Dragi Webdo n°542 : choosing wisely, grossesse (benzodiazépines, risque cardiovasculaire), vaccin VHB, mesure continue du glucose, MAFLD

Bonjour ! Après une petite semaine de vacances, c'est parti pour un nouveau billet ! Tout d'abord cet article a étudié si les LLM prenaient en compte les recommandations de "non prescription" des campagnes "choosing wisely" pour limiter la surprescription et le surdiagnostic. Ils n'ont sur prescrit que dans 5% des situations, et notamment pour les situations de dépistage par ECG chez des patients asymptomatiques et pour des explorations de nodules thyroïdiens infra-centimétriques. Bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

Voici une étude de cohorte rétrospective américaine incluant plus de 70 000 patientes exposées aux benzodiazépines pendant le 1er trimestre de grossesse. Il n'y a pas eu d'augmentation global du nombre de malformations congénitales, et les analyses organe par organe n'ont pas montré de signaux convergent pour suspecter un risque malformatif non plus.

 

2/ Cardiovasculaire

Cette étude s'est intéressé au devenir cardiovasculaire de patientes ayant eu des complications durant leur grossesses antérieures. Voici les principaux résultats: l'HTA gravidique et la pré-éclampsie étaient associé à une augmentation du risque d'HTA ultérieur et de maladie rénale chronique. Le diabète gestationnel multipliait par 7 le risque de diabète ultérieur, et augmentait les risques d'HTA et de maladies cardiovasculaires. La dépression du post-partum était associée à une augmentation d'HTA, de diabète, de maladies cardiovasculaires et de maladie rénale chronique.

 

3/ infectiologie

Depuis 2025, le vaccin anti-hépatite B n'est plus recommandé systématiquement aux Etats Unis. Une étude a donc étudié l'impact de cette mesure à partir de modélisations. Les auteurs concluent que cela entrainerait une augmentation de 83% des infections à VHB dans l'enfance et pourrait augmenter de risque de personnes susceptibles d'avoir une infection à 20 ans de 50%. Bref, c'est un des vaccins qui a été le plus étudié également sur les effets indésirables, et clairement pas celui à ne plus recommander...

 

4/ Endocrinologie

La mesure continue du glucose (MCG) est remboursée en France chez les patients sous insuline uniquement. Cet essai randomisé du NEJM a randomisé 145 patients en "suivi habituel" ou "MCG". Les patients étaient âgés initialement de 60 ans, avec une HbA1C d'environ 8,8% et testaient leur glycémie capillaire environ 2 à 3 fois par semaine. La MCG a permis de réduire l'HbA1C de 1,6% versus 0,7% dans le groupe contrôle, différence expliquée par une majoration des traitements chez 30% des patients avec MCG versus 17% dans le groupe contrôle, et il s'agissait essentiellement d'un ajout d'aGLP1. Ainsi, cela semble surtout réduire l'inertie thérapeutique en prescrivant un traitement avec un bénéfice cardiovasculaire démontré chez ces patients. On espère donc avoir des résultats à plus long termes sur des critères cardiovasculaires!

Le JAMA aborde la MASLD chez l'enfant et l'adolescent qui atteint une prévalence de 17% chez les américains de 15 à 19 ans. Les recommandations américaines prônent un dépistage à 10 ans chez les enfants atteints d'obésité avec un dosage des transaminases. Une élévation persistante supérieure à 2N nécessite un avis hépatologue. L''imagerie n'est pas indiquée en dépistage mais indiquée pour poser le diagnostic qui repose sur la mise en évidence d'une stéatose (mais la Se n'est que de 50-65% pour les formes modérées) associé à une anomalie cardio-métabolique (obésité, prédiabète, HTA, hypertriglycéridémie ou HDL bas). Le traitement repose sur la mise en place de règles hygiéno-diététique pour réduire la progression et les complications cardio-métaboliques extra-hépatiques.

C'est fini ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter/X, Bluesky, LinkedIn, Mastodon et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

 A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

 

  

Dragi Webdo n°541 : Symptômes ménopauses (recos US), migraines (recos US), fibromyalgie, analogues du GLP1/pharmacovigilance

Bonjour, voici les actualités de la semaine ! Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM fait un rappel sur les persistances des mésusages des analogues du GLP-1. Sur 800 000 patients traités par un de ces traitements l'an dernier, 2800 cas d'effets indésirables ont été déclarés dont 515 graves. Sur les usages détournés, il y a eu 36 signalements dont 17 cas graves, liés à des surdosages incluant 5 pancréatites aigües. Il y a également des interactions médicamenteuses et des risques de carences.

