Dragi Webdo n°523 : BPCO (recos GOLD), DDB (recos), déprescription IPP, pneumopathies, sinusites, asundexian/post-AVC, syncopes, K endomètre, maladie coeliaque

Bonjour, voici les actualités de la semaine, bonne lecture !!

 

1/ Cardiologie

Le BMJ aborde cette fois ci les syncopes, qui sont des pertes de connaissances brèves, brutales et de résolution spontanée. Les signes évocateurs sont des antécédents familiaux de mort subite, la survenue en se levant ou déclenché à l'effort, sans prodromes vagaux mais possiblement avec palpitations ou douleurs thoraciques ou dyspnée. L'examen clinique recherchera une hypotension, insuffisance cardiaque, un trouble du rythme, une valvulopathie (un OMI unilatéral serait en faveur d'EP). L'examen indispensable st bien sur l'ECG , cf ci dessous. Les auteurs proposent également d'utiliser le Canadian syncope risk score . Le risque de cause cardiaque est inférieur à 2% si le score est inférieur ou égal à 0, ce qui peut permettre de limiter les explorations complémentaires.

 

2/ Neurologie

A ce jour, la bithérapie aspirine+clopidogrel est recommandée en post-AVC pendant 21 jours avant une monothérapie antiagrégante (sauf si cause cardio-embolique). Voici un essai randomisé, OCEANIC-STROKE, testant l'Asundexian (un AOD) en prévention secondaire post-AVC en ajout à la mono ou bi-antiagrégation initiale. Après 1,5an de suivi environ, il y a eu une réduction significative des récidives d'AVC avec l'asundexian (NNT= 143 patients par an), sans réduction de mortalité cardiovasculaire ou globale. Il n'y avait pas non plus de différences d'effets indésirables notamment de saignement, ce qui est étonnant... Il ne faut probablement pas encore ajouter un AOD à tous les patients avec AVC thrombotique suite à cette étude.

 

3/ Oncologie

Voici un article sur le cancer du corps de l'endomètre. Les facteurs de risques sont notamment, l'obésité, le diabète, les THM avec oestrogènes sans progrestérone associé, le tamoxifène post cancer du sein et les causes génétiques. Il n'est pas recommandé de dépistage sauf si cause génétique (notamment les polyposes et cancers du colon familiaux: Lynch, Peutz Jeghers). La symptomatologie principale consiste dans des métrorragies post ménopausiques et l'examen initial à réaliser est une échographie transvaginale. Ensuite, il faut adresser au gynécologue.

 

4/ Gastro-entérologie

Le plus bel article de la semaine est cet essai randomisé du DMG de Nantes, publié dans JAMA internal medicine. Cet essai randomisé en cluster monstrueux  visait a améliorer la dépresciption des IPP inutiles. Il a inclus  1500 MG et 34 000 patients ! Les participants étaient répartis en 3 groupes: 1/ intervention auprès du médecin avec une information sur la déprescription des IPP + du patient avec brochure d'information également, 2/ l'intervention auprès du médecin seulement, 3/ soins courants. Le critère de jugement principal était une baisse d'au moins 50% de la consommation d'IPP à 1 an. La double intervention patient-médecin permettait de réduire davantage la consommation d'IPP par rapport à l'intervention médecin seule et aux soins courants (NNT =15/an pour les 2 comparaisons). Pour vous rassurer, les auteurs évaluaient aussi les symptômes du RGO, qui n'étaient pas différents selon les groupes. 

 

Cet article du NEJM aborde la maladie coeliaque, qui se manifeste par des symptômes digestifs extrêmement divers, variés et non spécifiques. Il n'y a pas grand chose de neuf, si ce n'est qu'il est de plus en plus validé de se passer de la fibroscopie/biopsie et que la séquence IgA anti transglutaminase  > 10N puis IgA anti endomysium positif permet de l'éviter. Si les IgA sont élevé mais < 10N ou que les Anti endomysium sont négatifs, une biopsie est nécessaire. Il est suggéré de doser les IgA totales car un déficit congénital en IgA existe pour 2-4% des patients atteints. Le traitement réside dans l'éviction du blé, l'orge, le seigle et les céréales apparentées. L'avoine peut être introduire après résolution des symptômes et quasi-normalisation des IgA anti transglutaminase.

