour les hommes. Les femmes avaient davantage d'effets indésirables (surtout gastro-intestinaux pour les femmes et surtout néphrologique et urologiques pour les hommes), mais il n'y avait pas de différence pour les effets indésirables graves.

 

 2/ Infectiologie

On se demande si les vaccins Covid ont toujours une efficacité. Cette étude de cohorte rétrospective incluant les vétérans américains en 2024-2025 a comparé ceux ayant eu un vaccin grippe + covid versus ceux ayant reçu uniquement grippe. A 6 mois de suivi, les patients vaccinés contre le covid avaient un risque d'hospitalisation pour covid diminué de 39% (NNT= 1340), et de mortalité par covid de 68% (NNT=4550). Les tailles d'effets étaient similaires quelques soient l'âge et les comorbidités. Il est dommage de ne plus avoir d'essais randomisés sur la question, ces études observationnelles ne permettant pas de conclure réellement à une efficacité liée aux facteurs de confusion et au potentiels biais d'indication malgré les ajustements (les patients vaccinés covid étaient un peu moins fragiles, d'avantage d'origine caucasienne, et avaient un peu moins de comorbidités).

 

3/ Oncologie

Peu après l'article du JAMA sur les MGUS, le NEJM publie le sien. Peu de choses "nouvelles", mais voici des éléments complémentaires. Tout d'abord, le site https://istopmm.com/riskmodel/ permet de calculer le risque d'évolution maligne d'un MGUS. En dehors de ces évolutions malignes, un MGUS peut être responsable de néphropathies et de neuropathie périphériques qui peuvent nécessiter des traitements spécifiques. Les MGUS à faible risque ( IgG < 15g/L + FLC ratio normal  ou IgM < 15g/L ou chaines légères avec FLC ratio normal  ou score iStopMM < 5-10%), un contrôle à 6 mois puis tous les 2 ans serait suffisant. Dans les autres cas, un avis spécialisé pour BOM ou myélogramme est nécessaire.

Le BMJ aborde les cancers oropharyngés à HPV qui sont essentiellement des carcinomes épidermoïdes oropharyngés. Ils sont souvent diagnostiqués tardivement car ils se produisent chez des patients plus jeunes, avec une faible consommation d'alcool ou de tabac. Les principaux facteurs de risques étant > 20 partenaires sexuels dans la vie, > 6 partenaires avec rapports bucco-génitaux, l'antécédent d'IST. La présentation est une adénopathie indolore cervicale associé a des symptômes ORL "légers" souvent minimisés par les patients, datant de plus de 3 semaines, et à questionner de façon proactive si besoin (dysphagie, odynophagie, otalgie). L'examen clinique comporte la palpation des aires ganglionnaires cervicales, et de l'ensemble de la cavité buccale. Les cancers ORL à HPV sont généralement des masses ou ulcérations situées sur une amygdale ou sur la base de la langue qui peuvent être palpés à la recherche d'une induration (cf. ci-dessous pour palper la base de la langue. Selon les auteurs, c'est "bien toléré, ne fait que rarement vomir et un spray lidocaïne améliore la tolérance"). L'absence de symptômes infectieux concomitants comme la fièvre augmente la probabilité d'une cause cancéreuse. Et si c'est anormal, avis spécialisé pour nasofibroscopie, puis biopsie etc... Concernant la prévention, les auteurs abordent le vaccin anti-HPV aussi bien aux jeunes femmes qu'aux hommes (on en avait parlé ici).

