Dragi Webdo n°462 : Nouvelles consultations pédiatrie (Légifrance), vaccins pneumocoque (CMG), maltraitance, urticaire, dialyse, tirzepatide, moustiques

Bonjour ! La saison ne s'y prête peut être pas, mais parlons des moustiques. En effet, cet article très intéressant de Nature a trouvé que les moustiques sont attirés par le CO2 émis, les odeurs corporelles et  les rayonnements infrarouges corporels correspondant notamment à 34°C qu'ils repèrent à  70cm. Bref, porter des vêtements longs et amples peuvent apporter une bonne protection supplémentaire. Voici à quoi vous ressemblez pour un moustique (34°C c'est orange), et bonne lecture !

1/ Pédiatrie

Des arrêtés (ici et là) ont été publiés, modifiant les 20 consultations obligatoires de l'enfant qui sont maintenant à effectuer aux âges suivants (en gros: suppression de la visite des 1 mois, et ajout d'une visite à 7 ans) :

 

Le BMJ aborde la maltraitance chez l'enfant, définie comme tout abus physique, sexuel et psychologique/émotionnel, la négligence et la provocation/falsification de maladies à l'égard des enfants en bas âge par des parents, professionnels de santé ou tout autre figure d'autorité. Les principaux facteurs de risques sont 1/ liés à l'enfant (complexité médicale, déficience intellectuelle, troubles du comportement/neurologique, identification en tant que LGBT+), liés à la personne qui s'en occupe (antécédents personnels de maltraitance, activité criminelle, toxicomanie, difficulté à créer des liens, stress élevé), ou communautaires (violence familiale, isolement, manque de soutien, pauvreté, instabilité socio-économique). Avant 4 ans, le "TEN-4-FACEp" aide au repérage. L'article rappelle également comment compléter le dossier: utiliser des verbatims entre guillemets, éviter les interprétations subjectives, décrire les lésions et ne pas supposer des syndromes. 

2/ Infectiologie

Le CMG a publié une fiche pour aider à se décider dans les vaccins anti-pneumocoque. Globalement, chez l'enfant, il y a une meilleur efficacité théorique qui pourrait éviter des infections en vaccinant avec le vaxneuvance (VPC15) par rapport au prevenar 13 (VPC13) . Cependant, il n'y a pas de données comparatives sur l'efficacité clinique. Chez l'adulte, la simplification du schéma à 1 dose par rapport aux 2 doses différentes devrait améliorer la couverture, les études semblant équivalentes sur l'immunogénicité. Encore une fois, il n'y a pas de données comparatives sur l'efficacité clinique. Le CMG incite donc a utiliser ces nouveaux vaccins, et recommande une surveillance de l'évolution sérotypique.

3/ Dermatologie

Le NEJM avait parlé urticaire, et maintenant, le JAMA aborde également l'urticaire chronique. On ne reviendra donc pas sur les causes. Les diagnostics différentiels sont les vascularites et maladies auto-immunes (CRP élevée) ou angio-oedeme bradykininque (> 2-5j sans réponse aux anti histaminiques ou corticoïdes). Ici, ils proposent donc un bilan minimal: NFS-plaquettes CRP. Le traitement de 1ère intention repose sur des anti-histaminiques jusqu'à 4 fois la dose. Un avis spécialisé est recommandé si échec du traitement (résolution en 24h avec hyperpigmentation séquellaire, ou > 2-5 jours ou Urticaria Control Test score <12) , suspicion de maladie inflammatoire ou d'un diagnostic différentiel.

4/ Néphrologie

Voici un article concernant la dialyse. Peu utile en médecine générale, mais la figure des différents schémas peut être utile pour ré-expliquer au patient. Il n'y a pas de seuil clair de DFG pour débuter (pas de différence de mortalité quand débuté à  10-15ml/min vs  5-7ml/min), ce sont les symptômes, la fatigues et le ionogramme qui vont déterminer le moment de l'initiation. Il faut bien sur penser à éviter les traitements néphrotoxiques (notamment AINS) et adapter les posologies des traitements. Les auteurs précisent que malgré le risque cardiovasculaire plus élevé, il n'y a pas d'intérêt à prescrire une statine en prévention primaire si dialyse en l'absence d'autre indication (1 ECR, négatif, mais c'était avec rosuvastatine...). Pour l'hypertension, la cible est de 130mmHg avant 65 ans, et 140mmHg après, avec les IEC/ARAII et BB-  non dialysables en 1ère intention et inhibiteurs calciques en 3ème ligne, puis la spironolactone (très faible niveau de preuve de tout ça). La vitamine D est recommandée pour obtenir un équilibre calcique et métabolique, mais pas de différence sur la survie. Enfin, concernant l'anémie, l'EPO ou le fer est indiqué si Hb < 10g/dL.

