Dragi Webdo n°531 : syndrome cardio-rénal métabolique (reco US), aGLP1 (tirzépatide, retatrutide, grossesse), TDAH, myopie, rationalisation examens

Bonjour ! On avait vu ici les conséquences négatives des bilans systématiques hospitaliers. Voici maintenant l'impact de la rationalisation des examens en médecine interne (avec moins de prescription de NFS, CRP, vitamines B9 et B12, bilan lipidique, EPP, HbA1c, vitamine D, BNP et TSH). Dans 1 service de médecine interne parisien, environ 900 patients ont été recueilli sur 3 mois sans modification des pratiques, puis 900 autres sur 3 mois avec mise en place de rationalisation des pratiques. Il y a eu une diminution d’environ 50% des prescriptions, pas d'augmentation de durée de séjour ou de transfert en soins intensif ou de mortalité, pour des économies de 11000€ (soit seulement 12€ par patient contre 150£ dans l'étude du BMJ). En tous cas, c'est une intervention très pertinente ! Il y a un "tableau de rationalisation" des examens, peut être qu'il serait possible de faire un tableau récapitulatif similaire en MG... Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

Cet article s'est intéressé aux analogues du GLP-1 dans une cohorte de 3500 patientes dont 1500 avec diabète de type 2 sous traitement avant une grossesse. Les auteurs ont comparé les issues de grossesse en cas de poursuite ou d'interruption de l'aGLP1. Il n'y avait pas de différence de mortalité prénatale, de RCIU/macrosomie ou de malformations congénitales entre les 2 groupes, ce qui est rassurant.

 

2/ Cardiovasculaire

La principale recommandation de la semaine est publiée par la société américaine de cardiologie et concerne le syndrome cardio-rénal métabolique (CRM)! C'est juste le nouveau nom du syndrome métabolique, avec des stades allant jusqu'à la maladie cardiovasculaire (ce qui permet de tout regrouper sous un même chapeau et de créer des prises en charge pour des patients asymptomatiques #DiseaseMongering) :

• - stade 0 : tout est normal
• - stade 1 : IMC >25 (ou23 si asiatique), tour de taille >88 chez les femmes et 102 chez les hommes (80/90 si asiatique), ou glycémie à jeun > 1,0g/L (en France notre seuil est 1,1g/L) ou HbA1C > 5.7%
• - stade 2: HTA (>130/80 aux US, 140/90 en France), hypertriglycémidémie > 1,5g/L, critères de syndrome métabolique, diabète de type 2, ou maladie rénale chronique avec DFG < 60ml/min ou RAC>3mg/mmol.
• - stade 3: maladie cardiovasculaire asymptomatique (score calcique > 100, athérome coronaire, AOMI asymptomatique, marqueurs d'insuffisance cardiaque sans symptômes, maladie rénale G4 ou G5, score cardiovasculaire élevé : PREVENT > 20%
• - stade 4 : maladie cardiovasculaire établie (IDM, AVC, FA, insuffisance cardiaque AOMI), sans ou avec maladie rénale chronique (4a et 4b).

 Ainsi, pour bien rechercher si les patients ne sont pas des malades qui s'ignorent, il est recommandé un score calcique, nt-proBNP et troponine aux patients avec un score PREVENT intermédiaire (5-10%), grade IIa basé sur des essais non randomisés. Dans les stades 1, le bilan métabolique est recommandé tous les 2-3 ans et tous les ans si stade 2 avec RAC annuel en plus. Le point intéressant est la recommandation d'évaluer les déterminants psychosociaux (SEEK PSQ ou IHELLP ou WE CARE). Ils recommandent un dépistage de la MASLD avec le FIB-4 si diabète et le suggèrent juste dans les autres situations

Sur le plan thérapeutique, on voit apparaitre les aGLP1 en cas de stade 1-3 avec obésité en cas d'échec de perte de 5-10% du poids avec RHD (à noter qu'ils mettent une note disant que ce n'est pas cout efficace dans le stade 1) et les aGLP1 en cas d'obésité en prévention secondaire qui seraient cout-efficaces sans diabète. Dans le diabète de type 2, soit CRP stade 2 et 3, les iSGLT2 sont indiqués en prévention primaire en 1ère ligne, et les aGLP1 en 2ème ligne (pas cout-efficaces en 1ère ligne aux prix américaines), avant la metformine, qui est proposée en complément pour ajuster l'HbA1C. En cas de maladie rénale chronique, les auteurs insistent sur les IEC/ARAII et les iSGLT2, et il n'est pas démontré que l'ajout d'un aGLP1 soit cout-efficace même si diabète et malgré le bénéfice cardiovasculaire démontré aux prix américains (mais aux prix français ça l'est)