 

 

4/ Neurologie

 Voici un essai randomisé testant le candesartan dans le traitement de fond de la migraine chez des patients avec 2 à 8 épisodes de migraines par mois qui ont reçu du candesartan 8mg ou 16mg ou un placebo pendant 3 mois. Les patients avaient 38 ans en moyenne, une PAS de 130, 40% avaient des auras, et 90% utilisaient des triptans. Partant de 6 jours de migraine par mois environ, les placebos réduisait le nombre de jours sans migraines de 0,8 jours par mois et le candesartan de 2 jours par mois quelle que soit la dose. Il y avait 2 fois plus de malaises avec candesartan (30% vs 13%), et un peu plus d'évènements indésirables sévères (3% vs 1%). De façon subjective, 60% étaient satisfaits de l'efficacité sous candesartan contre 30% sous placebo. Il est dommage que le comparateur n'ait pas été le propranolol, et que les insuffisances rénales n'aient pas été répertoriées vu l'utilisation possible d'AINS en traitement de crise en association au candesartan.

 

 

Voilà pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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Dragi Webdo n°498 : Evénements négatifs dans l'enfance (CS du CNGE), paracetamol/autisme (ANSM), risque cardiovasculaire, crise d'asthme légère, pose DIU, neuropathie diabétique

Bonjour, le conseil scientifique du CNGE a publié avis concernant le repérage et l'accompagnement des événements négatifs dans l'enfance, qui touchent plus de 50% de la population et peuvent être impliqués dans des troubles de santé. Les périodes le plus à risque sont l'enfance, l'adolescence et la périnatalité. Le repérage peut être réalisé avec les questionnaires ACE BRFSS, ACE-IQ ou CTQ). Et maintenant, bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

Suite à l'opinion de certains, l'ANSM revient sur les risques entre paracétamol et autisme, en déclarant qu'il n'y a pas de risque prouvé entre paracétamol et troubles du neuro-développement (on en avait parlé ici)

L'ANSM revient également sur le finastéride et le risque suicidaire. Cet effet est connu (cf ici ou là), dès l'utilisation du finasteride 1mg dans l'alopécie. De plus, l'effet semble persistant, car 50% des patients ont encore des troubles 3 ans après l'arrêt du traitement.

 

2/ Cardiovasculaire

On avait déjà parlé du score PREVENT pour évaluer le risque cardiovasculaire des patients, et qui montre un moindre nombre de patients avec indication de statines en prévention primaire (cf ici).  Il a été montré que le PREVENT est plus précis.  Voici une nouvelle comparaison du PREVENT versus le score américain "PCE/ASCVD" cette fois sur l'aspirine en prévention primaire. Alors, certes, l'indication est déjà très discutable, mais ce qui est en fait étudié, c'est le pourcentage de patients avec un risque d'évènements cardiovasculaire supérieur à 10%. Et une fois encore, on peut voir à quel point les anciens scores semblent sur-estimer le risque de la population actuelle, soit par "imprécision", soit parce que la population s'est modifié (notamment via le niveau de vie, les RHD etc...).

 

 

3/ Pneumologie

Voici un essai du Lancet qui compare salbutamol 2 bouffées si besoin versus formoterol+budesonide (c'est l'équivalent Symbicort*) 2 bouffées si besoin comme traitement de crise chez les enfants avec asthme léger. C'est une des rares études s'intéressant à cette bithérapie de crise dans l'asthme léger, et en plus chez l'enfant. Il y a eu 360 enfants randomisés de 10 ans en moyenne, leur ACQ5 à l'inclusion était proche de 1, ils faisaient 2 bouffées par semaine environ et 20% avait eu une crise sévère dans l'année, et le taux de crise d'asthme était de 0,2 par an dans le groupe bithérapie versus 0,4 par an dans le groupe monothérapie, soit 17% des patients ayant eu au moins une crise versus 32% (NNT=7), et 9% versus 16% en ce qui concerne les crises sévères (NNT=13). Il n'y a pas eu d'effets indésirables supplémentaires dans le groupe bithérapie. Le salbutamol va prochainement disparaitre des protocoles recommandés... Cependant, il n'y avait pas de différences sur le VEMS ou le nombre de jours manqués par les enfants ou les parents.