5/ Obésité

Voici SURMOUNT-1, testant le tirzepatide versus placebo chez les patients pré-diabétique avec obésité (imc moyen = 38), avec un recul maintenant de 3 ans (le retour à 1an et demi avait été fait ici). La perte de poids variait entre  -12.3% pour 5mg à  -19.7% à  15mg par semaine, versus  -1.3% sous placebo. Il y avait aussi moins de diabète dans les groupes traitements (1,3% versus 13.3%, NNT=8). Les effets indésirables sont maintenant connus avec principalement des troubles digestifs. Cependant, comme on l'avait vu ici, à l'arrêt du traitement, les patients ont été suivis pendant 4 mois et déjà, le poids remontait.

 

C'est fini et au plaisir de croiser ceux qui vont au congrès du CNGE !

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePétronille

Dragi Webdo n°461 : ménopause (NICE), arthrose (chirurgie, aGLP-1), galantamine, IU pédiatrie, PrEP, SOPK, insomnie

Bonjour, introduisions ce billet avec un article du BJGP qui aborde la relation entre l'expérience patient et le type/volume de consultations du médecin. Les auteurs retrouvent que les cabinets avec un grand nombre de consultations disponibles par jour amélioraient la satisfaction des patients notamment pour les RDV présentiels (70% des RDV), et que consulter dans les cabinets disposant d'un grand nombre de RDV "du jour" diminuait la satisfaction. Enfin, notons que la moyenne du nombre de consultation par mois pour 1000 patient médecin traitant était de 230.

 

1/ Infectiologie

Cet article américain concerne la prophylaxie antibiotique chez les enfants avec infections urinaires répétées. La revue systématique conclue que les cranberries et la nitrofurantoïne sont les seuls traitements réduisant l'incidence des infections urinaires chez l'enfant. Le cotrimoxazole, les probiotiques ou la vitamine D (ouais, on ne sait jamais...), ne semblaient pas efficaces. Pour mémoire, les risques de cancer de vessie avaient conduit à l'arrêt de l'utilisation de la nitrofurantoïne en traitement de fond chez l'adulte en France.

Dans une cohorte de patients gays, bisexuels ou HSH canadienne, les patients sous PrEP (13%), avaient une incidence 4 fois supérieure d'infections à gonocoque par rapport à ceux ne la prenant pas. Il n'y avait cependant pas d'augmentation de l'incidence des autres IST.

2/ Gynécologie

Une revue systématique s'intéresse à la perte de poids dans le SOPK. Les interventions proposant une perte de poids (interventions comportementales, aGLP1 ou autres médicaments) amélioraient les critères biologiques (hormonaux, insulino-résistance), et augmentaient la fréquence de règles. Cependant, il n'y avait pas de bénéfice mis en évidence sur la qualité de vie ou l'hirsutisme.

Le NICE a proposé des recommandations concernant les traitements de la ménopause, définie comme une absence de règles de plus de 12 mois après 45 ans ne prenant pas de contraception hormonale. Les examens complémentaires ne sont pas recommandés (AMH, oestradiol, compte folliculaire, volume ovarien...) La FSH peut être utilisée uniquement si symptômes avant 45 ans ou ménopause avant 40 ans (et pas chez les patientes sous contraception hormonale). Les TCC peuvent être proposées, mais les thérapies complémentaires ne sont pas recommandées devant l'absence de données sur l'efficacité et les risques. Pour les symptômes vasomoteurs, les traitements hormonaux sont recommandés en 1ère ligne, les IRS et la clonidine sont des options de 2eme ligne. Pour les symptômes génitaux, les oestrogènes vaginaux sont les traitements de 1ère ligne en combinaisons avec les lubrifiants (traitements possibles si antécédent de cancer du sein, notamment si récepteurs oestrogènes nég) ; la prasterone vaginale et l'ospemifene oral sont des options de 2ème ligne. Le THM (oestrogène+progestogene) a pour conséquences: pas de modification de la mortalité ou des infarctus, augmentation des risques d'AVC et de MTEV si THM oral, et des risques de K sein et ovaire; baisse des K de l'endomètre sous traitement combiné, et baisse du risque de fracture. Il faudrait préférer les oestrogènes transdermiques (moindre risque thrombo-embolique), séquentiels (moindre risque de cancer du sein par rapport à continu). En cas d'hystérectomie, un THM avec oestrogènes seuls est recommandé.