Au final, c'est probablement que c'est une des premières recommandations "transversales" et non en silo (cardio / néphro / diabéto). Il est aussi intéressant de voir les points "coût-efficacité" qui sont ajoutés. Mais la plupart des recommandations étiquetées grade I sont ne sont pas basées sur des études observationnelles. Vivement la session cardiovasculaire de la #WONCA2026 pour faire le point là dessus, avec peut être la présentation des recos HAS!

 

3/ Pédiatrie

Le BMJ a publié un article sur le TDAH dont la définition repose essentiellement sur des symptômes tels quel l'inattention, l'hyperactivité et l'impulsivité dont l'intensité est fluctuante pouvant aller vers la rémission et des récidives. Le TDAH est souvent associé à d'autres comorbidités (par exemples : psychiatriques, diabète, asthme, fractures) et à une surmortalité toutes causes confondues. Il n'y a pas de test diagnostic unique permettant de poser le diagnostic, mais les tests neuropsy variables utilisés conjointement peuvent permettre de poser le diagnostic. Le prise en charge repose en 1er lieu sur des interventions d'éducation et de formation des parents et des interventions d'aménagements scolaires. L'enfant peut réaliser des TCC et des thérapies de "3eme vague" telles que la pleine conscience ou la thérapie d'acceptation. L'entrainement cognitif, l'activité physique, les règles du sommeil et une réduction du temps d'écran ont également une effet modéré sur le TDAH. Sur le plan médicamenteux, les stimulants sont efficaces pour réduire les symptômes et notons que l'effet placebo permet également d'améliorer les symptômes (il est intéressant de voir que pour une même intervention le bénéfice perçu est le plus élevé pour les cliniciens, puis les parents, puis les enseignants scolaires, puis les patients atteints...). Le méthylphénidate n'augmente pas le risque d'effets indésirables graves mais augmente les céphalées, la perte d’appétit et les troubles du sommeil. D'autres traitements plus complexes sont également possibles en 2è et 3è ligne.

Un essai randomisé a testé les gouttes d'atropine chez les enfants atteints de myopie entre -0,5 et -10 dioptries. Après 2 ans, les enfants traitées avaient une moindre progression de la myopie . C'est intéressant (si on arrive a mettre des gouttes dans l'oeil d'un enfant) !

 4/ Endocrinologie

Cet article du Lancet aborde le tirzepatide dans le maintien de la perte de poids après maintien des doses, réduction des doses ou interruption du tirzépatide après 60 semaines de traitement à 10 ou 15mg. Les patients avaient possibilité de reprendre ce traitement passé la 84eme semaine d'étude. Avec un poids initial de 114kg et un IMC de 40, les patients ont atteint une perte de 25kg environ (-22% du poids). Mais comme on peut le voir, même avec une simple baisse de dose, le poids remonte assez vite...

 

L'autre futur super-traitement de l'obésité est le retatrutide, un triple antagoniste du GLP1, GIP et glucagon, dont nous avions déjà parlé ici. Cette étude TRANSCEND-T2D, a recruté des patients diabétiques non contrôlés (HbA1C entre 7% et 9,5%) et les a randomisés entre différentes doses de retatrutide et placebo. La perte de poids atteignait -11% à -15% selon la dose de traitement versus -2,5% sous placebo, et l'HbA1C a baissé entre -1,6% et -1,9% d'HbA1C selon la dose après 40 semaines. Les effets indésirables étaient modérés, essentiellement digestifs (responsable d'arrêt du traitement chez 2 à 5% des patients). Notons enfin que bien que les auteurs disent que ce n'est pas lié au traitement, il y a eu 2 décès dans les groupes retatrutide et aucun sous placebo.

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@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°530 : Incitations financières, CCR et dépistage H.Pylori, aphtes/lésions buccales, Parkinson, micro-CRP/BPCO, rivaroxaban/MRC

Bonjour ! Dans moins d'un mois, c'est la #WONCA2026 ! Si ce n'est pas encore fait, inscrivez-vous ! Vous pourrez voir des sessions sur les thèmes abordées dans ce billet tels que : les incitations financières pour des soins de qualité ou le paiement à la capitation, les perspectives d'amélioration du dépistage du cancer colorectal, des sessions sur la BPCO comme le workshop de la société respiratoire internationale de soins primaires (IPCRG), et une session sur l'importance de la prise en charge de la maladie "cardio-métabolique rénale"!