 

4/ Gynécologie

Cet essai randomisé a inclus 47 patients devant avoir une pose de DIU. La moitié a eu une pose standard (avec toucher vaginal, hystérométrie, pince de Pozzi) et l'autre moitié une pose guidée par échographie réalisée. La durée de la pose était plus courte dans le groupe échographie (4min 51sec versus 6min 04sec) car pas de toucher pelvien ni d'hystérométrie à réaliser, mais il n'y avait pas de différence concernant la douleur (en fait, vu le nombre de patientes c'est difficile à dire, mais il y avait même une tendance à plus de douleur avec l'échographie sur l'EVA: 4,58/10 vs 3,73/10). Il est dommage de ne pas avoir de données d'efficacité ou de sécurité un peu à distance... parce que si l'écho ne permet "que" de gagner 1min 15sec.... [à noter que certaines études montrent des résultats en faveur de l'écho, mais non réalisées en MG]

 

5/ Diabétologie

Voici un article sur les neuropathies diabétiques atypiques (la typique étant la polyneuropathie distale ascendante bilatérale). Les neuropathies induites par les traitements sont se manifestent par des douleurs neuropathiques, surviennent en cas de baisses d'HbA1C > 2% en quelques mois et leur traitement repose sur un contrôle glycémique avec une amélioration en 1-3 ans. Il y a également des neuropathies crâniennes généralement unilatérales et des radiculopathies douloureuses de localisation variables plutôt aux membres inférieurs dont le traitement est celui des douleurs neuropathiques "classiques" et le contrôle glycémique, et des compressions nerveuses type médian au canal carpien ou ulnaire au coude pouvant nécessiter un traitement chirurgical. Enfin, des polyneuropathies inflammatoires démyélinisantes chroniques (déficit sensitivo-moteur distal et proximal plus rapidement progressif qu'une neuropathie diabétique) nécessitent des traitements spécialisés.

 

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Dragi Webdo n°497 : HTA modérée, vaccin avec aluminium, TCC/insomnie, prostatite, metformine/covid, réduction des chutes, tests de dépistage multi-cancer, communication des risques

Bonjour ! Pour commencer, voici un article du JAMA abordant la communication des "chiffres" en consultation avec le patient. Par exemple, il faut mieux parler en pourcentage, ou en disant "X sur 1000" que de dire que quelque chose est "rare" ou "fréquent". Vous trouverez le tableau de synthèse ci-dessous. Et ensuite, voici les actualités de la semaine, bonne lecture ! 

1/ Pharmacovigilance

Une étude de cohorte danoise a inclus plus d'un million d'enfants de moins de 2 ans et cherché une association entre vaccin avec aluminium et 50 maladies chroniques, notamment auto-immunes et neuro-développementales. Aucune association n'est revenue significative.

 

2/ Cardiovasculaire

La Cochrane a mis à jour sa revue systématique concernant le traitement (médicament versus placebo) de l'hypertension artérielle modérée (< 159/99) chez les patients en prévention primaire. Il y a eu 5 études éligibles et incluses correspondant environ à 10 000 patients randomisés. Ils recevaient dans 4 études un thiazidique et dans 1 étude un IEC. Les auteurs ne retrouvent pas de baisse de mortalité globale, ni du critère composite d'évènements cardiovasculaires, ni d'infarctus du myocarde après 2 à 5 ans de suivi. Il semble cependant y avoir une réduction du risque d'AVC (NNT=250 à 2-5 ans) au prix d'une augmentation des arrêts pour effets indésirables (NNH=12). Certes, 5 ans, ce n'est pas une vie, donc on n'a pas d'ECR montant qu'il n'y a pas de risque à laisser sans traitement une TA < 160/100 pendant 30 ans. Mais il n'y a clairement pas de bénéfice clair à introduire un traitement intensif d'emblée.

3/ Oncologie

Voici une revue systématique d'Annals of internal medicine s'est intéressé aux tests de dépistage sanguins "multi-cancer" (par exemple avec l'ADN circulant). Aucun essai contrôlé n'a été retrouvé. Selon les études observationnelles, la sensibilité des tests variait entre 1% et 99% et la spécificité entre 65% et 100%. En pratique, les bénéfices et risques ne peuvent être évalués vu le niveau de preuve insuffisant.