3/ Psychiatrie

Une étude qualitative du BJGP Open s'intéresse aux réflexions des MG sur leur prescriptions d'hypnotiques aux sujets âgés. Globalement, les médecins savent que c'est contraire aux recos, mais cela ne les  dérange pas et ils sont conscient qu'ils faut s'efforcer d'éviter les dépendances. Ils déclarent que la prescription est ciblée chez des patients avec troubles du sommeil sévères sans autre alternative possible, dans une démarche de décision partagée centrée patient.

4/ Neurologie

Une nouvelle revue systématique de la Cochrane a étudié la galantamine (16-24mg/j) dans la maladie d'Alzheimer. Les auteurs trouvent qu'elle pourrait ralentir l'aggravation cognitive et fonctionnelle à 6 mois, avec des différences cliniquement significatives sur l'ADAS-cog (-2.86 [-3.29;-2.43] et NNT pour amélioration fonctionnelle : 10 patients à 6 mois). Les troubles digestifs étaient les principaux effets secondaires (NNH=8). Comme on l'avait déjà dit, sur des critères secondaires, la mortalité était plus faible dans le groupe galantamine (NNT=100). Actuellement, c'est le traitement qui montre le "plus" d'efficacité, au delà des nouveaux anticorps monoclonaux cliniquement inefficaces.

5/ Rhumatologie

Dans un essai randomisé du NEJM, la prise en charge chirurgicale de la coxarthrose sévère avec indication opératoire est supérieure au traitement conservateur par kinésithérapie (resistance training).

Arthrose toujours, cet essai randomisé a évalué le semaglutide dans la gonarthrose chez des patients de 56 ans en moyenne avec IMC moyen de 40. Encore une fois, les patients du groupe semaglutide ont perdu  13% de leur poids en moyenne versus 3% sous placebo, ce qui s'est traduit par une amélioration du WOMAC de -42 points vs -27 points, respectivement (Womac de départ = 70/100). Mais bon, vu qu'on va plus pouvoir en prescrire...

Voilà, c'est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

 A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePétronille 

 

Dragi Webdo n°460 : Otite moyenne aigue, crise d'asthme, rosuvastatine, rétrécissement aortique, crampes, CCR, Alzheimer, cible HbA1C, isglt2/lithiases, cartes à collectionner (JCC)

 Bonjour ! Voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire

La rosuvastatine est de plus en plus comparée l'atorvastatine (souvent c'est pas en sa faveur). Cette étude de cohorte a inclus des patients de données chinoises (60% de patients en prévention secondaire) et britanniques (70% de patients en prévention primaire) et comparé le risque de mortalité globale et d'évènements cardiovasculaires chez les patients sous rosuvastatine vs atorvastatine. A 6 ans, les patients sous rosuvastatine avaient un risque de mortalité moindre que ceux sous atorvastatine (NNT= 385/an en Chine et 420/an au R-U). Il y avait également une réduction des évènements cardiovasculaires sous rosuvastatine (NNT environ  400/an), mais davantage de diabètes (NNH = 67 à 6 ans. Encore une fois, il est compliqué de conclure sur des études de cohortes alors que des essais randomisés sont possibles. Hope-3 et Jupiter ne montraient pas de réduction de mortalité en prévention primaire avec rosuvastatine et en prévention secondaire, seuls la simvastatine et la pravastatine réduisaient la mortalité, et l'atorvastatine la morbidité (cf ici).

Faut il pousser les patients avec un RAC serré asymptomatique à avoir un remplacement valvulaire par TAVI ? Des patients d'environ 75 ans avec RAC serré et FEVG >50% ont été randomisé entre TAVI versus surveillance. Le critère principal (composite: décès, AVC, hospitalisation cardiologique) était réduit significativement avec un NNT de 6 (porté essentiellement par les hospitalisations, étant donné l'absence de diminution significative des AVC et de la mortalité). Bon, ça semble donc efficace, mais le critère de jugement au final n'est probablement pas idéalement explicité, dans cette étude financée par un laboratoire vendant des valves : un score de symptômes ou la survenue de malaises aurait peut être été plus pertinent pour expliquer ce qu'étaient les "hospitalisations cardiologiques" et montrer l'intérêt clinique (vu l'absence de bénéfice sur la mortalité ou les AVC).

2/ Rhumatologie

Dans les crampes, on est souvent démuni. Mais voici un essai randomisé du Jama Internal Medicine incluant 300 patients chinois de plus de 65 ans ayant au moins 2 épisodes de crampes nocturnes au cours des 2 dernières semaines (2.6 crampes par semaine en moyenne). Ils ont été traités par vitamine K2 (=menaquinone, c'est pas la vitamine K habituelle qui est de la K1), versus placebo. Après  8 semaines, le groupe traitement avait une diminution significative de 1,2 crampes par semaines par rapport au placebo et elles duraient 35secondes de moins! Il n'y a pas eu d'effets indésirables sous traitement. A méditer, pour passer de 3 crampes par semaines à 2.