Une étude française aborde également la tolérance des aGLP1, iDPP4, sulfamides et iSGLT2 durant la grossesse, par rapport à l'insuline. Globalement, les traitements ne majoraient pas le risque de malformations majeures. Cependant, les aGLP1 et les sulfamides semblaient associé à un sur-risque de malformations cardiaques si utilisés au 1er trimestre de grossesse.

2/ Gynécologie

Annals of internal medicine a publié les recommandations de l'American college of physicians sur la prise en charge des symptômes vasomoteurs de la ménopause, en s'appuyant sur une revue systématique. Ils recommandent un traitement oestro-progestatif en 1ere intention (ou des oestrogènes seuls chez les femmes sans utérus). En traitement de 2eme ligne, ils suggèrent un IRSNA, notamment la venlafaxine. Enfin, en 3ème ligne, ils proposent l'escitalopram ou la paroxétine ou la gabapentine, ou le fézolinétant.

Le BMJ a étudié les issues obstétricales selon l’existence d'une vaccination anti-HPV préalable à la grossesse dans une étude cas témoin nichée dans une cohorte incluant la population finlandaise. Ils trouvent que les patientes vaccinées avaient un moindre risque de prématurité et de RCIU. Bon, malgré les ajustements réalisés, on voit quand même que les patientes non vaccinées étaient à 40% âgées de plus de 30 ans contre 20% chez les vaccinées... il est possible que la variable "âge" soit plus complexe à gérer sur les complications qu'un simple ajustement.

3/ Neurologie

Des recommandations américaines sur le traitement des migraines ont été publiées. Les auteurs recommandent de proposer un traitement préventif dès 4 jours de migraine par mois. Le traitement préventif est à discuter avec le patient, selon le niveau de preuve, les risques, la tolérance et le coût. Les auteurs font la différence entre les migraines épisodiques, et les migraines chroniques symptomatiques plus de 15 jours par mois.

Les traitements de 1ère ligne les plus efficaces sont pour les migraines épisodiques le propranolol, le topiramate et le valproate, et pour les migraines chroniques: topiramate, et valproate. Le topiramate et le propranolol sont ceux avec le meilleur recul. L'atogepant est une option quand le patient est inquiet d'éventuels effets indésirables. En 2ème ligne, l'amitriptyline, la flunarizine, le metoprolol, le rimegepant, et le telmisartan sont des options (le candesartan a un niveau de preuve insuffisant selon les auteurs)

En cas de grossesse, la nifédipine est le traitement de 1ère ligne, suivi du propranolol et métoprolol qui sont à risques de malformations quand même. En cas de fibromyalgie, l'amitriptyline est à privilégier, et si la prise de poids est un problème, le topiramate fait perdre du poids.

La réévaluation est à réaliser à 8 semaines, avec des questionnaires tels que le HIT-6. 

 

4/ Douleurs

Cet article est une revue systématique concernant les traitements de la fibromyalgie. Avec un faible niveau de preuve, le GHB, les IRS, les IRSNa et les gabapentinoïdes réduisent les symptômes avec une différence absolue de 100 à 300 patients pour 1000 patients. Oui, on voit aussi que la vitamine D améliorerai la sous composante physique du SF-12 mais la pertinence clinique est faible. Voici le tableau de synthèse (bleu: peut être plus efficace que le placebo, violet: non efficace, gris: résultats incertains).

 

 

Merci pour votre fidélité ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter/X, Bluesky, LinkedIn, Mastodon et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

 A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

 

Dragi Webdo n° 540 : Diabète (recos US et EU), AOD dans la FA (CNGE), remboursement protections périodiques (CPAM), infectiologie buccodentaire, orforglipron

Bonjour ! Pour commencer ce billet qui sera court, abordons l'annonce de remboursement des protections périodiques réutilisables (culottes et coupes) par l'assurance maladie depuis le 1er octobre ! Deux produits par an sont remboursés intégralement si CSS, et à 60% pour les moins de 26 ans, sans nécessité d'ordonnance.

 

1/ Cardiovasculaire

Le CS du CNGE a publié un avis comparant les différents AOD dans la FA. Sans grande surprise, l'analyse montre au moins une non infériorité des AOD par rapport à la warfarine. Comme on l'a déjà dit, l'apixaban réduit le risque d'événements thrombo-emboliques et de saignement, ce qui en fait le traitement à privilégier. 