 

4/ Psychiatrie

Une revue systématique a étudié l'efficacité des TCC dans la prise en charge de l'insomnie des patients avec maladies chroniques. Les auteurs ont analysé les données de 5000 patients ayant des maladies cardiovasculaires, des douleurs chronique, des cancers... Ils ont trouvé une efficacité significative des TCC sur la sévérité de l'insomnie, la qualité du sommeil et sur la latence d'endormissement. Les effets indésirables étaient rares et les interruptions d'interventions ne concernaient que 13% des patients.

 

5/ Neurologie

Des auteurs ont fait une revue systématique évaluant l'efficacité des anticorps monoclonaux des maladies de Parkinson ou d’Alzheimer sur les symptômes dépressifs. En effet, on avait vu que ça ne marchait pas dans la maladie neurologique (cf ici), donc on cherche d'autres critères qui pourraient marcher... Malheureusement pour les patients, encore une fois, il n'était pas retrouvé d'association entre les anticorps monoclonaux et  les symptômes dépressifs chez ces patients.

Cet essai randomisé a inclus des patients de plus de 60 ans à risque de chute pour évaluer une intervention de prévention des chutes versus groupe contrôle. L'intervention se composait d'exercices des membres supérieurs et inférieurs, et de séances d'éducation sur le risque de chute (polymédication, chaussage, environnement domestique...). Après 1 an de suivi, 29.7% des patients de l'intervention (vs 38.3%) ont chuté au moins une fois (NNT=12!).

6/ Infectiologie

On avait parlé metformine et Covid long il y a quelques temps. Voici un essai randomisé étudiant la metformine versus placebo chez des patients avec un Covid de moins de 7 jours. Il n'y a pas eu de différence sur le critère de jugement principal (temps de guérison clinique), ni sur les hospitalisations ou consultations aux urgences. Bref, encore un essai loupé pour la metfomine.

Enfin, voici une revue du JAMA sur les prostatites. Les bactéries sont essentiellement des E.Coli et les IST ne concernent que 1% des cas. Cliniquement la prostatite aiguë se manifeste par de la fièvre, des frissons et une rétention d'urine dans 10-20% des cas. La BU peut monter des nitrites (se: 55%, sp: 90%) ou des leucocytes (se: 80%, sp 70%). Sur le plan thérapeutique, les auteurs reconnaissance l'absence de données de haut niveau de preuve. Le traitement probabiliste repose essentiellement sur des quinolones, le co-trimoxazole, les C3G ou les carbapénèmes et l'amikacine. Il n'y a pas non plus de consensus sur la durée de traitement mais entre 2 et 4 semaines semble approprié (avec un essai randomisé montrant une absence de différence de guérison entre 2 vs 4 semaines de traitement: >90% de guérison) [En pratique, éviter le cotrimoxazole en probabiliste vu le taux de résistance en France, mais très bien après antibiogramme, pour des durées de 14 jours, pas 28j, et pas de traitement de moins de 10 jours]. A noter qu'ils différencient prostatite et cystite, mais n'abordent pas les cystites ici. Concernant les prostatites chroniques correspond à une infection bactérienne persistant malgré antibiothérapie et les syndromes pelviens chroniques sont des douleurs chroniques après exclusions d'autres causes (cancers, infections, HBP, vessie neurogène...). Pour ces derniers, les alphabloquants ou la prégabaline peuvent être proposés après décision médicale partagée.