3/ Infectiologie

Voici un débat du NEJM sur l'otite moyenne aiguë: traitement immédiat ou traitement différé. Les critères britanniques pour une antibiothérapie sont: après 6 mois des symptômes sévères (T > 39°C, otalgie modérée à sévère ou persistant plus de 48h) ou otite bilatérale ou otorrhée sans otite externe. Faisons un point sur l'otite-conjonctivite qui est décrite ici comme fréquemment associée à H.Influenzae souvent producteur de bêtalactamases, mais la guérison survient à 50% sans antibiotiques. Les recommandations américaines de 2013 proposent cependant l'amox+ac.clavu. avec un grade C en cas de conjonctivite purulente à cause des H.influenzae avec beta-lactamases retrouvé dans une étude de 1989 tout en disant que les études plus récentes montrent une réduction des H.influenzae producteur de beta-lactamase. C'est probablement ce qui justifie l'amoxicilline seule dans les recos britanniques entre autres.

 

4/ Pneumologie

Une revue systématique du JAMA compare les SABA (salbutamol), versus l'association SABA+CSI et versus formoterol + CSI dans les crises d'asthme. Cette revue systématique montre globalement, une réduction du risque d'exacerbations sévères, avec les 2 associations versus SABA seul, et un risque moindre avec formoterol+ CSI versus SABA+ CSI (OR=0.78). En analyses en sous groupes, les résultats étaient identiques quel que soit le pallier de traitement des patients, donc même en pallier 1 (asthme intermittent). Les associations amélioraient également le contrôle de l'asthme sur l'ACQ-5 sans différence entre les 2 associations. Enfin, il ne semblait pas y avoir plus d'effets indésirables graves. Il est juste dommage qu'on n'ait pas le nombre de bouffées moyennes données en cas de crise selon les études.

 

5/ Oncologie

Annals of internal medicine aborde l'efficacité de nouveaux tests moléculaires dans le dépistage du CCR. On retiendra surtout la figure 1 qui montre la réduction du risque de mortalité selon les tests (avec les tests bDNA (blood-DNA) : tests sanguins  ; sDNA (stool-DNA) : tests au niveau des selles ; FIT: test immunologique fécal). Dans l'analyse de coût-efficacité, le FIT reste ce qui est le plus coût efficace avec la coloscopie, suivis par les nouveaux tests recherchant l’ADN dans les selles. Ainsi leur seul bénéfice semble d'être réalisable tous les 3 ans et non annuellement (oui, en France, c'est tous le 2 ans donc on ne rentre pas dans les cases américaines).

 

6/ Neurologie

On parlait il y a peu du dépistage de la maladie d'Alzheimer, dans un contexte dans lequel le diagnostic a tendance à se résumer à la présence d'un biomarqueur selon l'Alzheimer Association. Cet article publié par un groupe de travail international revient sur les critères diagnostics. En effet, les auteurs disent que le diagnostic doit reposer sur l'association de critère cliniques et de biomarqueurs, la présence de biomarqueurs seuls correspondant à un "pré-Alzheimer". Les critères cliniques sont des troubles mnésiques hyppocampiques, une aphasie logopénique, une atrophie corticale postérieure, des troubles comportementaux ou dysexécutifs, un syndrome cortico-basal) et les biomarqueurs sont des signes dans le LCR ou au PET scan, ou des signes biologiques comme le dosage de protéine Tau.

 

7/ Diabétologie

On va forcément la voir passer, cette étude de cohorte trouvant que des patients avec un contrôle intensif dès le diagnostic réduit les évènements cardiovasculaire, notamment quand l'HbA1C est <  5.7% ! C'est donc une étude de cohorte avec des patients diabétiques suivi pendant 4.5 ans environ. Globalement, les patients n'étaient pas comparables initialement (plus jeunes, moins de tabac, moins d'HbA1c) donc il n'est pas improbable que les auteurs comparent des groupes pour lesquelles des différences de caractéristiques cardiovasculaires n'ont pas été prises en compte dans les ajustements. On a déjà vu que les patients pré-diabétiques avaient un risque évènements cardiovasculaires supérieur aux patients non diabétiques: les patients ayant moins de 5.7% d'HbA1C après plusieurs années sont ils toujours diabétiques?

Dans une nouvelle étude du BMJ incluant des patients de base de données canadienne a comparé dans un essai simulé l'efficacité des iSGLT2 sur le risque de lithiase rénale. Chez des patients diabétiques avec antécédent de colique néphrétique, les auteurs retrouvent un risque réduit de récidive   avec un NNT de 20 patients par an, et de 5 chez ceux avec une lithiase active récente. Les patients avaient également un moindre risque de crise de goutte (NNT= 60 patients par an) mais davantage d'infections urinaires (NNH= 75). C'est concordant avec ce qu'on avait vu là.

8/ Le jeu du mois : les jeux de cartes à collectionner!

Parlons ce mois ci des "trading card games", les cartes à collectionner mais qui servent surtout ensuite à construire un deck pour s’affronter entre joueurs! Il y en a plein, avec des niveaux de complexité différents. Parmi les plus célèbres, on retrouve Magic L'Assemblée (le plus célèbre et le plus varié, dans lequel on pose des terrains pour pouvoir ensuite récolter leur mana, invoquer créatures, enchantements, rituels... et réaliser de nombreux combos pour gagner), Pokémon TCG (dans lequel on peut facilement poser et faire évoluer ses adorables créatures, mais il faut leur donner des énergies pour qu'elles puissent attaquer), Yu-Gi-Oh (pas d'énergie ni de mana, mais il faut sacrifier ses propres monstres pour pouvoir en invoquer de plus puissant, tout en s'appuyant sur des cartes magie et des cartes pièges), le récent Lorcana (TCG de Disney dans lequel les cartes de personnages servent aussi de réserve d'encre nécessaire pour invoquer les cartes et l'objectif n'est pas de réduire des points de vie adverses à 0 mais de gagner 20 points de victoire), ou encore Vampire The eternal struggle (plus complexe, dans lequel il faut utiliser ses propres points de vie pour invoquer ses vampires aux pouvoirs redoutables). Bref, ce sont des jeux stratégiques, immersifs, extrêmement variés, mais qui peuvent coûter cher pour se construire des decks très performants ou par le côté addictif de la collection. Cependant, l'utilisation de deck pré-construits agrémentés de l'achat de quelques boosters pour personnaliser son deck et glaner quelques nouvelles capacités peut suffire à bien profiter ! (A noter que beaucoup existent en jeu en ligne aussi!)

C'est fini pour cette semaine!  Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus et @DrePétronille

Dragi Webdo n°459 : Maltraitance (HAS), H. Pylori (recos US), mal des montagnes (recos US), diabète/conuite (recos US), DRP (SPLF), vaccins (VRS, HPV), dépistage CCR, IA

Bonjour ! Pour commencer, le BMJ aborde l'utilisation de l'IA au cabinet: 20% des médecins l'utilisent. Les auteurs commencent par alerter sur l'utilisation d'outils non dédiée à la médecine qui pourraient faire courir un risque pour le patient. Les médecins restent responsables de leurs diagnostics et des prises en charge proposées aux patients. Ainsi, la vérification complète des informations données est indispensable. En effet, les IA peuvent avoir des hallucinations, des biais et ne pas avoir accès à certaines données. Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM revient sur les effets indésirables de la vaccination anti HPV par Gardasil-9. Il faut informer le patient qu'il doit signaler tout malaise immédiatement après la vaccination. L'agence rappelle qu'une surveillance de 15min est indispensable après injection, et que les patients devraient rester allongés (sur des tapis ou des couvertures dans les écoles, on suppose qu'on réquisitionne le gymnase et les tapis de gym pour la vaccination?) ou assis par terre adossé au mur pour éviter le risque blessure en cas de chute. Enfin, compte tenu du risque d'anaphylaxie, le cabinet doit disposer d'adrénaline.

 

2/ Gastro-entérologie

La société américaine de gastro-entérologie a publié des recommandations sur Helicobacter pylori. Rappelons que l'épidémiologie d'HP n'est pas exactement la même en France. Aux US, la prévalence est de  30-40% des adultes et la résistance à la clarithromycine de 32% (en France : 20-30% de prévalence et 20% de résistance à la clarithromycine). Les auteurs recommandent un traitement par quadrithérapie bisthmutée de 14 jours en 1ère ligne chez les patients naïfs de traitement (vs 10 jours en France). En cas d'échec, une trithérapie à base de rifabutine est recommandée pendant 14 jours (rifabutine 150x2 + amox 100x3 + IPP simple ou double dose x 2 par jour). Les traitements basés sur la clarithromycine et la levofloxacine sont à éviter en l'absence de preuve de sensibilité. Il ne semble pas que les probiotiques améliorent la tolérance de la quadrithérapie bisthmutée. Un contrôle d'éradication est recommandé 4 semaines après traitement.

3/ Pneumologie

Alors que le vaccin VRS est recommandé chez les sujets âgé, cette "research letter" du NEJM trouve que l'efficacité sur les infections respiratoires basse avec au moins 3 symptômes passait de  89% en fin de saison 1 à 78% en fin de saison 2. Cette efficacité est jugée suffisante sur les formes "les plus symptomatiques". Ainsi, une vaccination tous les 2 ans serait possible. Il est cependant dommage de ne pas avoir d'étude des hospitalisations dans cet article.

Le groupe kiné respiratoire de la SPLF a publié des recommandations sur les techniques de désencombrement des voies respiratoires. La grande majorité ne concerne pas la médecine générale, alors focalisons nous sur le rinçage nasal (les DRP). Dans la bronchiolite, pas de différence clinique entre DRP  au sérum hypertonique ou physiologique versus "soins standard". Dans la rhino-sinusite aigue, les DRP améliorent les symptômes notamment l'obstruction et sont recommandées chez l'enfant de plus de 3 ans. Dans la rhino-sinusite chronique de l'adulte, la douche nasale (rhinohorn ou autre) est plus efficace pour irriguer les sinus, mais le niveau de preuve ne permet pas de faire de recommandations. Enfin, la désobstruction rhinopharyngée rétrograde (=avec inspiration nasale) n'a pas suffisamment de preuve pour être recommandée dans la bronchiolite ou les infections respiratoires hautes de l'enfant.

4/ Violences

La HAS a publié un guide sur l'évaluation du risque de maltraitance intrafamiliale sur personne vulnérable. La maltraitance est définie comme "tout geste, parole, action ou défaut d’action compromettant ou portant atteinte au développement d'une personne, à ses droits, à ses besoins fondamentaux ou à sa santé et qui intervient dans une relation de confiance, de dépendance, de soin ou d’accompagnement". Elle peut être ponctuelle ou durable, intentionnelle ou non. Le guide aborde la maltraitance sur personne âgée, les violences conjugales et la maltraitance des enfants envers leurs parents. Difficile de synthétiser les guides, mais il faut identifier ces situations à risque, les signes physiques de violence, des modifications de comportement, les relations avec l'entourage et les facteurs associés (comorbidités somatiques/psychiatriques). La prise en charge repose notamment sur un signalement et l'assistance par les services spécialisés (3977: violences personne âgés ;  3919: femmes victimes de violences).

5/ Oncologie

Annals of internal medicine étudie le dépistage du cancer colorectal via test fécal immunologique (FIT) chez les patients entre 45 et 49 ans, par rapport à ceux de 50 ans. Les tests étaient légèrement moins souvent positifs (3.6% vs 4%), il y avait  23% de faux positif en plus  (NNH = 12 quand même!) et donc moins d'adénomes. Le nombre d'adénocarcinomes découverts était identique 2.7-2.8%. On ne sait bien évidemment pas si avoir découvert ces adénomes 5 ans après aurait conduit à un pronostic plus sombre mais cette information est indispensable pour évaluer la balance bénéfice/risque de ce dépistage plus précoce.

6/ Voyages

La Société américaine de Nature Sauvage (oui, ça existe!) a publié des recommandations sur le mal des montagnes pour les voyages à plus de 2500m d'altitude. Les symptômes sont des céphalées, une fatigue, nausées/vomissements pour le mal des montagnes, une encéphalopathie pour l'oedème cérébral et une dyspnée avec toux sèche pour l'oedème pulmonaire. Pour limiter les risques, il est nécessaire de monter par pallier de 500m/j avec un jour de repos sans ascension tous les 3-4 jours. Le traitement prophylactique de 1ère intention est l'acétazolamide (125mg x 2/j), la dexaméthasone est une alternative (4mg x 2/j). Il concerne les patients avec facteurs de risque:  antécédent de mal des montagnes, dormant à plus de 2800m le premier jour, ou vitesse d’ascension > 500m/j au delà de 3000m. En cas de symptômes modérés, le traitement repose sur un arrêt de l’ascension, et dans les formes sévères, une descente, l'acétazolamide, la dexaméthasone, de l'oxygène et de la nifédipine si atteinte pulmonaire.

 

7/ Néphrologie

On avait parlé d'Empa-kidney qui montrait l'efficacité de l'empagliflozine dans la maladie rénale chronique (mais un peu moins efficace que la dapagliflozine). Les patients ont été suivis après la fin de l'étude dans un "post-trial". Au cours de ce suivi,  l'utilisation libre d'inhibiteur de SGLT2 était similaire, égale à 40%, dans les 2 groupes (ex-empagliflozine et ex-contrôle). Au cours des 3 ans du "post-trial", les patients du groupe initialement sous empagliflozine avaient toujours un risque plus faible de progression de néphropathie ou d'évènement cardiovasculaire. Mais quand on regarde en détail, seule la 1ère année restait significative. Cependant, cette fois ci, le risque de mortalité cardiovasculaire était réduit de façon exploratoire.