 

2/ Infectiologie

La lettre antibio-info aborde cette fois ci les infections buccodentaires. L'antibioprophylaxie est rarement recommandée et consiste en 2g d'amoxicilline 30-60min  pour les gestes chirurgicaux et 1g d'amoxiciline+ acide clavulanique x 3/j pendant 5 jours pour les plaies souillées ou par morsure d'animaux. Pour ce qui est du traitement des abcès, parodonthopathies ou alvéolite, l'antibiothérapie n'est pas recommandée, sauf si risque d'endocardite, risque infectieux augmenté ou signes d'extension (tuméfaction), auquel cas, c'est de l'amoxicilline 1g x3/j pendant 3-5 jours. Enfin les sinusites maxillaires d'origine dentaires, sont traitées par amoxicilline+acide clavulanique pendant 7 jours (10j chez l'enfant).

 

3/ Diabétologie

Voici les nouvelles recommandations internationales américaine (ADA) et européennes (EASD) concernant la prise en charge du diabète. Ça commence, bien évidemment par les règles diététiques, que ce soit le sport (150min/semaine d'intensité modérée ou 75min/semaine d'intensité vigoureuse, aérobique et résistance), la diététique avec le régime méditerranéen ou d'autres rééquilibrages permettant une perte de 10% du poids. On se rappelle des précédentes recos, avec une prise en charge orientée sur la prévention des complications (basée sur les iSGLT2 et aGLP1 en 1ère intention si facteurs de risques), et une prise en charge orientée sur le contrôle glycémique (pour contrôler la glycémie). C'est fini, maintenant, la 1ère ligne après les RHD dit "intégrer un analogue du GLP-1 ou un inhibiteur de SGLT2 pour modifier précocement la maladie". Et après ça, "personnaliser" selon les facteurs de risque, l'objectif de perte de poids ou le contrôle glycémique. Ce qui semble assez clair c'est de commencer par un aGLP1 ou un iSGLT2, puis une bithérapie des deux, puis ajouter une 3eme molécule, comme la metformine qui est systématiquement classé en moins efficace que les 2 premiers.

 

On avait parlé de l'orforglipron, un analogue du GLP-1 oral, ici. Voici ACHIEVE-4, l'essai randomisé incluant 2700 patients et  le comparant à l'insuline. C'est une étude de non infériorité qui a donc réussi à démonter la sécurité du traitement sur des critères cardiovasculaires, mais sur le critère combiné de supériorité, il n'y avait pas de différence (dommage, car le risque de mortalité cardiovasculaire semblait réduit). Bref, il faudrait d'autres études ciblées de supériorité pour voir si un autre analogue du glp-1 oral que le semaglutide pourrait avoir des bénéfices cardiovasculaires.

 

C'est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter/X, Bluesky, LinkedIn, Mastodon et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

 A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

 

Dragi Webdo n°539 : sevrage tabagique (recos US), DT1 (recos ADA/EASD), antidépresseurs/QT, THM/risque cardiovasculaire, bêtabloquant post-IDM

Bonjour, on avait vu que les patients traités par des femmes médecin mourraient moins et étaient moins hospitalisés. Voici un article trouvant que les femmes médecins prescrivent davantage de bilans et hospitalisent légèrement plus les patients, c'est peut-être une explication !

 

1/ Pharmacovigilance

Ce BMJ a étudié la variation de QT avec différents antidépresseurs. Sans grande surprise, l'escitalopram est celui allongeant le plus le QT (+8,7ms), suivi de l'amitriptyline (+5,3mg, surtout chez les sujets jeunes). La fluoxétine et la mirtazapine ont une variabilité importante dans la modification du QT.

Une étude de cohorte danoise vient renforcer la connaissance des risques thrombo-emboliques sous traitement hormonal de la ménopause (THM). Sans surprise encore, les THM sont associés à un sur-risque de MTEV, d'AVC et d'infarctus, mais les traitements transdermiques n'étaient pas associés à ces risques.

 2/ Cardiovasculaire

Les bêta-bloquants (et notamment le bisoprolol) avaient déjà été remis en question dans cette indication (ici). Mais les principaux essais concernaient le métoprolol et le carvedilol. Cette étude de cohorte française a comparé l'aténolol et le bisoprolol en post-infarctus. Les auteurs ont trouvé que l'aténolol réduisait les évènements cardiovasculaires par rapport au bisoprolol, sans différence sur la mortalité. Il faudrait des essais randomisés pour y voir plus clair étant donné que ces 2 molécules sont moins étudiées dans cette indication, semble-il.