 

 

 1/ Cardiovasculaire

Voici un article très intéressant du Jama internal medicine sur les incitations financières aux médecins, ici concernant la prise en charge de l'HTA. Cette étude a comparé le contrôle tensionnel de patients avant 2022 (situation de base) avec après 2022 (période d'introduction d'incitations financières pour le suivi de l'HTA). Il a été constaté que l'instauration d'incitation financières était associée à une augmentation des mesures tensionnelles, mais sans bénéfice en termes de contrôle tensionnel, ou d'évènements cardiovasculaire. Il y avait même une augmentation de la probabilité de ne pas avoir le traitement augmenté, et un sur-risque d'AVC et infarctus à 3 mois et à 1 an... Bref, on avait déjà parlé de l'absence d'efficacité du payement à la performance ici... Et voici un article récent du BJGP sur les bénéfices modestes des systèmes de payement à la performance, paiement à la capitation ou autres incitations en termes de qualité des soins.

 

2/ Oncologie

Voici une étude de cout-efficacité évaluant le bénéfice d'une recherche d'Helicobacter Pylori concomitante du test fécal immunologique du CCR. C'est une modélisation de cohorte suivie pendant 30 ans à partir de l'essai randomisé taïwanais dont nous avions parlé ici: réduction du risque de cancer sans réduction de mortalité. Les auteurs trouvent que le co-dépistage était cout-efficace, et il l'était aussi dans d'autres pays, notamment lorsque la prévalence d'H.Pylori était supérieure à 21,9% ce qui correspondait à un seuil de 100 000$/QALY. C'est quand même à débattre vu l'absence de bénéfice sur la mortalité. Ci dessous, les prévalences des CCR et Cancer gastriques selon les pays. On note le très haut risque des mongols, japonais, coréens et israéliens, et en Europe, des portugais, russes et turques.

 

3/ Dermatologie

Le BMJ nous permet d'aborder les ulcères (perte de substance) et les lésions planes orales (pas de perte de substance). Les ulcères peuvent être traumatiques (douleur, limitations franches), inflammatoire (classiquement: les aphtes), néoplasiques (persistant sans cicatrisation, fermes, notamment des carcinomes) et infectieux (herpès, varicelle...). Les lésions planes sont décrites selon leur couleur : les leucoplasies (blanches : notamment lichen, candidose), les érythroplasies (rouge : notamment la langue géographique et les causes auto-immunes) et les autres lésions pigmentées (bleues/noires: maladie d'Addison, tatouage gingival d'amalgame dentaire, les naevus et mélanomes). Les drapeaux rouges sont notamment des leucoplasies hétérogènes/nodulaires/verruqueuses et les ulcérations chroniques ne cicatrisant pas, notamment si tabac et alcool. L'examen buccal doit être complet, pour voir les muqueuses jugales, les gencives, toutes les faces de la langue, le palais dur et mobile, et l'oropharynx. Les auteurs proposent différents bilans. Pour les aphtoses récidivantes, il faut rechercher les carences, le Behçet et da maladie Coeliaque : NFS, CRP, vitamine B9, B12, ferritine, IgA anti-transglutaminases. Pour les lésions pigmentaires multiples, on suspecte une maladie d’Addison: Na, K, glycémie, cortisol 8h. Pour les causes infectieuses et candidoses récidivantes: un bilan immunitaire (NFS), carentiel et recherche VIH/syphilis. Pour soulager la douleur, les auteurs proposent des corticoïdes en spray ou des anesthésiants locaux.

 

4/ Neurologie

Le Lancet a publié un essai randomisé chez des patients avec maladie de Parkinson stable sous monothérapie prasinezumab  au placebo. Les patients ont donc vu leur traitement interrompu et remplacé par du prasinezumab  ou un placebo. Au final, le critère de jugement était la moindre progression de la maladie sur le plan moteur, n'a pas été différent entre le groupe traitement et placebo. Bref, laissons les patients sous levodopa, et il ne semble pas très éthique retirer le traitement de référence pour comparer les nouveaux "-mab" à un placebo....