8/ Diabétologie

La société américaine de diabétologie écrit un article concernant diabète et conduite automobile. Les médecins devraient aborder ce sujet avec les patients, et informer des risques liés aux hypoglycémies, à la perte de sensibilité des pieds sur les pédales et aux troubles visuels si rétinopathie. Les patients devraient avoir un lecteur glycémique en voiture, mesurer avant les longs trajets et avoir un moyen de resucrage à portée si < 0,9g/L. Ils recommandent d'arrêter le véhicule au moindre symptôme et de ne repartir qu'après rétablissement des symptômes et de la glycémie. Enfin, ils conseillent d'avoir une voiture disposant de commandes manuelles en cas de perte de sensibilité des pieds.

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@Dr_Agibus et @DrePetronille

Dragi Webdo n°458 : hémochromatose, sinusites et rhinopharyngites, acuponcture/sciatique, dépistage Alzheimer, lavage de dents/diabète, DIU au LNG

Bonjour ! Voici les actualités, bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

Un étude s'est intéressée à l'association entre DIU au levonorgestrel (SIU) et cancer du sein. Il s'agit d'une étude de cohorte "exposées-non exposées" incluant environ 80 000 femmes avec un SIU et  80 000 femmes sans. Les auteurs trouvent une augmentation du risque de cancer du sein de 40%. Cela correspond à un sur-risque absolu de 14 cas pour 10 000 utilisatrices entre 0-5 ans d'utilisation, 30 cas entre 5 et 10 ans et 70 cas à  10-15 ans (soit un sur-risque inférieur à 1% à 10 ans). Comme on l'avait déjà dit ici sur l'ensemble des contraceptions hormonales, ce risque est connu mais les bénéfices et intérêts du traitement le surpassent généralement.

L'ANSM revient encore une fois sur les inhibiteurs de 5-alpha réductase (finasteride et dutasteride) et alerte sur les risques de troubles psychiatriques et des fonctions sexuelles. L'Agence insiste sur la nécessité de déclarer à la pharmacovigilance ces effets indésirables s'ils survenaient.

2/ Hépato-gastro-entérologie

Voici une revue du NEJM sur l'hémochromatose. Elle est majoritairement liée à une mutation homozygote C282Y, parfois à des doubles hétérozygotes et rarement à des mutation non-HFE. Le dépistage est recommandé uniquement chez les apparentés au 1er degré d'un patient atteint (idéalement avant 18 ans), en cas d'anomalie du bilan hépatique ou d'hyperferritinémie, ou en cas de symptômes. Un CST >45% a une Se de 94% chez l'homme et 73% chez la femme. Un CST normal associé à une ferritine normale a une VPN de 97%. Notons que le VGM > 94fL est un signe également, et que la morbidité augmente significativement pour une ferritine > 1000ug/L. Les principales complications sont la cirrhose et les cancers hépatiques. Le risque d'arthrite, de diabète, de pneumopathies, de cancers colo-rectaux et du sein chez la femme sont multipliés par 1,5 à 2 (donc nécessité d'avis sur le dépistage le plus approprié du CCR et cancer du sein). Un faible risque de cirrhose est déterminé par l'ensemble de ces éléments: pas d'arthrite, ferritinémie < 1000,  APRI < 0,44 (ASAT/plaquettes ratio index= (ASAT/ norme sup des ASAT)×100 ÷ plaquettes) et FIB-4 < 1,1. En cas de risque élevé, une IRM hépatique sera nécessaire. Le traitement repose sur des saignées hebdomadaires jusqu'à obtention d'une ferritinémie entre 50 et 100ug/L, puis tous les 3 mois pour maintenir ce taux (rythme à adapter au patient). Ce traitement permet une réduction de la fatigue et une régression de la fibrose hépatique chez 1/4 des patients environ.

 

3/ Infectiologie

Le JAMA fait un point sur les sinusites de l'enfant. Le diagnostic repose sur des symptômes tels qu'une toux ou rhinorrhée persistant au moins 10 jours (=symptômes persistants), une majoration des symptômes ou aggravation de la rhinorrhée après amélioration initiale (=aggravation), ou une fièvre > 39°C avec rhinorrhée purulente pendant plus de 3 jours (=sévère) (c'est vrai que la rhinorrhée de l'enfant est exceptionnelle!). Le traitement antibiotique réduit la durée des symptômes de  9 à 7 jours, de façon similaire quelle que soit la couleur de la rhinorrhée. Les patients traités avaient un peu moins d'otites (0% vs 3%) et plus de diarrhées (11% vs 5%), mais les études montrent que 14% à 80% des patients guérissent sous placebo. Ainsi, les auteurs proposent une surveillance initiale avec antibiothérapie en l'absence d'amélioration ou, si symptômes sévères, l'antibiothérapie initiale. Concernant l'antibiotique, les études comparant amoxicilline et amoxicilline + ac. clavulanique datent d'avant l'introduction des vaccins anti-pneumocoque et montrent un taux d'échec proche, d'environ 3%, et les complications étaient rares ( 0.01%). Ainsi, ils recommandent amoxicilline et l'amoxicilline + ac. clavu. seulement en cas d'échec du traitement initial.

Et justement, un article français étudie les prescriptions antibiotiques dans les rhinopharyngites grâce aux bases de données Cegedim issues des logiciels Crossway et monLogicielMedical.com. Ils ont analysé les prescriptions de 2700 médecins concernant 750 000 patients et ont trouvé que, pour une rhino, les médecins prescrivaient en moyenne 3 médicaments, et qu'il y avait 16% d'antibiotiques. C'est beaucoup, mais en même temps on aurait pu craindre pire... En effet, ce taux atteignait 26% chez les médecins de plus de 70 ans contre 3% chez les médecins de moins de 30 ans! (Rappelons que ces données de santé ont laissé l'éthique de la recherche de côté et que la Cnil a sanctionné Cegedim en septembre 2024 pour avoir utilisé des données de santé sans autorisation)

4/ Rhumatologie

Un essai randomisé chinois a comparé l'acupuncture dans la lombo-sciatique chronique versus acupuncture factice. Les auteurs trouvent, après 4 semaines, qu'il y a une amélioration significative de −16.0 points [ −21.3; −10.6] sur l'EVA (/100) et de −8.1 points [−11.1; −5.1] sur l'indice fonctionnel ODI (/100). Les auteurs concluent que l'acupuncture est donc une option, en oubliant que dans leur méthode, le seuil de pertinence clinique pour ces 2 scores est de 15 points et  7 points. Or, les intervalles de confiance des résultats de l'étude les recoupent largement, la pertinence clinique de l'acupuncture n'est donc pas établie.

 

5/ Neurologie

Des auteurs ont inclus des patients avec suspicion de maladie d'Alzheimer (MA) et ayant un bilan cognitif en soins primaire (500 patients, 77 ans, MMS moyen  27/30) et en soins secondaires (700 patients, 74 ans, MMS moyen  26/30). Ils ont défini un Score "APS2" basé sur le ratio de protéine Tau phosphorylée et non phosphorylée et sur le ratio des protéines β-amyloïde 40 et B42. Bref, les gériatres diagnostiquaient une MA avec une Sp de 60% et une Se de  85%, les généralistes avec une Se de 45% et une Sp de 70%, alors que l'APS2 avait une Se et une SP de 90%. Cette étude pose 3 problèmes principaux. 1/ Celui de la pertinence clinique de dépister plus tôt une maladie pour laquelle aucun traitement n'est cliniquement efficace, 2/ Celui du diagnostic de la maladie en lui même. En effet, la référence était basée sur le ratio Aβ42:Aβ40 et le taux de p-tau217 sur le LCR ou sur le PET-scan. Ce n'est donc absolument pas un critère clinique pour une maladie dont les principales complications sont cliniques. Et 3/ Celui du suivi des patients, corollaire de la méthode diagnostique, car il n'y a pas de suivi dans cette étude. Les Se et Sp devraient être établies après 5 ans de suivi par exemple, avec un seuil de pertinence clinique en référence associé aux protéines dosées (pour éliminer un autre type de démence). Cela explique probablement pourquoi les généralistes sont "peu sensibles" et "très spécifique" (on diagnostique que les démences cliniques avérées) alors que les gériatres sont "très sensibles" et "peu spécifiques" (dès que la mémoire baisse, c'est une MA).

6/ Diabétologie

On avait déjà parlé des parodontopathies à prendre en charge pour améliorer le diabète. Cette scoping review montre qu'un lavage de dents régulier (2 fois par jour) est associé à une meilleure HbA1c, d'environ -0.2% par rapport à des lavages moins réguliers. Comme ce sont essentiellement des études observationnelles, il est aussi possible que ceux qui se lavent les dents 2 fois par jour aient une meilleure hygiène de vie et suivent de meilleures RHD et aient donc une HbA1c plus basse...

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