 

3/ Pédiatrie

Cet essai randomisé a étudié si, chez des mères avec risque familial d'allergie,  un régime riche en oeuf et en cacahuète ( 6 oeuf et 60 cacahuètes par semaines minimum) , de 25 SA à 4 semaines post-natal, réduisait le risque allergique chez les enfants à naitre. Bilan: ça ne fonctionne pas...

 

4/ Neurologie

Tant qu'on est dans les essais qui ne fonctionnent pas... Voici un essai randomisé évaluant le ceperognastat, un inhibiteur de l'OGA, dans la maladie d'Alzheimer débutante. Comme annoncé, cela ne réduit toujours pas la progression par rapport au placebo. 

 

5/ Addictologie

Les vétérans américains ont publié des recommandations concernant le sevrage tabagique. Ils suggèrent de réaliser de l'entretien motivationnel pour engager le patient. Chez les patients désireux d'arrêter, les traitements substitutifs en combinaison et médicamenteux, avec en 1er lieu la varénicline sont recommandés avec un grade élevé. Chez les patients non motivés pour arrêter, c'est pareil, mais avec un grade plus faible ("suggestion")

6/ Endocrinologie

Des recommandations européennes et américaines (EASD/ADA) ont été publiées sur la prise en charge du diabète de type 1 chez l'adulte. Comme c'est très spécialisé, on va s'en tenir au diagnostic : devant une suspicion de DT1 (<35 ans, IMC < 25, acidocétose), on dose les anti-corps anti-ilots (antiGAD en 1er, puis IA-2 et ZNT-8 si négatifs), qui permettent de poser directement le diagnostic. S'ils sont négatifs, ils recommandent le dosage du peptide-C pour faire la différence avec un MODY ou un diabète de type 2 (il doit être < 200 dans un diabète de type 1).

 

Voilà c'est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter/X, Bluesky, LinkedIn, Mastodon et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

 

Dragi Webdo n°538 : dyslipidémies (recos US), anémies (recos néphro, recos hémato), hyperaldostéronisme, érysipèles, endométriose

Il est l'heure de lire le Dragi Webdo de la semaine! Pas d'introduction particulière cette semaine, alors bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire 

Statines pour commencer ! Voici de nouvelles recommandations sur la prise en charge des dyslipidémies dans le contrôle du risque cardiovasculaire qui ont été émises par les vétérans américains. Ils proposent une stratégie en 2 temps, avec une évaluation du risque cardiovasculaire par le score PREVENT, puis si risque > 5% (intermédiaire ou élevé), de réaliser un score calcique (recommandation faible).

Tant qu'on est en prévention primaire, une statine d'intensité "au moins" modérée est recommandée si diabète, LDL >1,9g/L ou PREVENT > 10% avec un niveau de preuve élevé (seule reco forte de cette reco avec la réhabilitation cardiovasculaire post infarctus), et suggèrent également une statine si PREVENT entre 5 et 10%. L'indication de statine est maintenue tant que les transaminases sont < 3N.

Il est recommandé d'utiliser, en prévention secondaire, une statine d'intensité élevée ou une d'intensité modérée associée à l'ézétimibe ou à un anti-PCSK-9. Il est possible d'intensifier avec une statine d'intensité élevée associée à l'ézétimibe ou à un anti-PCSK-9 en cas de très haut risque (ce qui est normalement le cas si prévention secondaire...). Les auteurs ne peuvent se positionner sur une stratégie "cible < 0,7g/L" ou "statine à dose fixe" dans le cadre de la prévention secondaire. Enfin, en cas d'hypertriglycéridémie > 1,5g/L malgré une statine chez ces patients, l'icosapent-ethyl est proposé.

Les intolérances aux statines n'étant pas rares, les auteurs suggèrent une pause suivie d'une reprise de la statine, ou une prise non quotidienne est proposée. Enfin, le traitement repose aussi sur l'activité physique et le régime méditerranéen (niveau de preuve faible)

 

Le JAMA aborde l'hyperaldostéronisme primaire (On en avait parlé il y a quelques temps ici). Les auteurs parlent du débat entre ceux qui souhaiterai que tout patient hypertendu soit dépisté (les endocrinologues) et ceux qui ne recommandent la recherche d'hyperaldostéronisme que si risque élevé (les cardiologues) : HTA résistante, hypokaliémie spontanée ou sous diurétiques, incidentalome, HTA < 30 ans, FA ou SAOS. Le diagnostic repose sur une rénine basse  ≤8.2 mU/L, une aldostérone élevée ≥7.5 ng/dL et un rapport aldostérone/rénine >70. Le dosage doit être réalisé après correction de l'hypokaliémie, et idéalement avec calcique bradycardisant (diltiazem, verapamil) ou alphabloquants (doxazosine, prazosine) après arrêt des autres traitements depuis 2-4 semaines. Les traitements seront à décider ensuite entre la spironolactone ou un traitement chirurgical.