5/ Pneumologie

Une revue systématique du BJGP, par le DMG de Lille, a évalué l'intérêt de la micro-CRP et de la PCT dans l'exacerbation de BPCO. Seules 7 essais ont été retrouvés et la méta-analyse montrait une réduction d'antibiothérapie de 60% lorsque la micro-CRP était utilisée, avec des seuils de 40-50mg/L (une zone grise semble quand même exister entre 20 et 100, une CRP > 100 étant très en faveur d'une indication d'antibiothérapie). Ces résultats sont quand même amoindris par le risque de biais des différentes études. En attendant, en France, il est toujours impossible d'utiliser ces tests "point of care/au cabinet" hors protocoles de recherche....

 

6/ Néphrologie

Un essai randomisé a testé le rivaroxaban 2,5mg x2/jour chez des patients avec DFG < 30ml/min pour prévenir le risque cardiovasculaire. Il n'y a pas eu de réduction d'évènements cardiovasculaires (21% et 22% dans chaque groupe) mais il y a eu un sur-risque hémorragique avec un NNH de 60 patients par an. Donc, on se limitera aux statines pour la prévention cardiovasculaires chez les patients avec maladie rénale chronique.

 

 C'est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter/X, Bluesky, LinkedIn, Mastodon et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

 A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

 

Dragi Webdo n°529 : anaphylaxie (NICE), vaccin grippe (HAS), traitements de l'obésité, anti-hypertenseurs, fatigue chronique, hypogonadisme

 Bonjour,  voici les actualités de la semaine : bonne lecture !

1/ Cardiovasculaire

Cette revue systématique du JAMA à propos des traitements anti-hypertenseurs fait le point sur les arrêts de traitement et les effets indésirables selon les différentes mono et bithérapies. Il y  a eu 76 essais inclus soit plus de 150 000 patients. On peut voir que les inhibiteurs calciques sont les moins bien tolérés à cause d'oedèmes, puis les IEC à cause de la toux. Les thiazidiques et surtout les sartans étaient plutôt bien tolérés. En termes de bithérapies, les associations avec sartans sont les mieux tolérées (dommage que leur niveau de preuve soit un peu moins bon que les IEC). On voit bien que l'ajout d'un IEC (voire d'un sartan) améliore les oedèmes des inhibiteurs calciques. Enfin, les bithérapies semblaient souvent mieux tolérées que les monothérapies, probablement car les doses individuelles de chaque traitement les composant sont moins élevées, ce qui est concordant avec les recos (plutôt augmenter le nombre de traitements faible dose que d'augmenter les doses des traitements insuffisants)

 

 

2/ Allergologie

Le NICE a publié des recommandations sur l'anaphylaxie. Elle doit être suspecté devant la survenue rapide d'une atteinte des voies aériennes (oedeme laryngé), d'une dyspnée (bronchospasme) ou circulatoire (hypotension/tachycardie), souvent associé à une atteinte cutanée ou muqueuse. Il faut recueillir l'heure de début, et une prise de sang avec dosage de tryptase est indiquée immédiatement et à 2h (maximum 4h après début des symptômes). La surveillance recommandée est de 2h après un épisode résolutif en 30min après adrénaline, de 6h si 2 doses ont été nécessaires ou qu'il y a un antécédent de réaction biphasique et de 12 heures dans les autres situations non favorables ou si l'allergène n'est pas encore éliminé pour les causes médicamenteuses. Il faut ensuite prendre un avis allergologique, donner les traitements d'urgence (adrénaline IM), informer du risque de réaction biphasique et dire d'éviter l'allergène incriminé. La réaction biphasique est une réaction identique à la réaction initiale survenant dans les 72 heures, sans réexposition à l'allergène, et qui se traite comme l'anaphylaxie initiale.

 

3/ Infectiologie

Une consultation publique a été lancé sur la HAS sur les prochaines recommandations antigrippales. Sauf modification, la vaccination antigrippale sera recommandés et non obligatoire pour les plus de 65 ans et les professionnels de santé. Cependant, elle deviendrait obligatoire pour les professionnels exerçant ou intervenant en EHPAD (12 pour/11contre/1abstention).