 

C'est fini ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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Dragi Webdo n°496 : Prescriptions de placebos, thromboses veineuses superficielles, clesrovimab/VRS, analogues du GLP-1, THM, acide tranexamique

Bonjour, de retour après quelques jours à la très sympathique #WONCAWorld2025 de Lisbonne, où a été présenté les golden nuggets de la médecine générale: un dragi webdo en anglais, sous forme de newsletter, réalisé par un MG autrichien. Mais voici sans attendre, et en français, les actualités de la semaine, alors bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

 L'acide tranexamique vient d'être retiré de la liste 1, ce qui veut dire que les femmes avec métrorragies pourront y avoir accès sans ordonnance. Il n'est pas certain que ce ne soit pas au dépend d'éléments concernant la sécurité des patients, vu les contre-indications liées au haut-risque cardiovasculaires fréquentes en population générale (antécédents cardiovasculaires, risque majoré avec oestrogènes...)

2/ Cardiovasculaire

Voici une revue du JAMA concernant les thromboses veineuses superficielles (TVS), on en avait déjà parlé ici. Leur incidence est presque 2 fois plus faible que les TVP, mais 10% d'entre elles évoluent vers une TVP ou une embolie pulmonaire. Les TVS du membre inférieur concernent la grande saphène, petite saphène, les perforantes et les veines dorsales du pied (réseau profond : veines iliaques externes, fémorale commune, fémorale superficielle, poplité, tibiale antérieure. Au membre supérieur, il s'agit de toutes les veines sauf axillaire et brachiale. Les facteurs de risque sont des varices, l'obésité, les cancers, les immobilisations, la grossesse et les cathéters. Les symptômes sont une douleur, un érythème, un oedème ou un cordon induré et le diagnostic est posé suite à un doppler. Il y a une indication à l'anticoagulation d'une TVS pour 3-6 mois (comme TVP) lorsqu'elle est à moins de 3cm du réseau profond (jonction saphéno-fémorale pour le MI). A plus de 3cm du réseau profond, si elle fait plus de 5cm de long, le fondaparinux 2,5/j pendant 45 jours est indiqué (ou rivaroxaban 10mg/j ou HBPM à dose préventive). Dans tous les autres cas, le traitement est conservateur (compresses chaudes, contention veineuse, AINS oraux ou locaux) avec un très faible niveau de preuve, et une aggravation à 72h être en faveur d'une indication du fondaparinux.

3/ Infectiologie

Revenons sur les anticorps monoclonaux en prévention du VRS. On avait vu le niveau de preuve très limité du Nirsevimab (Beyfortus) à cause de l'absence d'aveugle et d'un critère de jugement principal subjectif, mais c'est français (Sanofi). Voici donc l'étude CLEVER évaluant le Clesrovimab de MSD versus placebo, en double aveugle chez 3600 enfants de 3,7 mois environ, en bonne santé et nés à 80% après 35 SA. Le critère de jugement était la survenue d'une infection respiratoire basse ou sévère à VRS à 5 mois. Sur le CJP, l'efficacité de l'injection était de 60% (NNT=26). Le risque d'hospitalisation toute cause était également réduit (efficacité de 84%, NNT=50), les infections respiratoires toute cause aussi (efficacité de 52%, NNT 15), et les infections respiratoire basses sévères aussi (efficacité: 92%, NNT= 108). Les données à 6 mois étaient très proches. Il n'y avait pas de différence d'effets indésirables entre les groupes, pas de différence de décès non plus mais on note 1 réaction anaphylactique dans le groupe clesrovimab vs 0 dans le groupe placebo.  Bref, un essai bien conduit, avec des données plus solides que le nirsevimab (et des tailles d'effet similaires), mais encore une fois le labo était très impliqué dans l'analyse et le manuscrit.

 

4/ Endocrinologie

Voici une étude médico-économique d'Annals of internal medicine concernant le tirzepatide et le semaglutide dans la gonarthrose chez les patients avec un WOMAC > 70 et un IMC > 40. Les comparateurs étaient les RHD et le by-pass. Les auteurs trouvent, par rapport au soins courants, les RHD (alimentation + exercice) sont coût-efficaces (25 400/QALY) et semaglutide aussi (57 400$/QALY). Cependant le semaglutide était moins coût efficace que les RHD ou le tirzepatide, ce dernier étant le plus coût-efficace des traitements non chirurgicaux (52 800$/QALY vs soins courant et 57400$/QALY versus RHD). Mais, le by-pass était encore plus cout-efficace, coûtant 2 fois moins cher (22 700$/QALY versus soins courants).