 

5/ Infectiologie

Concernant les pneumonies, une étude  présentée comme un essai émulé. d'Annals of internal medicine a inclus 55 000 patients avec pneumopathies hospitalisées aux États Unis. Le 1er résultat est que seuls 10% des patients hospitalisés étaient éligibles à un traitement antibiotique court (pas de comorbidité et stabilité clinique à J3). Parmi eux, 8% seulement avaient eu un traitement court de 3 ou 4 jours, la majorité ayant eu 7 jours de traitement. A 30 jours, il n'y avait pas de différence de mortalité, de réadmission entre ceux ayant eu un traitement court ou un traitement long parmi les éligibles. Cela conclue donc à une équivalence des 2 durées de traitement et oriente vers la prescription de traitements courts, conformément aux recos actuelles.

Voici une autre étude de cohorte rétrospective ayant comparé l'amoxicilline versus amoxicilline+acide clavulanique chez les patients atteints de sinusite aigue non compliquée chez des patients de moins de 65 ans. Après 14 jours de traitements, il y avait autant d'échec de traitement entre les 2 groupes (A: 3,1% et A+Ac: 3,0%), mais davantage de mycoses vaginales (A: 0,8% , A+Ac: 1,1%) et d'infections à C.Difficile (A:0,02% , A+Ac: 0,04%). Cette étude va donc dans le sens de ne pas mettre d'acide clavulanique pour traiter les sinusites.

 

6/ Pneumologie

Voici les quelques points sur lesquels le GOLD 2026 insiste concernant la prise en charge de la BPCO. On reste sur un diagnostic avec un VEMS/CV < 0,7 restant <0,7 après bronchodilatation. La classification se fait toujours sur les grades A, B et E reposant sur le nombre d'exacerbations sévères, le mMRC et le score CAAT (qui est le nouveau nom du CAT). En grade A, LAMA ou LABA sont recommandés (privilégier les LAMA), et une double bronchodilatation LAMA+LABA est indiquée pour les grades B et E. Le tableau suivant indique comment augmenter ou adapter les traitements en cas d'échec selon le taux d'éosinophiles (>100 mais surtout  >300) avec une trithérapie LAMA+LABA+CSI ou ajout d'azithromycine à la double bronchodilatation (à ce stade il faut quand même plutôt prendre un avis pneumo). 

 

 

Pour les patients qui seraient sous LABA+CSI, les auteurs proposent de passer à LABA+LAMA en l'absence d'antécédent d'exacerbation ou si exacerbation avec < 100 éosinophiles, de passer à LABA+LAMA+CSI en cas d'exacerbation récente avec > 100 éosinophiles ou si antécédent d’exacerbation sévère ayant répondu aux corticoïdes inhalés.  

Pour les exacerbations, l'utilisation en 1ère ligne reste les SABA (salbutamol/terbutaline) avec un niveau de preuve C. Il est proposé de donner 5 jours de corticoïdes pour réduire la durée des symptômes (surtout à l’hôpital), et des antibiotiques pendant 5 jours sont indiqués pour réduire la durée et des symptômes et d'hospitalisation si crachats purulents, oxygénothérapie nécessaire ou antécédent d'infection documenté sur un ECBC (grade A)

 

Enfin, voici des recommandations sur la prise en charge des bronchectasies (DDB). Devant toute DDB, les auteurs recommandent :  NFS, ionogramme, IgE totales et IgE+IgG anti-aspergillaire, dosage pondéral des immuno-globulines (IgG, IgA, IgM). [c'est quand même pas si rare de voir des bronchectasies sur un scanner...] ]Puis, en dehors de la mucoviscidose qu'on ne diagnostiquera normalement pas à notre stade en MG, on peut rechercher un déficit en alpha1 antitrypsine si le patient a également une BPCO précoce ou une anomalie du bilan hépatique, ou une maladie auto-immune si autre maladie auto-immune, arthralgies ou signes de vascularite (AAN, ENA, ANCA, anti-CCP, Facteur rhumatoïde). Dans le traitement, les corticoïdes inhalés ne sont pas recommandés. La question qui se pose est celle des macrolides au long cours, indiqués si au moins 2 exacerbations par an ou 1 sévère par an et après exclusion de mycobactérie non tuberculeuse. (Des LAMA et LABA peuvent être indiqué si une BPCO est associée, selon les critères de recommandations BPCO). Pour les exacerbations, la durée de 14 jours a été réduite de 7 à 10 jours, à débuter après un ECBC idéalement.

 

 

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@Dr_Agibus

 

Dragi Webdo n°522 : surcharge cardiaque, hypotension orthostatique, commotion cérébrale, canal carpien, déprescription levothyroxine, CCR et coloscopie chez le sujet âgé, stade diabète, maladie de Crohn

 Bonjour, voici les actualités de la semaine. Bonne lecture !