 

4/ Douleurs

Cet article d'annals of internal medicine s'est intéressé au syndrome de fatigue chronique (SFC) et aux traitements introduits en médecine générale avant la prise d'un avis spécialisé. Pour 68% des patients, un traitement recommandé dans le SFC avait été prescrit. Il s'agissait en grande majorité d'IRSNA, de gabapentine et d'antidépresseurs tricycliques. Il y avait aussi eu une supplémentation vitaminique chez 72% des patients, notamment par vitamine D, V9/B12, huile de poisson, magnésium ou coenzyme Q10. Les médicaments sont plutôt orientés pour le sommeil et la douleur, ne traitant pas la fatigue ou le brouillard mental, comme le feraient la naltrexone faible dose (< 4,5mg/j) ou l'aripiprazole (entre 0,2 et 2mg/j). 

 

5/ Endocrinologie

Une revue du JAMA aborde l'hypogonadisme masculin défini par des symptômes (baisse de libido, troubles des érections matinales, gynécomastie, ostéoporose, infertilité, anémie inexpliquée) et une concentration basse de testostérone le matin à jeun. Le bilan initial comporte LH, FST, prolactine et testostérone entre 8h et 10h à jeun. Le caryotype est discuté si une cause primaire est discutée (élévation FSH>LH ; Klinefelter par exemple si volume testiculaire < 12 cm³). Les causes secondaires peuvent être (corticoïdes, opioïdes, médicaments entrainant une hyperprolactinémie comme les neuroleptiques et IRS, l'hémochromatose, une dysthyroïdie ou un Cushing), mais sont surtout en grande majorité dues à l'obésité (LH et FSH normales ou basses). Le traitement de la cause est souvent efficace, comme la perte de poids pour les hypogonadismes liés à l'obésité. L'introduction de testostérone nécessite une évaluation de l'hématocrite (NFS) et testostérone. La substitution sera plutôt introduite par un médecin ayant l'habitude. Il existe des injections, des patchs et des traitement oraux.

Voici un essai randomisé d'annals of internal medicine comparant l'intensification du traitement du diabète par tirzepatide versus intensification conventionnelle. Le tirzepatide était plus efficace que l'intensification conventionnelle, avec une réduction de 0,6% supplémentaire d'HbA1C à 6 mois et se maintenant à 2 ans (Hba1C initiale: 7,8% => HbA1C atteinte , tirzepatide :5,56% vs soins courants: 6,4%). Il y avait globalement autant d'effets indésirables dans les 2 groupes, surtout gastro-intestinaux, mais il y eu 4,5% d'arrêt sous tirzépatide versus 0,3% dans le groupe placebo... Encore une fois, malgré 2 ans de suivi, cette fantastique baisse d'HbA1C ne semble pas s'être traduit par un moindre risque cardiovasculaire...

On dit souvent qu'on ce focalise trop sur les effets cardiovasculaires des analogues du GLP-1 et autres traitements de l'obésité, sur lesquels il y a peu de bénéfice démontré (sauf chez le patient diabétique ou en prévention secondaire). Cette revue systématique étudie les bénéfices par molécule, en considérant un ensemble étendu des complications de l'obésité. Le semaglutide semble avoir une efficacité démontrée sur le plus grand nombre de complications comme la maladie rénale, l'insuffisance cardiaque, la dépression, l'arthrose, la MASLD (hépatopathie), le diabète et les addictions.

 

Voilà pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter/X, Bluesky, LinkedIn, Mastodon et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus

 

Dragi Webdo n°528 : SOPM (ex-SOPK), PSA/mortalité globale,vitamine D/fractures, métamphétamines/mirtazapine, azithromycine/asthme, tirzépatide, traitements Alzheimer

Bonjour ! Depuis quelques temps, on voit fleurir des "essais émulés", c'est à dire des études de cohortes dans lesquelles sont appariés les patients puis analysés avec les données de suivi comme s'il s'agissait d'un essai clinique. Les auteurs ont comparé les résultats de ces essais émulés avec ceux d'essais randomisés et trouvent une corrélation modérée (r = 0,59). Certains critères de jugement étaient surestimés et d'autres sous estimés. Bref, cela ne remplace vraiment pas un essai randomisé. Bonne lecture !