Retour sur le semaglutide oral dans la perte de poids. Après OASIS-1 qui avait évalué ce traitement à 50mg/j, voici OASIS-4 qui le teste à 25mg. Après 15 mois, la perte de poids était -13,6% vs -2,2% soit une perte d’environ 5 points d'IMC. Les NNT pour des réductions de 5%, 10%, 15% et 20% étaient respectivement de 2 , 2, 3 et 4 patients, ce qui est similaire aux doses de 50mg/j. Probablement qu'il ne sera pas nécessaire de dépasser 25mg/j dans la majorité des cas.

Voici maintenant l'orforglipron , un analogue du GLP1 non peptidique par voir orale également. Des patients avec un IMC > 30 ou > 27 avec complications ont été inclus. Après 72 semaines, l'orforglipron a permis des baisses entre -7% et -11% du poids selon la dose ( vs -2% sous placebo). Si on prend la plus forte dose, les NNT pour des réductions de 5%, 10%, 15% et 20% du poids étaient respectivement de 3, 3, 4 et 6 patients. Le traitement baissait aussi la PAS d'environ 4,5mmHg. Les effets indésirables graves étaient identiques dans les 2 groupes et globalement, les EI sont ceux des aGLP1 (troubles digestifs chez 5% des patients, légère augmentation des pancréatites chez 0,3%).

 

5/ Gynécologie

Ceci est une réanalyse des études randomisées WHI concernant les traitements hormonaux de la ménopause (estrogènes équins combinés dit CEE avec ou sans acétate de medroxyprogesterone dits MPA) versus placebo. Elle évalue le risque cardiovasculaire sous traitement. Tout d'abord, nous pouvons voir que l'efficacité des THM diminuent avec l'âge des patients pour ne plus montrer de bénéfice significatif après 70 ans en cas d'association CEE+MPA. Ensuite, le sur-risque cardiovasculaire entre 60 et 69 ans n'était pas significatif, mais le devenait après 70 ans avec un NNH de l'ordre de 30 patientes par an, ce qui est très élevé. La décision de traitement est donc à prendre en fonction du risque cardiovasculaire mais aussi du risque de cancer du sein comme vu ici.

6/ Exercice médical

Voici un article étudiant la fréquence de prescription de placebo par les médecins généraliste de 21 pays! La notion de placébo était a suivante "un traitement est essentiellement placebo lorsque, selon votre estimation, tout effet positif du traitement sur les symptômes du patient n'est pas dû aux composants pharmacologiques ou biologiques du traitement". Ainsi, on est les champions!!! En effet, les médecins français prescrivent des placebos dans 2% de leurs consultations avec un intervalle interquartile 1%-6% des consultations (on sent quand même la sous-déclaration vu que 92% en ont déjà prescrit, ou les médecins pensent vraiment que la vitamine D et l'homéopathie ont un effet car c'étaient les principaux placebos prescrits dans cette étude...). A l'inverse, on félicite les médecins croates et roumains (faudrait-il avoir d'avantage de médecin formés en Roumanie?). Les facteurs associés à la prescription de placebo étaient: être un médecin homme, être plus âgé, et travailler moins d'heures par semaine. On en revient à la question: faut il prescrire des placebos? des placebos impurs? en disant aux patients qu'ils sont placebo? On en parlait un peu ici. L'étude n'évalue pas les raisons de ces prescriptions, mais la littérature dit que c'est pour réassurer le patient ou maintenir la relation médecin-patient. Il n'y avait que 25 médecins français, le questionnaire est disponible en annexe de l'article, les motivations de ces prescriptions ne sont pas données, donc voilà un sujet de thèse d'interne très facile à réaliser !

 

 

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@Dr_Agibus et @DrePétronille