 

1/ Cardiologie

Un article du JAMA compare les différents signes cliniques, radiologiques et biologiques pour diagnostiquer une surcharge cardiaque. Dans l'ordre décroissant, les meilleurs signes (meilleur rapport de vraisemblance positifs) sont : le BNP >100, la radiographie thoracique, la turgescence jugulaire et les lignes B à l'échographie, qui ont des RV+ > 4. (malheureusement on a pas pour le nt-proBNP qui est plus utilisé en ville)

 

Une revue systématique aborde l'hypotension orthostatique qui correspond à une baisse de 20mmHg de PAS ou 10mmHg de diastolique dans les 3 minutes en se relevant. La mesure "assis->debout" est encore peu validée mais les seuils de -15mmHg de PAS et -7mm de PAD semblent retenus. Les causes sont soit, non neurogènes (médicaments tels que bb-, diurétiques..., hypovolémie, excès de remplissage veineux et cardiologique tel que FA, insuffisance cardiaque), ou neurogènes (primaire comme Parkinson,  ou secondaire comme carence en B12, diabète, neuropathie, maladie auto-immune, tétraplégie). Les causes neurogéniques peuvent être suspectées si le ratio "variation de FC" / "baisse de PAS à 3min" est < 0,5. La prise en charge repose sur des apports (2L/jour, et 6-10g/j de sel en l'absence de contre indication), contention (plutôt collants), et se lever progressivement. Si c'est insuffisant : soit il y a une hypertension de décubitus uniquement et le traitement est plutôt de la droxidopa, soit il n'y en a pas et c'est midodrine ou droxidopa. Si c'est toujours un échec, il y a d'autres traitements (fludrocortisone, pyridostigmine, atomoxetine)

 

 2/ Traumatisme et rhumatologie

Cet article aborde les signes de commotion cérébrale chez l'enfant. Le brouillard cérébral, l'hypersensibilité au bruit ou à la lumière et les nausées sont les meilleurs signes cliniques. L'examen clinique trouvera souvent des anomalies aux 4 tests oculomoteurs suivants (il y a aussi des vidéos dans l'article): trouble de convergence, poursuite, mouvements saccadés et réflexe occulo-vestibulaire.

 

 Un essai randomisé a comparé des attelles de poignées versus bandages placebo dans la prise en charge du canal carpien. A 12 semaines, il n'y avait pas de différence sur un score évaluant les symptômes (CTS symptômes score) et il y avait autant d'opérations à 1 an. Pour mémoire les infiltrations semblaient efficaces à 6 mois (mais l'était autant que les attelles à 6 mois dans cette autre étude...)

 

3/ Gastro-entérologie

Voici quelques éléments concernant la maladie de Crohn tirées des recommandations américaines de 2025. Sur le diagnostic, la calprotectine fécale est recommandée avec un seuil de 50-100µg/g pour différencier les troubles digestifs non inflammatoires notamment en cas de diarrhée. Dans les suivi, les coloscopies sont indiquées tous les 2-3 ans à partir de 8 ans après le diagnostic pour réduire le risque de mortalité par cancer du colon. 

Et comme on parle de coloscopie, voici une étude de cohorte américaine incluant des patients de 75 ans qui ont eu une coloscopie antérieurement. Pour 28% d'entre eux, la coloscopie avait trouvé des adénomes. Après 10 ans de suivi, il y a eu 1,1% de cancer chez ceux ayant eu un adénome et 0,7% chez ceux sans adénome, avec des mortalités par cancer respectivement de 0,5% et 0,4%. En comparaison la mortalité par cause différente du cancer sur la période était de 47% environ. Ainsi, la mortalité par CCR est négligeable par rapport aux autres causes et les auteurs ne recommandent donc pas de poursuivre les coloscopies après 75 ans.

4/ Endocrinologie

Un article de diabétologie nous transporte vers de nouvelles définitions du diabète et probablement vers le sur-diagnostic. En effet nous avions vu que le pré-diabète était déjà associé à une augmentation du risque de complications (ici par exemple). Ainsi les auteurs proposent une classification en 3 stades: 

• stade 1: glycémie normale mais augmentant en restant < 1g/L
• stade 2: glycémie anormale (actuel pré-diabète, hbA1C entre 5,7 % et 6,4%)
• stade 3: diabète nécessitant un traitement médicamenteux

Cela pourrait permettre d'insister davantage sur les RHD dès le prédiabète, mais le glissement n'est pas loin... 

 

Voici un essai monobras ayant évalué la déprescription de la levothyroxine (LT) chez les patients âgés de plus de 60 ans ayant une TSH < 10 et une dose de LT < 150µg/L. La décroissance était progressive, avec une diminution du LT entre 12,5µg/j et 25µg/j toutes les 6 semaines jusqu'à l'arrêt. Parmi les 370 participants 27% ont pu arrêter le LT en maintenant une TSH < 10 à 1 an. Il n'y avait pas de différence dans la qualité de vie des patients ayant réussi à arrêter la LT et ceux n'ayant pas réussi. Il n'avait pas non plus davantage de symptômes. Au contraire, ceux qui ont eu un échec de décroissance avaient eu davantage de symptômes, ce qui a pu conduire au maintien des doses. Il semble donc possible de déprescrire la LT chez certains patients âgés, notamment pour des doses < 50µg/j de LT.

 

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Dragi Webdo n°521 : Cibles LDL prévention secondaire, evolocumab/diabète, post-infarctus (bêta bloquants, clopidogrel), rétrécissement aortique, nutrition/risque cardiovasculaire, ozeltamivir/EHPAD, fluvoxamine, dépistage BPCO

Bonjour, plus que 3 mois avant le congrès européen de la WONCA à Paris ! Parmi les points qui vont y être discuté et qui peuvent vous intéresser, comme vous trainez sur ce blog : 

- l'EBM est-elle un modèle dépassé ou est-elle toujours d'actualité ? 

- les médecins doivent-ils être actifs sur les réseaux sociaux ? 

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 En attendant, voici un billet tourné autour de nombreuses nouveautés cardiovasculaires ! Bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire

Le JAMA a publié une analyse du sous groupe de patients diabétique de l'essai VESALIUS-CV, un essai randomisé testant l'evolocumab en prévention primaire dont on avait parlé ici  et qui avait montré une baisse d'AVC et infarctus non fatals dans FOURRIER (ici). Ainsi, les patients diabétiques en prévention primaire à haut risque (diabète > 10 ans, sous insuline ou microangiopathie) suivi pendant près de 5 ans avaient moins d'évènements cardiovasculaires sous evolocumab par rapport au placebo (4.5% vs 6.5% soit NNT= 50). Comme pour les analyses de l'étude globale, la mortalité globale et cardiovasculaire étaient également réduites (respectivement NNT= 48 et NNT= 91). C'est donc un traitement qui peut confirmer son intérêt dans cette population, mais l'efficacité est-elle du à la baisse du LDL ou par un effet propre de la molécule ?

 

Ce qui nous conduit à discuter des cibles de LDL en prévention secondaire. Jusque-là, en prévention secondaire, nous avions une série de 3 études réanalysant des essais randomisés ou des études de cohorte trouvant que plus la cible était basse, plus le risque d'évènements cardiovasculaires était faible (cf ici). Puis il y eu un ECR en post-AVC qui montrait qu'une cible à 0,7 g/L de LDL réduisait davantage les récidives que 1g/L (ici). Enfin, un dernier ECR avait comparé statine forte dose à dose fixe versus une cible à 0,7g/L qui montrait une équivalence des 2 stratégies.  

Voici donc l'étude Ez-PAVE, essai randomisé sud coréen ayant testé une cible de 0,55g/L (intensif) versus 0,7g/L (modéré) chez 3000 patients en prévention secondaire (AVC, AIT, coronaropathie ou AOMI). Le critère de jugement principal était un critère composite cardiovasculaire à 3 ans. A l'inclusion, les patients avaient 64 ans, 39% étaient diabétiques, leur LDL était de 0.75g/L (23% avec statine forte dose, 68% une statine modérée et 29% de l'ezetimibe seul ou associé). Après 3 ans, le LDL du groupe intensif était à 0,56g/L (cible atteinte pour 60% des patients), et celui du groupe modéré était à 0.66g/L (cible de 0.7g/L pour 68% des patients du groupe modéré, et atteint pour 85% des patients du groupe intensif). Sur le critère cardiovasculaire, le groupe intensif avait moins d'évènements (OR=0,67 que je note exceptionnellement pour y revenir après, NNT= 33 à 3 ans, soit environ 100/an), porté par les revascularisations coronaires (NNT= 38 ) et les infarctus non fatals (NNT= 112). Il n'y avait pas davantage d'effets indésirables dans le groupe intensif. Et donc, effet traitement ou bénéfice uniquement lié à la cible? La différence de 0,10g/L soit 0,26mmol/L explique-t-elle la réduction de 33% d'évènements ? Si on se fie à la référence qu'est la méta-analyse du CTT publiée dans le Lancet en 2010, chaque baisse de 1mmol/L de LDL réduit le risque de 22%. Donc là, nous avons une réduction moindre de LDL mais une meilleure réduction du risque. Il faudrait donc chercher plutôt du coté des médicaments utilisées plutôt que de penser uniquement à la cible.

L'appendice de l'article nous informe qu'il y a eu une 2eme randomisation après groupe intensif ou modéré : dans chaque bras il y a eu statine + ézétimibe (connu pour réduire les évènements CV dans IMPROVE-IT) versus rosuvastatine ou atorvastatine. Il s'agissait de rosuva 20 ou atorva 40-80 dans le groupe intensif et de rosuva 10-20 ou atorva 20-40 dans le groupe modéré. Ainsi, l'étude a surtout comparé l'atteinte de la cible sous rosuvastatine ou atorvastatine +/- ezetimibe pour atteindre l'objectif. Les molécules ayant démontré une réduction de mortalité (simvastatine et pravastatine) étaient prescrites pour moins de 1% des patients et les anti-PCSK9 également. Ainsi, à 3 ans les grandes différences de traitements sont: l'ézétimibe prescrit chez 66% du groupe intensif vs 56% du groupe modéré à la fin de l'étude et la rosuvastatine 20 prescrite chez 34% du groupe intensif vs 23% du groupe modéré (a la place d'atorvastatine 10-20 prescrite chez 7% du groupe intensif vs 16% du groupe modéré). Tout ça pour dire qu'une cible de 0,55g/L semble réduire les récidives de revascularisation, possiblement grâce à la rosuvastatine 20 (mais comme elle n'a jamais montré de bénéfice versus placebo...), ou à davantage d'ezetimibe (qui a un effet propre démontré comme on l'a dit!). Il reste dommage de ne pas oser une comparaison versus statine "modérée" avec bénéfice de mortalité démontré. En pratique, l'objectif peut être atteint avec de l'atorvastatine et de l'ezetimibe si on souhaite utiliser des médicaments dont le bénéfice a été déjà démontré versus placebo en prévention secondaire sur la survenue d'évènements cardiovasculaire (mais encore une fois, aucun traitement sauf la simvastatine et la pravastatine ne l'ont fait sur la mortalité en essai randomisé) (cf ici).

 

L'étude HOST-EXAM continue son chemin, et voici les résultats à 10 ans ! Pour rappel, cet essai randomisé comparait la poursuite au long cours post-infarctus d'une monothérapie par aspirine versus clopidogrel. Les résultats se maintiennent, avec, sous clopidogrel, une moindre survenue d'évènements cardiovasculaire globaux : moins d'évènements thrombotiques (NNT= 36 à 10 ans) et un moins d'évènements hémorragique sévères (NNT= 48 à 10 ans) ! Il n'y avait cependant pas de différence de mortalité.

 

Tout comme l'aspirine, les bêta-bloquant sont en sursis dans le post infarctus avec FEVG conservée, comme on l'avait vu ici. Cette nouvelle étude a randomisé des patients sans insuffisance cardiaque et avec FEVG > 40% qui ont un bêta bloquant depuis depuis 1 an en post-infarctus en 2 groupes: poursuite ou arrêt du bêta-bloquant. Après un suivi médian de 3 ans, il n'y avait pas de différence de survenue du critère de jugement cardiovasculaire composite entre les 2 groupes, ni sur la mortalité, les infarctus ou les AVC. Bref, on va peut être pouvoir ne pas initier les bb- en poste infarctus et les arrêter pour ceux qui en ont alors que la FE est > 40% (notons que les recos ESC vont en ce sens mais que le recos américaines maintiennent le bb- si SCA).

On a déjà débattu ici et là du traitement ou de la surveillance en cas de rétrécissement aortique serré asymptomatique (≤0.75 cm² et vitesse maximale trans-aortique Vmax > 4.5m/s). Cet essai randomisé a comparé la prise en charge chirurgicale à une surveillance chez 145 patients âgés de  64 ans qui ont été suivis pendant 10 ans. Il semble que les mortalités opératoire et cardiovasculaire (critère principal) soient diminuées de façon majeure  dans le groupe chirurgie précoce  (3% vs 24% soit un NNT de 5 patient à 10 ans), tout comme la mortalité globale (15% vs 32% soit un NNT de 6 patients à 10 ans). Il y a peut être des biais que je ne connais pas dans cette étude, chers cardiologues et chirurgiens, n'hésitez pas à commenter !

 

La société américaine de cardiologie a publié des recommandations concernant les règles diététiques pour améliorer le risque cardiovasculaire. Elles sont très bien résumées sur leur image :

 

 

2/ Infectiologie

Voici un essai émulé à partir d'une cohorte de patient en EHPAD, qui a proposé une chimioprophylaxie par ozeltamivir chez 70% des résidents dans les 48h suivant la découverte d'un cas de grippe dans l'EHPAD. Les auteurs trouvent que ce traitement préventif a réduit de 21% le risque d'hospitalisation (NNT= 105) à 14 jours, mais pas à 30 jours, et sans effet sur la mortalité à 14 ou 30 jours. Donc des résultats mitigés... qui pourraient mériter d'être confirmés avec un essai randomisé.

Après avoir déçu dans le traitement du Covid, la fluvoxamine est à nouveau testée, mais dans le Covid long ! Cet essai, REVIVE-TOGETHER, testait également la metformine dans cette même indication. Les patients devaient avoir une fatigue (Score FSS ≥4) entre 90 et  365 jours après un Covid, sans autre cause identifiable. A 90 jours, la fluvoxamine améliorait significativement le score de − 0,58 [−0,98 ; −0,16], mais l'intervalle recoupe le seuil de pertinence clinique de -0,45 donc le bénéfice clinique est possible mais pas certain. Enfin la metformine n'apportait pas de bénéfice significatif, comme d'habitude.

 

3/ Pneumologie

Est-ce bientôt déjà la fin des spirométries ? Cet article de primary care respiratory medicine a évalué la pertinence d'un outil d'IA sur smartphone diagnostiquant la BPCO au "son de la toux" produite par le patient ! Les auteurs trouvent que leur outil a une sensibilité de 92% et une spécificité de 86% pour diagnostiquer une BPCO dans une cohorte de validation! Dans cette cohorte on peut calculer une VPP de 52% (pas géniale) et une VPN de 99%. Donc ça semble exclure plutôt bien les non BPCO.

 

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Dragi Webdo n°520 : bilan pneumopathies, vaccin COVID/mortalité, THM/mortalité, HTA résistante, lithiases urinaires, aGLP1/risque CV, échographie en MG

 Bonjour, voici les actualités de la semaine, bonne lecture !!

 

1/ Pharmacovigilance

Cette étude de cohorte rétrospective incluant 6 millions de patients dont 5000 avec une mort subite, a recherché une association avec la vaccination contre le Covid. La vaccination Covid n'était pas associé à un sur-risque de mort subite, que ce soit après la 1ère, 2ème ou 3ème dose, ou chez les moins de 40 ans.

 Dans une étude de cohorte de 900 000 danoises, de plus de 45 ans dont 12% ont eu un traitement hormonal de la ménopause lors d'un suivi moyen de 14 ans. L'incidence annuelle de décès chez les femmes avec THM était de 5,5 pour 1000 versus 3,6 pour 1000 chez les femmes sans traitement. Et alors que le risque de mortalité semblait supérieur sous THM en analyse brute (OR=1,04 [1,01-1,06]), le THM pourrait être associé à une moindre mortalité après ajustement (OR=0,96 [0,93-0,98]). Difficile de réellement conclure à un bénéfice sur ce type d'étude, mais le THM ne semble pas associé à une surmortalité. A noter que les risques semblaient, comme on l'a déjà dit (ici et là), plus faibles avec les oestrogènes transdermiques.

 

2/ Exercice médical

Dans une étude rétrospective incluait les dossiers médicaux de 30 médecins généralistes danois utilisant l'échographie clinique (point of care ultrasonography, POCUS) et de 60 ne l’utilisant pas. Sur 26 000 consultations, ils ont trouvé 29 situations d'utilisation de l'échographie (notamment pneumonies, douleurs d'épaule/épanchement/gonalgie, résidu post mictionnel, lésions cutanées et contrôle de DIU) représentant 9% des consultations. Les médecins utilisant l'échographie avaient moins souvent recours à une imagerie (7.4% vs 11.9%) et moins souvent à un spécialiste d'organe (9.3% vs 17.4%).  C'est donc une étude intéressante sur les implications de l'écho en médecine générale !

 

3/ Cardiovasculaire

Un article du JAMA aborde l'HTA résistante qui touche 10% des patients hypertendus. Les auteurs utilisent la définition américaine: HTA > 130/80 malgré 3 antihypertenseurs dont un diurétique, mais en gros c'est une HTA non contrôlée selon les normes considérées (que ce soit au cabinet ou en mesures à domicile par AMT ou MAPA). La vrai HTA résistante est diagnostiquée après  vérification de l'observance (améliorée par les pilules combinées) et exclusion des causes d'HTA secondaires. Les principaux diagnostics différentiels sont le SAOS, la maladie rénale chronique, l'hyperaldostéronisme primaire, l'HTA rénovasculaire, la iatrogénie (alcool, COP, ains, les imidazolés, les IRSNA et les vasoconstricteurs nasaux). Rarement c'est lié à une hypo ou hyperthyroïdie, un phéochromocytome, une coarctation aortique ou un Cushing. Le traitement repose sur les RHD (activité physique, <1,5g/j de Na). Le traitement médicamenteux consiste dans une trithérapie avec les molécules de bases (préférer indapamide si DFG >30 et furosémide si 30). La spironolactone est indiquée en complément pour  contrôler la tension si DFG >45 et kaliémie < 4,5mmol/L (l'amiloride et l'éplérénone sont les alternatives). Ensuite si la PA n'est toujours pas contrôlée, en plus ou à la place de la spironolactone, on peut mettre un bêta bloquant, un alpha bloquant ou un central.

 

4/ Infectiologie

Voici un essai randomisé mené sur une base de 3700 médecins utilisant antibioclic (vous y avez peut-être participé!). L'étude comparait les prescriptions d'antibiotiques dans une vignette clinique selon 1) examen clinique seul, 2) RXT en 1ère ligne 3) CRP en 1ère ligne 4) CRP en complément de la RXT. Par rapport au groupe sans examen complémentaire, faire une RXT réduisait les prescriptions de 90% à 71% (et 50% si RXT normale) et à 76% dans le groupe utilisant la CRP. Pour ce qui est de la CRP après RXT, elle augmentait la prescription d'antibiotiques si élevée et la diminuait si normale.

 

5/ Urologie

Une revue systématique d'Annals of internal medicine aborde la prévention des lithiases urinaires récurrentes. En cas de calcul calcique (oxalate ou phosphate), boire abondamment, avoir un régime normocalcique hypoprotidique hyposodé, des diurétiques, l'allopurinol et les alcalinisants (type jus de citron) permettent de réduire les récurrences avec un faible niveau de preuve, et au prix d'effets indésirables mineurs.

6/ Diabétologie

Un essai émulé a comparé les analogues du GLP1 et les sulfamides hypoglycémiants. Les auteurs ont montré relation une durée-réduction d'évènements cardiovasculaire chez les patients sous aGLP1. En effets, la réduction de mortalité était progressive entre ceux n'ayant pris le traitement que moins d'1,5 ans, ceux l'ayant pris entre 1,5 et 2,5 ans et ceux l'ayant pris 3 ans.

 

 

C'est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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Dragi Webdo n°519 : PrEP injectable, PPR, dépistages CCR, suivi HPV, tabac, psilocybine, recos cardiovasculaires, coordination des soins

Bonjour ! A l'heure où on parle de l'importance de travailler en équipe interprofessionnelle, cette étude d'annals of family médecine confirme qu'une bonne coordination des soins entre médecins et infirmier.e.s réduit le risque de passage aux urgences et les hospitalisations. Bonne lecture !

 

1/ Cardiologie

On trouve de nombreuses recos de cardiologie, mais lesquelles sont les plus adaptées pour la médecine générale? Cet article utilisant le G-Trust (cf ici) a trouvé que les recos canadiennes du PEER (décrites ici) et celles des vétérans américains (décrites ici) sont les plus utiles en médecine générale. Les 2 recos basent la prescription en prévention primaire sur une décision partagée, et en prévention secondaire sur des statines fortes doses sans cibles.

 

2/ Oncologie

On avait vu que seuls 50% des patients avaient un dépistage du CCR parmi lesquels 60% étaient réalisés par FIT. Cette nouvelle étude publiée dans le BEH trouve qu'il n'y a que 52% des patients qui réalisent une coloscopie dans les 3 mois d'un FIT positif, et 87% l'ont réalisé dans les 2 ans (13% ne réalisent donc pas la coloscopie suite à un FIT positif ou avec un retard pouvant avoir des conséquences cliniques). Les facteurs associés à un non dépistage étaient le sexe masculin, le primo-dépistage, le faible socio-économique et la non transmission des résultats au médecin traitant.

Cet article du JAMA internal medicine aborde la surveillance après traitement d'une lésion du col de l'utérus CIN2 ou CIN 3 (qui sont les lésions de haut grade). Les recommandations américaines prônent un test HPV à 6 mois de traitement, puis à 1 an si tout est normal. Le moindre résultat anormal (HPV+ ou lésions de bas grade si un frottis est réalisé) doit faire réaliser une colposcopie avec curetage endocervical. Après 3 tests HPV négatifs, le suivi se poursuit tous les 3 ans pendant 25 ans, même si cela dépasse l'âge de 65 ans. Après cette période de 25 ans, on retourne aux recos "classiques". Si une hystérectomie survenait dans l'intervalle, des prélèvements vaginaux à la recherche d'HPV restent recommandés. Enfin, coté prévention, le vaccin anti-HPV est recommandé aux Etats Unis entre 9 et 26 ans quels que soient les antécédents de lésions et est proposé en rattrapage jusqu'à 45 ans.

 

3/ Addictologie

Un article du BEH aborde le prix du tabac. Les auteurs trouvent que 48% des français trouvent l'augmentation des prix justifiée (20% pour les fumeurs et 65% pour les non fumeurs). D'autre part, le prix était la 2eme raison déclarée comme motivation pour arrêter, après la santé.

 

On avait parlé de la Psilocybine dans la dépression, elle est maintenant comparée versus substitut nicotinique dans le sevrage tabagique dans un essai randomisé. Les patients ont reçu soit 1 dose de psilocybine ou des substituts pendant 2 mois. Après 6 mois, l'abstinence prolongé a été atteinte chez 40% des patients ayant eu la psilocybine versus 10% de ceux sous substitut. Il n'y avait pas de différence d'effets indésirables entre les 2 groupes.

 

4/ Infectiologie

C'était attendu, la PrEP par cabotégravir injectable 600mg LA (Aprétude) est disponible avec l'objectif de faciliter l'accès aux populations insuffisamment couvertes par la PrEP orale (femmes, besoins de discrétion, prise de comprimés difficile, risque inobservance, patients éloignés du système de soins ou vulnérables). Ainsi, la société française de lutte contre le SIDA a publié un guide. En pratique, la 1ère injection est à J0, puis la 2eme à M1, puis c'est la phase d'entretien avec une injection à M3 et tous les 2 mois. Les injections sont à réaliser à +/- 7 jours et la protection est assurée 7 jours après la 1ère injection. En cas de risque allergique, il est possible de commencer par un traitement oral de cabotégravir 30mg/j pendant 30 jours avant la 1ère injection. En cas d'oubli de plus de 7 jours en phase d'introduction ou de 14 jours en phase d'entretien, un traitement post-exposition est recommandé et l'injection de cabotégravir doit être réalisée le plus vite possible. Les bilans de suivi sont semblables à ceux de la PrEP classique avec un rythme adapté (cf ci dessous)

 

5/ Rhumatologie

Le NEJM aborde les pseudo polyarthrite rhizomélique (PPR). C'est une maladie inflammatoire touchant environ 2% de la population dont le diagnostic est essentiellement clinique, mais complexe car 1/3 des patients avec PPR sont ensuite rediagonstiqué avec une autre maladie inflammatoire rhumatologique ou vasculaire. Le diagnostic peut quand même être posé devant  un âge > 50 ans, des douleurs des épaules +/- du bassin depuis 2 semaines, avec raideur matinale > 45min et retentissement fonctionnel, sans autre cause retrouvée et avec une CRP élevée. L'absence de syndrome inflammatoire n'élimine pas totalement le diagnostic si aucune autre étiologie n'est retrouvé aux douleurs. Les diagnostics différentiels sont essentiellement le Horton (les maladies sont imbriquées chez 40% des patients), l'arthrose, la polyarthrite rhumatoïde, la chondrocalcinose (nommé maintenant maladie à dépôt pyrophosphate de calcium), fibromyalgie etc... Le traitement repose sur des corticoïdes introduits à 12,5-25mg/jour, avec une réponse clinique en 1 à 4 semaines. La dose doit être diminuée pour atteindre 10mg/jour après 1-2 mois de traitement. Enfin, la décroissance proposée est de 1mg par mois pour un traitement de 12mois au total. 40% des patients ont des rechutes nécessitant de reprendre/remonter les corticoïdes. Elles sont mal définies mais associent des symptômes et une réascension de la CRP (une augmentation isolée de la CRP n'est pas un critère suffisant). En 2eme lignes des anticorps monoclonaux ou le méthotrexate peuvent être une option.

 

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