 1/ Gynécologie

Le syndrome des ovaires polykystique (SOPK) change de nom pour devenir le syndrome ovarien polyendocrinien métabolique, ce qui donnerai SOPM (pour Polyendocrine metabolic ovarian syndrome ou PMOS en anglais). L'objectif est de rendre compte du retentissement métabolique (HTA, dyslipidémie, MASLD...), psychologique (dépression, anxiété...), dermatologique (hirsutisme, acné...) et gynécologique (infertilité, troubles de l'ovulation...). Le diagnostic repose toujours sur la présence de 2 critères (obligatoirement les 2 premiers avant 18 ans) qui restent les mêmes: (1) oligo-anovulation, (2) hyperandrogénie clinique ou biochimique, et (3) ovaires polykystiques à l'échographie ou taux élevé d'AMH.

 

2/ Pédiatrie

Voici un essai randomisé qui a inclus des enfants de 18 mois à 5 ans, consultant aux urgences pour un épisode de wheezing, et donc pour crise d'asthme. Les enfants avaient soit de l'azithromycine soit un placebo pendant 5 jours et H. influenzae, M. catarrhalis, and S. pneumoniae étaient recherchées sur prélèvement nasal. Il y a eu 2/3 des patients avec une de ces bactéries retrouvée (et également un virus mis en évidence dans 85% des cas). Au total, que ce soit chez les patients avec une bactérie retrouvée ou non, l’azithromycine ne réduisait pas la sévérité de la crise, ni les durées de séjour.

 

3/ Oncologie

On avait vu l'erreur de conclure sur le bénéfice de mortalité globale dans une revue systématique sur les anti-cholinesthérasiques dans la maladie d'Alzheimer. Voici maintenant un article de la Cochrane trouvant que le dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA réduit non seulement la mortalité spécifique (RR =0,91 [0,85-0,99], ça on savait, mais aussi la mortalité globale (RR=0.99 [0,97- 1.00])! Mais ici, on parle d'essais randomisés confirmatoires, donc si l'intervalle de confiance contient 1, l'interprétation des hypothèses de Neyman et Pearson utilisées dans les essais randomisés, fait que le résultat n'est pas significatif même si c'est "proche". L’interprétation est binaire. Donc il n'y a pas de réduction de mortalité. De plus, on avait vu ce biais méthodologique avec la vitamine d, aucun des 4 essais randomisés n'a réduit la mortalité globale, donc conclure sur une réduction de la mortalité globale est très litigieux. Pour réaliser une revue systématique, il faut qu'il y ait un doute mais là, toutes les études concordent. Enfin, vu le nombre de biais décrits dans les tableaux, le niveau de confiance dans ces résultats est très faible. Comme il ne fait pas de doute que certains jugeront quand même cette étude positive, regardons les chiffres absolus. Il faudrait dépister 1000 patients pendant 23 ans (23 000 patients par an) pour éviter 1 mort par cancer de prostate, et 200 pendant 23 ans (soit 4600 par an pour éviter un décès). Et tous les 1000 patients dépistés, il y a: 9 cancer surdiagnostiqué, 25 biopsies inutiles, 1 patient hospitalisé pour sepsis post biopsie, 3 patients devenus incontinents et 25 avec dysfonction érectile (cf ici et là)

 

4/ Neurologie

Voici à nouveau une revue systématique de la Cochrane, abordant l'efficacité des anticorps-monoclonaux chez les patients avec troubles cognitifs léger ou maladie d'Alzheimer débutante. Là, c'est plus simple à analyser, les résultats sont clairement non significatif avec une diminution de l'ADAS-Cog de 0.85 [0,46;1,23] soit un effet "trivial ou nul". En parallèle, le risque d'effet indésirable type ARIA-E (anomalies amyloïdes de type oedème) symptomatiques était évalué avec un NNH de 35 patients sur 18 mois! C'est concordant avec ce qu'on avait déjà vu ici et avec l'avis du CNGE là.

 

5/ Rhumatologie

Revenons une fois de plus sur la vitamine D et le risque de fractures (après en avoir déjà parlé ici, là, ou encore ici pour vitamine D+ calcium). Voici une revue systématique du BMJ ayant inclus 69 essais et 150 000 patients pour comparer la supplémentation en vitamine D, en calcium ou en vitamine D+calcium sur le risque de fractures. La supplémentation en calcium ou en vitamine D ne réduisait pas le risque de fractures (toute fracture), mais la combinaison des 2 réduisait ce risque légèrement (OR= 0,91[0,84-0,99]), notamment grâce à un léger bénéfice sur les fractures du col du fémur. Cependant, même dans ces cas là, le bénéfice statistique n'atteignait pas le seuil de pertinence clinique. Les analyses n'ont pas déterminé de sous groupes pour lesquels il y aurait un bénéfice (et rappelons les risques de supplémentation en calcium ici)