 

L'étude CREST-2 qui montrait un moindre risque d'AVC après traitement chirurgical de sténose carotidiennes asymptomatiques sévères par rapport au traitement médical intensif. Cette analyse ancillaire a étudié l'évolution cognitive entre  les 2 groupes. A 1 an, il n'y avait pas de différence de fonctions cognitives, donc pas d'amélioration en restaurant le flux.

 

2/ Néphrologie

On continue avec les recommandations du KDIGO  sur la prise en charge de l'anémie dans la maladie rénale chronique. Chez les patients non dialysés avec maladie rénale chronique et anémie, les auteurs recommandent une supplémentation martiale orale ou IV, si ferritine < 100 et CST < 40% ou ferritine entre 100 et 300 et CST < 25% (c'est donc pas les mêmes normes que la société d'hématologie américaine). Si l'anémie persiste après toutes les autres cause, l'EPO est indiquée avec une cible de 11,5g/L d'hémoglobine.

 

3/ Infectiologie

Voici un article du BMJ  sur les cellulites des membres  (les dermohypodermites aigues bactériennes ou erysipèles). Le diagnostic est clinique ! J'ai toujours voulu faire une étude comparant la chaleur des membres, et il y en a 1 seule: 3,2°C de différence entre les 2 jambes aurait une VPP de 96%, mais les auteurs du BMJ disent que le niveau de preuve est insuffisant. Donc à refaire en France ! Les autres biomarqueurs inflammatoires sont également peu utiles. L'échographie POC permettrait surtout d'éliminer les diagnostics différentiels. Les drapeaux rouges pouvant conduire à réaliser un bilan sont : l'immunodépression, la fragilité, l'incertitude diagnostique, la non-amélioration à 48-72h, les symptômes généraux, la suspicion d'une zone de nécrose (jambe de bois, crépitations sous cutanées, hématomes/bulles/nécrose cutanée, hyperalgie). Le traitement comporte des pénicillines (légèrement plus efficace en IV que per os) pour une durée de 5 à 7 jours, mais la résolution cutanée prendra plus de temps. En cas de facteurs de risques locaux et de récidive, la prophylaxie peut se discuter par pénicilline V.

 

4/ Hématologie-oncologie

Etablir des seuils est un exercice difficile, entre sensibilité, spécificité, surdiagnostic et sous diagnostic. On avait vu ici la discordance OMS et société de gastro américaine qui fixaient des seuils différents de carence martiale, respectivement 15 et 45µg/L. La société américaine d'hématologie recommande désormais un seuil à 30µg/L (pour avoir une Se de 67% et une Sp de 97%), indépendamment de l'hémoglobinémie (mais considérer 50µg/L si symptômes évocateurs). Pour ne pas conclure à tort à l'absence de carence en cas d'inflammation chronique comme dans l'insuffisance cardiaque, la maladie rénale chronique, les maladies rhumatologiques, cancers etc..., les auteurs recommandent un dosage de la ferritinémie + du coefficient de saturation de la transférine (qui se mesure à jeun), et le diagnostic est suspecté si ferritinémie < 100 ou CST < 20%. Enfin, chez l'enfant, le seuil de ferritine suggéré est placé à 20µg/L. Toutes ces recos sont étiquetées de force modérée et de faible niveau de preuve.

5/ Gynécologie

Un commentaire publié dans le BMJ aborde le fait que désormais, le NICE britannique recommande l'ENDOTEST, test salivaire de dépistage de l'endométriose, en médecine générale pour les patientes avec suspicion d'endométriose, quand l'examen clinique et l'échographie ne sont pas contributifs. Ils reconnaissent quand même une grosse limite: il n'a été évalué et utilisé qu'en soins secondaires et tertiaires, pas en soins primaires...

 

 

Je vous remercie encore pour votre fidélité et je souhaite la bienvenue aux nouveaux lecture également! Mais, c'est fini pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter/X, Bluesky, LinkedIn, Mastodon et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

Une bonne semaine à toutes et tous!!

@Dr_Agibus