 

6/ Addictologie

Chez des patients avec dépendances aux métamphétamines (consommation initiale de 25 jours par mois), cet essai randomisé a montré que la mirtazapine 30mg/j pendant 12 semaines, réduisait davantage la consommation que le placebo (7 jours de moins avec mirtazapine versus 5 jours de moins avec placebo). Comme attendu sous mirtazapine, les principaux effets indésirables étaient une somnolence et une prise de poids, sans augmentation significative des effets indésirables graves. La diminution n'est pas énorme, mais ça peut être un premier pas vers le traitement.

 

7/ Diabétologie

On avait parlé de SURPASS-CVOT qui comparait tirzépatide et dulaglutide, montrant l'équivalence des 2 traitements sur des critères cardiovasculaires chez les patients diabétiques. Cette analyse ancillaire préspécifiée a étudié la différence d'efficacité entre ces traitements sur des critères néphrologiques. Le tirzépatide réduisait davantage le critère composite néphrologique (NNT= 63 patients à 4 ans), porté essentiellement par la persistance de la microalbuminurie et une moindre baisse du DFG chez les patients à haut risque de néphropathie (-1,7ml/min/an vs -2,7ml/min/an. Il n'y avait pas de différence sur les insuffisances rénales terminales.

 

Et c'est fini pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

 

 

 

 

Dragi Webdo n°527 : santé planétaire, digoxine/insuffisance cardiaque, FEV1Q, sigmoïdoscopie/CCR, SLA, trouble anxieux, orforglipron

Bonjour ! Pour commencer ce billet, parlons de santé planétaire avec un article d'Annals of internal medicine. Sur 4 situations présentées, 3 concernent les soins primaires : la réduction d'utilisation des aérosols-doseurs de salbutamol, l'utilisation de masque chez les personnes asymptomatique et la réduction de consommation de viande. Dans les 3 cas, les auteurs iraient dans le sens d'une recommandation faible en faveur de ces changements de comportement. La place du généraliste dans le système de soins et comme acteur de santé planétaire sera discuté dans la session "controverses: médecin généraliste : médecin de l’individu ou médecin de la communauté ?", le jeudi 2 Juillet à la #Wonca2026. Si ce n'est pas encore fait, inscrivez-vous ! 

 

 

 

1/ Cardiologie

On avait vu récemment que les digitaliques réduisaient possiblement les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, donc une revue systématique a été conduite et publiée dans le JAMA. Elle repose sur 1 étude de 6800 patients datant de 1997, et 2 études de 1000 patients de 2025 et 2026 ayant surtout inclus des patients avec FEVG altérée. Les auteurs que la digoxine réduit la survenue de décompensation cardiaque (26% vs 33%, NNT= 15 patients) mais ne réduit ni la mortalité cardiovasculaire ni la mortalité globale. Ce n'est donc pas un traitement incontournable, mais qui pourrait réduire les poussées chez certains patients.

Cependant, d'après l'essai randomisé suivant, qui est en fait la suite d'un des essais mentionnés dans le paragraphe précédent, les chercheurs ont déprescrit, en aveugle la digoxine à une partie des patients. Les patients avec un arrêt de dignoxine ont eu une augmentation des événements cardiovasculaire et décompensations cardiaques qui ont été 7 fois plus nombreuses que dans le groupe placebo. Cela s'est accompagné d'augmentation de FC, d'hypotension et d'augmentation du NTproBNP. Bref, si on est amené a mettre la digoxine, il est probable qu'il ne faille pas la retirer ensuite.

 

2/ Pneumologie

Le VEMS/CV est le standard diagnostic dans les troubles ventilatoires obstructifs, avec un seuil < 0,70 même si la société européenne pousse plutôt pour un seuil à 0,75 (cf ici). Mais les normes de ce rapport dépendent de l'âge, du poids, de la taille mais aussi de l’ethnie, ce qui le rend difficilement interprétable pour les populations moins étudiées. Des auteurs proposent donc le FEV1Q, ou quotient du VEMS correspond au VEMS divisé par 400mL pour les femmes et 500mL pour les hommes (qui correspond au 1er percentile des VEMS, soit le minimum vital). Ainsi ce FEV1Q, apparaissait comme un bon marqueur de BPCO, non modifié par l’ethnie, avec une valeur diagnostique similaire à celle du VEMS/CV. A suivre.

 

3/ Oncologie

On parlait il y a peu de la réduction de mortalité globale à 15 ans grâce au dépistage par sigmoïdoscopie. Voici un essai randomisé, sigmoïdoscopie versus pas de dépistage avec un recul de 23 ans mené chez 100000 patients norvégiens de 50 à 64 ans à l'inclusion. Le taux de cancer était de 4,3% dans le groupe dépisté versus 6% chez les non dépistés. La mortalité par cancer était significativement réduite chez les hommes (1,4% vs 2,2%) mais pas chez les femmes (1,3% vs 1,4%). L'ajout du FIT en complément ne modifiait pas les résultats. On pourrait se poser la question de modalités de dépistage différentes chez les hommes et les femmes.

 

4/ Neurologie

Faisons un point sur la sclérose latérale amyotrophique, qui atteint environ 5 personnes pour 100000. Les symptômes sont typiquement unilatéraux, léger au début et se majorant à type de faiblesse d'un membre, atrophie, fasciculations et hyperréflexie. Un bilan biologique (NFS, CRP, iono, calcémie, TSH, AAN, facteur rhumatoïde, vitamines B12, syphilis, VIH, Lyme, EPP, bilan hépatique, CPK, ,anticorps anti GM-1 anti MuSK, anti récepteurs de l'acétylcholine) et une IRM excluront les diagnostics différentiels, et l'EMG posera le diagnostic. 15% des cas sont familiaux, il y a 60 gènes impliqués et la transmission est essentiellement autosomique dominante. Les nouveaux traitements ralentissent la maladie de quelques mois, la survie étant estimée à environ 5 ans, mais les traitements sont essentiellement symptomatiques (notamment baclofène, gabapentinoïdes pour la spasticité et IRS pour la dépression)

 

 5/ Psychiatrie

 Enfin, voici une revue les troubles anxieux en soins primaires qui concerneraient 19,5% des patients. Il s'agit notamment de trouble anxieux généralisé, d'anxiété sociale, de trouble panique, d'agoraphobie et de phobies spécifiques. Les recommandations de l'USPSTF sont en faveur d'un dépistage par le Generalized Anxiety Disorder-2 orientant vers un trouble anxieux si ≥ 3, puis vers le Generalized Anxiety Disorder-7 qui est bien évalué en soins primaires. Un dosage de TSH est indiqué ainsi qu'une recherche de toxiques si approprié. Il est recommandé de faire une éducation du patient à sa maladie, de renforcer son auto-prise en charge et de communiquer des ressources qu'il pourra utiliser (techniques d'auto-gestion, méditation pleine conscience, relaxation ont démontré un bénéfice). Le traitement le plus efficace est la TCC dont 10-16 séances de 50minutes ont démontré un bénéfice durable, tout comme des sessions de TCC brèves de 30min, 6 à 8 fois. Sur le plan pharmacologique, les IRS/IRSNA sont décrits comme les traitements de 1ère ligne (paroxétine, sertraline, fluoxétine, es/citalopram, duloxetine, venlafaxine) avec un début d'efficacité après 2 semaines croissant jusqu'à 3 mois (avec une réponse à 4 semaine qui est prédictive de l'efficacité de la molécule). La buspirone et la mirtazapine sont les traitements de 2eme ligne ou pour les situations où les IRS ne seraient pas souhaitables. Enfin,  le propranolol 10-60mg à prendre 30-60min avant une exposition anxieuse pour la performance, l'hydroxyzine si besoin sont les traitements complémentaires et les benzodiazépines et la prégabaline sont des options de dernier recours. Les auteurs recommandent un avis spécialisé après échec de 2 traitements. 

 

6/ Endocrinologie

On a déjà parlé des reprises de poids après arrêt des aGLP1 injectables (ici) et de l'orforglipron, nouvel aGLP1 oral, là. Ce qui est donc proposé dans cet essai publié dans Nature medicine, a inclus les patients de l'étude SURMOUNT5 qu'ils aient reçu du tirzepatide ou du semaglutide,, et les a traité par orforglipron. A 6 mois, le poids restait stable quel que soit le traitement injectable antérieur. Cela semble permettre d'atteindre des baisses de poids stabilités à -15% environ alors que les baisses avec orforglipron sont de l'ordre de -10%.

 

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 A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus