Dragi Webdo n°518 : Dyslipidémies (recos US), insuffisance cardiaque (reco NICE), statine/sujet âgé, rivaroxaban/apixaban, diarrhées chroniques, vaccin HPV/cancer, micro-CRP, VRS, diacéréine, aGLP1/addictions

Bonjour ! C'est la reprise du blog après une petite semaine de vacances. Bonne lecture !

 

1/ Cardiologie 

 Le NICE a publié des recommandations concernant l'insuffisance cardiaque et reprises dans le BMJ. L'insuffisance cardiaque est toujours divisée en 3 catégories : FE altéré (<40%), modérément réduite (41-49%) et préservée (>50%). Les auteurs rappellent l'intérêt de doser la ferritine et le CST si FE altérée pour supplémenter en fer si Hb<15g/L et ferritine < 100 ou CST < 20%.  Contrairement aux recos US et européennes, les ARNi (sacubitril) ne sont pas recommandés dans les traitements de base de l'IC à FE réduite, mais seulement si symptômes persistants malgré la quatrithérapie de base (IEC, spironolactone, bête-bloquant et iSGLT2 alors que ces derniers réduisent moins la mortalité que les ARNi). Dans les IC à FE modérément réduite et préservé, les traitements sont juste suggérés (mais seul les iSGLT2 ont un niveau de preuve satisfaisant pour réduire les récidives, les autres traitements ont des données discordantes). Voici leur algorithme :

 

 

Peu après les recos françaises, voici les recommandations américaines de l'AHA/ACC concernant la prise en charge des dyslipidémies! Les grandes nouveautés sont la place du nouveau score clinico-biologique PREVENT-ASCVD (ça c'est bien car il est plus précis et surdiagnostique moins que les anciens scores) et du score calcique (ça par contre, bien que ce soit du grade I, on manque d'essai randomisé sur son utilisation clinique ce qui ne devrait pas faire conclure à un tel grade...). 

Mais commençons par le dépistage des dyslipidémies, qui peut être réalisé sans être à jeun, recommandé pour dépister une hypercholestérolémie familiale entre 9 et 11 ans , puis tous les 5 ans à partir de 19 ans pour identifier les facteurs de risques modifiables! Le dosage de Lp(a) est recommandé 1 fois dans la vie à l'âge adulte. Un bilan lipidique de suivi est recommandé à 3 mois après initiation d'un traitement puis annuellement. 

L'algorithme considère que chez tout adulte avec un LDL supérieur à 0,7g/L, il faut calculer le score PREVENT, puis traiter quasiment tout le monde, hein :

• pour un risque faible (< 3%):  RHD (mais statine si on veut, grade 2a)
• pour un risque borderline (3-5%): le score calcique (CAC) est recommandé (grade 1!): si = 0 : RHD, sinon, statine!
• si risque intermédiaire (5-10%): statine indiquée, mais si on a un doute: score calcique (cf ci dessus)
• si risque élevé (>10%): statine d'intensité élevée indiqué 
• si le LDL est > 1,9g/L: une statine d'intensité élevée est recommandée d'emblée
• chez les patients diabétique, la statine est systématique entre 40 et 75 ans , et à discuter après 75 ans (grade 2b) ou si PREVENT > 3% avant 40 ans (grade 2a).

 Lorsqu'on réalise un score calcique, ce que les auteurs appellent "découverte d'athérome coronarien infraclinique", la statine est proposée si le CAC est entre 1 et 99 et indiquée entre 100 et 299. Au delà de 300, la statine est toujours indiquée mais il y a des cibles de LDL et des cibles d'ApoB!

Abordons donc les cibles:

• La cible est de 1g/L : si PREVENT < 10%, diabète sans autre facteur de risque, CAC < 100
• La cible est de 0,7g/L : si PREVENT > 10%, diabète avec autres facteurs de rique, CAC entre 100 et 999, hypercholestérolémie familiale, DFG < 45ml/min ou prévention secondaire sans facteurs majeur associé (< 65 ans, pas de tabac, pas de diabète, pas d'HTA, pas de revascularisation cardiaque, pas d'insuffisance cardiaque, bref cela concerne très peu de patients en prévention secondaire)
• La cible est de 0,55g/L si: prévention secondaire à haut risque (quasiment tous, cf ci dessus) ou CAC > 1000.
• On atteint cette cible avec les statines (dose modérée pour les cibles de 1g/L: simvastatine, pravastatine et dose forte pour les autres cibles : atorvastatine et rosuvastatine malgré toujours son l'absence de bénéfice clinique démontré), et ajout de l'ezetimibe assez facilement pour atteindre la cible. L'acide bempedoique est indiqué si intolérance aux statines et les antiPCSK9 sont indiqués si la cible n'est pas atteinte pour les risques très élevés
• Après 75 ans, il est suggéré d'initier la statine si l'espérance de vie est de plus de 2,5 ans, et de l'interrompre si elle est de moins de 1 an.

 

 

On parle régulièrement des statines chez les sujets âgés avec des études pas toujours très concordantes (cf ici et là) . Cette étude de cohorte rétrospective incluant 15000 patients de plus de 80 ans dont 8000 sous statine, montre que la statine est associé à une moindre mortalité globale (-30%, NNT=25/an!!) et à moins d'évènements cardiovasculaires ( -20%, NNT=1500/an). Il est en réalité peu probable que la statine réduise la mortalité globale avec un NNT de 25 après 80 ans, ce chiffre signifiant que la statine serait 10 fois plus efficace chez le sujet âgé que chez les autres patients. Il est surtout probable que dans cette étude de cohorte, l'ensemble des facteurs de confusion n'aient pas pu être pris en compte, et que les patients encore sous statine aient une espérance de vie plus longue que ceux ne l'étant pas.

 On en a déjà parlé tellement de fois dans la fibrillation auriculaire, mais voici un article du NEJM comparant le risque de saignement de l'apixaban et du rivaroxaban dans la maladie thromboembolique veineuse. Encore une fois le risque de saignements majeur était bien supérieur avec le rivaroxaban (NNH= 27 patients), sans différence de mortalité globale ni de récurrence d'évènements thrombotique. Bref, il ne devrait plus y avoir de rivaroxaban prescrit quelle que soit l'indication.

 

2/ Gastro-entérologie

Le JAMA aborde les diarrhées chroniques non infectieuses (> 4 semaines). L'entretien peut aider à orienter le diagnostic  en recherchant une cause médicamenteuse (metformine, colchicine, compléments alimentaires...), une cause post-chirurgicale, un terrain auto-immun (diabète, antécédents familiaux de maladie coeliaque). Des diarrhées rythmées par les repas ou après certains aliments sont en faveur d'une malabsorption ou d'une mal-digestion, alors qu'une diarrhée persistant à jeun et la nuit est en faveur d'une cause sécrétoire (colite microscopique, trouble des acides biliaires). Le bilan initial comprend une NFS, un ionogramme, TSH, IgA anti-Transglutaminases, calprotectine fécale . En cas de bilan normal et en l'absence de signe d'alerte (age > 45 ans, saignement, stéatorrhée, AEG, anémie, diarrhée nocturne et antécédents familiaux de CCR/MICI), on peut conclure à un trouble fonctionnel intestinal. Dans le cas contraire, la coloscopie et et éventuellement la fibroscopie sont indiquées. Le traitement symptomatique repose essentiellement sur le lopéramide et éventuellement les tricycliques.

 

3/ Oncologie

Voici une étude de cohorte suédoise incluant 900 000 patientes nées entre 1985 et 2001, parmi lesquelles 35% ont eu au moins 1 dose de vaccin anti-HPV. La prévalence des cancers du col était de 0,02% chez les patientes vaccinées et de 0,1% chez les non vaccinées. L'efficacité vaccinale était de 80% en cas de vaccin avant 17 ans et de 40% après 17 ans. C'est donc un 4eme étude apportant des résultats en faveur d'une réduction des cancers (et pas seulement des lésions précancéreuses), les autres étant ici.

4/ infectiologie

Voici l'article de l'étude Prudence, qui a évalué l'intérêt de la micro-CRP en cabinet de médecine générale pour la prise en charge des infections respiratoires dans un essai randomisé. Il n'y a pas eu de bénéfice démontré à la micro-CRP pour réduire la prescription d'antibiotiques, malheureusement. Cependant, l'inclusion se faisait sur les symptômes (majoritairement toux, odynophagie, fièvre), et concernait donc majoritairement des infections des voies respiratoires supérieures ou "syndromes grippaux". Les prescriptions d'antibiotiques avaient lieux chez 45% des patients randomisés micro-CRP versus, 47% dans le groupe contrôle, soit des prescriptions assez élevées d'antibiotiques pour des infections respiratoires....

Une revue systématique a étudié l'efficacité du vaccin VRS chez les plus de 60 ans et trouve qu'il réduit de 83% le risque d'hospitalisation, sans effet sur la mortalité toute cause. Il n'y avait pas d'effets indésirables graves survenant davantage chez les patients vaccinés.

 

5/ Rhumatologie

On a déjà parlé de la diacéréine dans l'arthrose avec une efficacité plus que négligeable. Cet essai randomisé incluant 260 patients avec gonarthrose recevant de la diacéréine ou un placebo montre que la diacéréine m'améliore pas la douleur de l'arthrose mais augmente le risque de diarrhée avec NNT de 6 patients!

 

6/ Addictologie

Dans une étude de cohorte incluant 600 000 vétérans américains, les auteurs ont recherché une association entre troubles d'usages de substances et les analogues du GLP1 (avec comme comparatif les inhibiteurs de SGLT2). Chez les patients avec un aGLP1, la prise d'un aGLP1 était associé à un moindre risque de développer un trouble de l'usage de l'alcool, de la cocaïne, du cannabis, du tabac, des opioïdes. Chez les patients ayant déjà un trouble d'usage, les aGLP-1 étaient associés à moins de recours aux urgences, d’hospitalisation et de mortalité. A suivre avec un bel essai randomisé sur le sujet ?

Et c'est fini pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

  

Dragi Webdo n°517 : Stéthoscope avec IA, téléconsultations, grippe (OMS), troubles obsessionnels compulsifs, drépanocytose, diabète (aGLP1, RHD), diltiazem

Bonjour ! La DRESS a publié une étude sur les téléconsultations. On y voit sans grande surprise que les utilisateurs sont notamment des jeunes avec un niveau socio-économique élevé sans maladie chronique vivant dans des grands centres urbains sont les "téléconsultation" et utilisent ce moyen de consultation car "les délais de consultations trop longs". Malgré cela, 70% des personnes pensent que les téléconsultations sont un moyen pallier les déserts médicaux. Bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire

Chez des patients avec FA traités par AOD (apixaban ou rivaroxaban), cette étude rétrospective trouve une sur-risque hémorragique chez ceux ayant comme ralentisseur du diltiazem par rapport à ceux ayant du métoprolol (NNH= 186 patients par an). C'est lié à une possible inhibition du CYP3A4 par le diltiazem.

Un essai randomisé du Lancet a évalué l'utilisation d'un stéthoscope électronique intégrant de l'IA (Eko DUO) versus stéthoscope normal pour dépister la FA, l'insuffisance cardiaque et les valvulopathies. De plus, le stéthoscope IA transférait un ECG monopiste et un phonogramme avant de donner des interprétations. L'utilisation du stéthoscope IA n'améliorait au final, pas les détections des 3 éléments du critère de jugement par rapport aux soins courants, mais la fréquence d'utilisation était "a la discrétion du médecin. Ainsi, en "per protocole" , l'utilisation du stéthoscope IA semblait quand même permettre de mieux détecter les évènements. Mais ça peut aussi être parce qu'en cas de suspicion d'insuffisance cardiaque, les médecins prenaient le stéthoscope électronique plutôt que le "classique" plutôt utilisé en "routine" (car pas le temps de transférer sur le logiciel l'ECG monopiste, le phonogramme etc... pour avoir l'interprétation à chaque consultation). A moyen terme, si c'est un outil efficace, ça semblerait plus "réaliste" comme avancée en pratique clinique de MG que d'implémenter l'échographie dans tous les cabinets (Il faudrait quand même étudier des surdiagnostics et sur-traitements).

 

2/ Psychiatrie

Le BMJ aborde les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) qui toucheront 1 personne sur 40 au cours de leur vie. Leur apparition est progressive, sauf en cas de grossesse ou post infectieux (viroses ou streptocoque). Il s'agit de pensées, images ou doutes survenant de façon intrusive et entrainant une mauvaise interprétation basée sur une exagération des croyances, ce qui conduit à une anxiété ou une détresse. Des comportements compulsifs se développent alors pour réduire le stress, produisant une amélioration transitoire, et quand l'anxiété se re-déclenche, il faut recommencer... Le TOC peut être évalué avec le Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale ou Y-BOCS, avec un seuil à 13 pour le trouble léger et un seuil à 36 pour le trouble sévère. Les TCC par exposition et préventions de la réponse sont le traitement de base mais ne permet pas toujours une réponse complète, chez environ 20% des patients. Un traitement médicamenteux par IRS a une efficacité modéré (avec fluoxétine 40mg maximum). Les antidépresseurs tricycliques (clomipramine), ont une efficacité légèrement supérieure. Enfin, la risperidone et surtout l'aripiprazole sont efficace quand les autres traitements ne l'ont pas été. D'autres types de TCC et de traitements sont ensuite proposés en cas de persistance.

 

3/ Hématologie

La drépanocytose est rarement suivie en médecine générale. Cet article d'Annals of internal medicine replace les enjeux pour les MG. Ils insistent sur le dépistage des comorbidités comme les troubles anxio-dépressifs fréquemment associés. De plus, l'HTA systolique augmente le risque de crise vaso-occlusive (CVO) et une cible < 130mmHg est recommandée, et le diabète ne peut être diagnostiqué ni suivi avec l'HbA1C du fait de l'hémoglobinopathie. Les contraceptions par progestatifs seuls sont à préférer (le cycle et les contraceptions combinées aggravant les CVO). Les patients atteints ont un risque augmenté d'ostéoporose et de troubles mnésiques. 

4/ Pneumologie

Le BMJ reprend les recommandations de l'OMS concernant la grippe. Pour faire simple: il n'y a aucune recommandation "forte" pour un traitement, le recommandations fortes sont "contre l'utilisation" des traitements dans le traitement des grippes non sévères (= non hospitalisées) chez les patients sans facteurs de risque (FDR: âge >65 ans, ou facteur de risque majeur: immunodépression, maladie cardiovasculaire ou neurologique ou respiratoire). Cependant ils suggèrent un traitement par ozeltamivir si grippe sévère, et par baloxavir si grippe non sévère mais facteurs de risque. Enfin, ils suggèrent un traitement antiviral pour les patients à très haut risque (>85 ans ou 2 facteurs de risques majeurs).

Une étude de cohorte a inclus 9000 patients BPCO américains pour comparer l'efficacité et la tolérance des associations LAMA-LABA. L'umeclidinium-vilanterol (Anoro) était légèrement plus efficace pour réduire les exacerbations que tiotropium-olodaterol (Spiolto) pour réduire les exacerbations (différence de 3 exacerbations pour 100 personnes par an). La tolérance était similaire entre les différents traitements. Dommage que le glycopyrronium+indacaterol (Ultibro) n'ai pas été étudié !

 

4/ Diabétologie

Cette étude de cohorte prospective du  Lancet Endocrinology a étudié le risque d'évènements cardiovasculaires chez des patients diabétiques en prévention primaires. Les patients réalisant de bonnes RHD avaient un risque d'évènements cardiovasculaire réduit par rapport à ceux réalisant peu les RHD. De même, ceux avec un aGLP1 avaient un risque moindre d'évènements cardiovasculaire (ce que les isGLT2 n'ont pas démontré, pour mémoire...). Enfin, le bénéfice apporté par la combinaison "RHD + aGLP1" était supérieur au bénéfice apporté par chacun des traitements séparément.

On le savait déjà, mais cette essai émulé comparant les aGLP1 avec les iDPP4 trouve que le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque est réduit avec les aGLP1 (ce qui est logique, vu que certains iDPP4 comme la saxagliptine, augmentent même ce risque). Il n'y avait pas de différence sur ce critère entre les aGLP1 et les iSGLT2.

 

C'est fini ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

 A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

 

 

Dragi Webdo n°516 : Diabète (Recos NICE), embolie pulmonaire (reco ESC), asthme (recos US), dyslipidémies (recos cardio/endoc), THM/mortalité, coqueluche, coiffe des rotateurs, opioïdes, vitamine D, clopidogrel, #WONCAEurope2026

Bonjour, le congrès européen de la WONCA arrive à Paris dans 4 mois ! Bien qu'ayant en lien d'intérêt d'être membre du CMG qui organise le congrès, je ne peux que vous inciter à y participer ! Mon 1er congrès de la WONCA l'an dernier à Lisbonne était de très grande qualité, et je ne doute pas que celui de Paris sera au moins du même niveau ! Pour les infos sur le congrès, vous pouvez cliquer sur les icônes à peu près partout sur le blog.

 Et maintenant, voici les actualités de la semaine : bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire 

Pour commencer, voici les nouvelles recommandations américaines concernant l'embolie pulmonaire. Sur le diagnostic, les patients avec suspicion doivent être évalués par un score de risque (Wells ou Genève modifié). Lors que le risque est faible (< 15%) les critères PERC sont indiqué pour exclure l'EP ou reclassifier en risque intermédiaire. Lorsque le risque est intermédiaire, un dosage des D-Dimères avec un seuil placé à l'âge x 10 ou l'algorithme YEARS permettent d'exclure une EP. Si le risque est élevé, l'angioscanner est recommandé.

La sévérité est ensuite évaluée selon 5 stades, notamment grâce aux score Hestia, PESI ou sPESI : A: infraclinique/Asymptomatique, B: symptomatique  avec score de sévérité faible, C: symptomatique a score de sévérité élevé, D et E : symptomatique avec hypotension, ou signes de choc. A partir du grade C, la mesure d'un marqueur cardiaque (BNP ou troponine), des lactates et une ETT sont recommandés.

La grosse partie de la prise en charge décrite concerne les EP grade C ou plus. Les EP grade B peuvent avoir un traitement en ambulatoire. En l'absence de facteur de risque majeur, une anticoagulation prolongée au delà des 3-6 mois initiaux est recommandée avec une demi-dose d'AOD dès le 1er épisode mais une décision partagée peut conduire à ne pas prolonger le traitement si c'est le 1er épisode. En cas de refus ou contre indication à une anticoagulation prolongée, l'aspirine peut être proposée; et en cas de récidive sous AOD demi-dose au long cours, un traitement au long cours pleine dose est indiqué . En cas de facteur de risque majeur (chirurgie, immobilisation, traumatisme majeur) il est recommandé de s'arrêter à 3-6 mois. En cas de facteur persistant, il est recommandé de poursuivre l'anticoagulation

 Il est recommandé une consultation à 1 semaine, puis dans les 3 mois pour discuter de l'anti-coagulation et évaluer le risque d'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (persistance de symptômes tels que la dyspnée ou gène fonctionnelle). Après une EP, un examen clinique et la participation aux dépistages de cancers recommandés est recommandée, mais il est recommandé de ne pas faire de scanner ou autre pour chercher un cancer. Le bilan de thrombophilie est proposé si EP avant 55 ans sans facteurs de risque ou si antécédent familiaux de MTEV. Un antécédant d'EP peut indiquer le port de chaussettes de contention si avion > 5h (grade B d'après 1 ECR), et pourrait faire discuter une dose unique d'AOD (avis d'expert)

 

Ensuite, voilà les recommandations françaises concernant les dyslipidémies, publiées par les sociétés françaises d'endocrinologie, de diabétologie, d'athérosclérose et de cardiologie. Tout ce qu'il y a à en dire, c'est vivement les recos HAS réalisées avec une méthode GRADE. Bon, ces recos de sociétés savantes abordent le dépistage par EAL non à jeun, si maladie cardiovasculaire établie, VIH, HTA, diabète, obésité, maladie rénale, tabagisme, dyslipidémie au 1e degré et antécédents familiaux cardiovasculaires (homme < 55 ans, femme < 60 ans). Ce n'est que suggéré pour les autres situations d'inflammation ou en "dépistage" après 40 ans chez les hommes et 50 ans chez les femmes. Les causes de d’hyperlipidémies secondaires sont surtout l'hypothyroidie, la cholestase, la cytolyse hépatique, le syndrome néphrotique, les gammapathies monoclonales et les médicaments. Les hyertriglycéridémies sont essentiellement liées au diabète, à l'alcool et à l'obésité. Le risque cardiovasculaire est ensuite évalué avec le SCORE-2 et SCORE-2 OP. En cas de diabète, pas de SCORE-2 diabètes.... mais si micro-angiopathie ou diabète de plus de 10 ans ou atcd familial de maladie cardiovasculaire, il est recommandé de réaliser un score calcique. Et c'est ce score calcique qui classifie en haut risque  si > 10 avant 50 ans ou > 100 après 60 ans! Même si le score peut permettre de reclassifier un peu, il n'a pas d'intérêt démontré pour définir une conduite thérapeutique. De plus, soit on utilise un score comme le score 2 diabète, soit on considère que tout patient diabétique est à haut risque et c'est ce que conduirait à conclure le score calcique vu les seuls proposés (mais en ayant coûté un TDM à tous les patients). L'article le plus récent des 2 pris en référence sur ce sujet dit d’ailleurs  "un CAC ≥ 100 était associé à une ASCVD chez les participants atteints de DT2, mais cette relation n'était plus significative après ajustement pour tenir compte des covariable". Bref, sinon rien de très neuf par rapport aux recos de l'ESC de 2025. Le traitement du risque élevé repose sur les RHD (alimentation, activité physique, sevrage tabagique et réduction de l'alcool). Le traitement par statine est présenté en "baisse de LDL" selon les molécules et non par baisse de mortalité selon les molécules (pas très étonnant, car celles qui baissent le plus la mortalité, simva et pravastatine ne sont pas celles qui baissent le plus le LDL). En cas de haut risque la cible est de 0,7g/L de LDL et de 0,55g/L si très haut risque. En cas de risque modéré, il y a quand même une cible < 1,0g/L qui est proposée et de <1,3g/L si risque faible, conduisant donc à traiter presque toute la population de plus de 50 ans.

Après la revue systématique du BMJ sur la question, voici une nouvelle revue systématique comparant le clopidogrel versus l'aspirine en prévention secondaire au long cours. Bien que le clopidogrel soit significativement supérieur uniquement chez les hommes, l'absence de différence chez les femmes pourrait être lié à une sous-représentation dans les études car l'intensité d'effet était similaire à celle chez les hommes. Bref, il est probable que l'aspirine au long cours disparaisse...  Rappelons tout de même l'inactivation du clopidogrel si omeprazole et esomeprasole, et qu'ils faut privilégier le pantoprazole qui est l'IPP avec le moins d’interactions (rabéprazole aussi mais il y a moins d'études pour le dire) 

2/ Pneumologie

Les recommandations des vétérans américains concernant la PEC de l'asthme ont été publiées. Le traitement de 1ère ligne repose sur des corticoïdes inhalés et un LABA d'action rapide (formotérol) en traitement de crise. Si les symptômes ne sont pas légers ou intermittents, un traitement de fond avec CSI+formotérol à faible dose est recommandé. La réévaluation est réalisée à 3 mois pour discuter d'une intensification (augmentation des doses jusqu'au pallier 5 avec ajout d'un LAMA) et une décroissance peut être proposée après 3 mois de stabilité en l'absence de facteur de risque d'asthme sévère. Un plan d'action doit toujours être remis au patient. L'avis spécialisé est indiqué si haut dose de CSI nécessaire ou antécédent d'hospitalisation ou cause professionnelle. 

 

3/ Gynécologique

Et voici l'essai "vitamine D" de la semaine : un essai randomisé testant vitamine D versus placebo pour améliorer la fertilité dans le SOPK chez des patients avec fécondation in vitro. Malheureusement et comme toujours, ça ne marche pas....

Dans une cohorte rétrospective danoise de 900000 patientes, 12% a eu un traitement hormonal de ménopause et 5,4% est décédée au cours du suivi de 14 ans. L'étude cherchait s'il le THM était associé à un sur-risque de mortalité. Ce n'était pas le cas, et il y avait même une réduction de mortalité chez les patientes de moins de 55 ans qui avait eu une ovariectomie bilatérale, notamment lorsque le THM était de moins de 5 ans. La baisse de mortalité globale chez l'ensemble des patientes et notamment est fortement limitée par les biais des études de cohorte et donc a revoir en essai randomisé. Enfin, les THM transdermiques, les prises cycliques (et non continues) et les monothérapies par œstrogène semblaient être associé à une moindre mortalité.

 

4/ infectiologie

Le JAMA aborde la coqueluche. L'incubation est de 7-10 jours, suivie d'une phase catarrhale de 1-2 semaines avec une rhinorrhée, une toux modérée et parfois une fièvre modérée. Puis survient la toux quinteuse caractéristique pendant 2-3 mois. La toux peut être responsable d'incontinence urinaire, de fractures, de syncopes, et la coqueluche peut se compliquer de pneumonies chez 5-10% des plus de 30 ans. Les symptômes s'atténuent ensuite pendant la phase de convalescence. Les symptômes peuvent être limités à 2 semaines de toux avec la vaccination. Le diagnostic clinique basé sur la toux et l'inspiration bruyante a un rapport de vraisemblance d'environ 2. Le diagnostic biologique peut être fait par culture nasopharyngée jusqu'à 2 semaines et la PCR jusqu'à 4 semaines. Le traitement repose sur l'azithromycine (500mg à J1 puis 250mg pendant 4 jours) ou la clarithromycine 500mg x2 pendant 7 jours). La contagiosité est jusqu'à la fin du traitement ou 21jours après le début des symptômes en l'absence d'antibiotiques. Un traitement prophylactique post-exposition est proposé pour les contacts au domicile, et l'entourage si asthme, BPCO, enfants, grossesse ou immunodépression, indépendamment du statut vaccinal. Le vaccin est efficace dans l'année jusqu'à 75% puis cette efficacité diminue à 35% entre 2 et 4 ans après (pas génial quoi...)

  

5/ Rhumatologie

Voici un étude transversale s'intéressant aux anomalies de la coiffe des rotateurs chez des patients de 40 à 75 ans finlandais symptomatiques et asymptomatiques... Les anomalies étaient majoritairement des ruptures partielles (62%), des ruptures totales (11%) et des tendinites (25%) .Bien que des anomalies aient été trouvées chez 98% des patients symptomatiques, 96% des patients asymptomatiques avaient également des anomalies... Seules les ruptures totales étaient plus fréquentes chez les patientes symptomatiques (14% vs 6%)

 

6/ Addictologie

Cet article du JAMA aborde les traitements des troubles de l'usage des opioïdes. On en a récemment parlé ici, et les recos HAS décrivant les modalité pratiques sont là. Quelques points complémentaires sont abordés concernant les traitements. La méthadone et la buprénorphine réduisent la mortalité globale des patients. La méthadone s'introduit après 12 à 72h d'abstinence avec un score COWS >8 . La dose est de 2-4mg à répéter après 2-8h en titration jusqu'à la dose de 8-16mg le 1er jour. Les jours suivants, la titration se poursuit plus lentement pour atteindre 12-24mg à J3. En cas de symptomes de sevrage spécifiques, des traitements adaptés peuvent être instaurés: diazepam ou hydroxyzine si anxiété/insomnie, naproxène ou ibuprofène ou paracetamol si céphalées, loperamide si diarrhées, ondanséron si vomissements. La Naloxone doit être prescrite si surdosage: 2-4mg en intra-nasal ou 0,2-2mg en IM, toutes les 3min tant que la FR est inférieure à 20 ou qu'il y a une cyanose. 

 

7/ Diabétologie

Le NICE britannique a publié ses recommandations sur le diabète de type 2. La prise en charge repose avant tout sur les règles hygiéno-diététiques, l'éducation des patients et des soins personnalisés. La cible glycémique est de 6,5% pour les patients sous RHD et de 7% si traitement médicamenteux, mais il n'est pas recommandé d'intensifier avant 7,5% (donc la cible est de 7,5% en vrai) et ils peuvent être modifiés après décision partagée notamment chez les sujets plus âgés. Concernant le traitement, ça devient très intéressant : le traitement initial pour tous les diabétiques avec ou sans comorbidité est "metformine + inhibiteur de SGLT-2 " !!! Si la metformine est contre indiquée ou non tolérée: isGLT2 en monothérapie. Les aGLP1 sont systématique si maladie cardiovasculaire, soit une trithérapie d'emblée. Après, ça débloque un peu avec l'intensification par iDPP-4 et non aGLP-1 en cas d'absence de comorbidité ou de maladie rénale chronique (alors que les aGLP1 réduisent la mortalité dans cette situation) ou d'insuffisance cardiaque (alors que certains iDPP4 augmentent le risque de décompensation cardiaque). On voit une envie de limiter les coûts qui ont être augmentés par les iSGLT2 systématique, malgré les bénéfices des aGLP1. Enfin, il est clairement noté de ne pas donner de l'aspirine préventive chez le diabétique en prévention primaire.

 

Merci pour votre fidélité ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

 A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°515 : TSA (reco HAS), fragilité, finasteride, statines, aluminium, smartwatch/HTA, valaciclovir/zona, café

 Bonjour, voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

1 / Exercice médical 

Annals of internal medicine revient sur l'évaluation de la fragilité, utile pour mieux identifier les patients à risque augmenté de mortalité, d'hospitalisation, de chutes, de fractures, de dépendance et de démence. Le FRAIL Scale est l'outil le plus rapide (positif si ≥ 3 points, pré-fragile si 1 ou 2 points tel que chaque item rapporte 1 point :  sensation de fatigue, incapable de monter un escalier, incapable de marcher un pâté de maison, ≥ 5 maladies chroniques, perte de 5% du poids dans l'année). L'autre méthode simple, consiste à voir si le patient met plus de 5secondes pour marcher 4m (soit la distance entre la salle d'attente et le cabinet , à peu près...). Une fois dépisté la prise en charge est "classique" (aides, aménagement du domicile, bonne nutrition, limiter la iatrogénie...)

2/ Pharmacovigilance

L'ANSM revient encore sur les risques psychiatriques et suicidaires des inhibiteurs de 5-alpha réductase (cf ici ) . Il sera désormais obligatoire de produire une attestation annuelle d’information partagée qui doit être cosignée par le médecin et le patient avant délivrance du finasteride 1mg, indiqué dans l’alopécie de l'homme de  18 à 41 ans (attestation disponible ici). A noter que pour le finasteride 5mg dans l'adénome de prostate, il ne semble pas y avoir de procédure encore.

On a déjà vu que les myalgies sous statines n'étaient en grande majorité pas liées aux statines. Cet article du Lancet a évalué tous les effets indésirables des statines pour voir lesquels étaient réellement liés aux médicaments via une revue systématique d'essais randomisés sur données individuelles, incluant 120 000 patients suivis pendant 4,5 ans environ. Sur les 66 effets indésirables attribués, seuls 4 ont été confirmé: élévation des transaminases (NNT=1250/an), autres anomalies du bilan hépatique (NNH=2000/an), modification de la composition urinaire (NNH=3334/an), et oedème (NNH=1430/an).

Des auteurs ont consciencieusement comparé la quantité d'aluminium administrée avec les vaccins et celle ingérée lors de l’allaitement (maternel ou artificiel) et après la diversification. Bref, on absorbe beaucoup plus d'aluminium par la bouche que par la seringue !

 

Le CRAT n'en fait pas encore état, mais cet article taïwanais comparant 60 000 patientes enceintes exposées à des benzodiazépines à 400 000 non exposées, fait suspecter un surrisque de prématurité et de retard de croissance intra-utérin, notamment en cas d'exposition au 2eme trimestre. A suivre.

 

3/ Cardiovasculaire

Voici un article qui parle des smart watch et de leur efficacité dans le dépistage de l'HTA. Elles présentent une fiabilité apparente "pas si mauvaise" dans une population américaine de plus de 22 ans (4000 patients de la cohorte NHANES représentatifs de la population américaines): VPP 70% et VPN 80%. Cependant, si on regarde ce que cela donne en infographie, on y est pas du tout....

 

4/ Neurologie

On avait vu que le vaccin anti-zona réduisait possiblement le risque de démence. Voici un essai randomisé du JAMA testant le valaciclovir 4g/jour pendant 18 mois chez des patients avec troubles mnésiques modérés (MMS entre 18 et 28) et une sérologie HSV positive. Au final, pas d'efficacité du valaciclovir c'était même pire, avec une dégradations significativement plus importante sous valaciclovir (possiblement à cause de neurotoxicité?). Bref, à oublier !

Alors, comment réduire son risque de démence ? Ce JAMA donne des pistes:  dans une étude de cohorte incluant 130000 patients suivis pendant 43 ans, boire 2-3 café ou 1-2 thé par jour est associé à une réduction du risque de démences! Ils réduisaient déjà le risque cardiovasculaire chez les diabétiques !

 

5/ Pédiatrie

La HAS a mis à jour la recommandation concernant les troubles du spectre autistique. Comme souvent, on est sur beaucoup de généralités avec une évaluation et une prise en charge multidisciplinaire, de l’éducation et du soutien aux familles, des interventions globales développementales et comportementales. Le dépistage n'étant pas abordé, 2 algorithmes "potentiellement utiles" peuvent intéresser la médecine générale. Le premier concerne les troubles du sommeil, fréquents chez les enfants avec TSA, et le 2eme concerne les diverses mesures pour assurer la scolarité, autre point fondamental de la prise en charge, mais dont la multitude d'acronymes explique facilement le chaos ressenti aussi bien par les patients, le parents et leurs médecins malgré les plateformes de coordination et d'orientation (PCO) qui peuvent être trouvées ici.

 

 

C'est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

 A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

 

 

Dragi Webdo n°514 : Syndromes pré-menstruels, AOMI, dépistage HPV, salpingectomie, semaglutide, galactorrhée, déprescription/logiciels

Bonjour ! Pour introduire ce billet, parlons des logiciels médicaux. Cet essai randomisé a intégré des messages incitant à la déprescription des benzodiazépines et anticholinergiques chez les sujets âgés versus soins courant. Dans les groupes avec des messages, 35% des patients ont eu au moins 1 traitement déprescrit versus  27% (NNT= 15). Bref, les alertes sur les logiciels semblent efficaces pour influencer la déprescription. Bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire

Voici l'étude PERMET, qui a évalué la metformine versus placebo dans l'amélioration du périmètre de marche chez des patients avec AOMI non diabétiques. Encore une fois, ça ne marche pas, il n'y avait pas de différence entre les groupes.

Revoyons donc ce qui est important dans l'AOMI, favorisée par l'âge, le tabac, le diabète (puis les autres facteurs de risque cardiovasculaires). Le diagnostic repos sur un IPS (rapport cheville/bras) < 0,9. L'absence de pouls pédieux a une Se de  50% et un Sp de  73% et une Se de 71%  et Sp 91% de pour l'absence de pouls tibial postérieur. Le symptôme principal est la claudication à la marche : douleurs des mollets se résolvant dans les 10min après l'arrêt. Le traitement repose les exercices de marche à domicile ou supervisés,  sur les analogues du GLP-1 (liraglutide et semaglutide) en cas de diabète de type 2 et le cilostazole qui améliorent la distance de marche. Les recommandations placent une cible tensionnelle < 130/80, et une baisse de LDL de 50% avec atovastatine ou rosuvastatine bien que les auteurs disent que c'est la simvastatine qui réduit la mortalité et l'ezetimibe qui réduit les ischémies aiguës des membres. L'aspirine et le clopidogrel sont proposés en antiagrégant de 1ere ligne, mais il n'est pas précisé que le clopidogrel est supérieur en cas d'AOMI isolée et ni que leur efficacité est limitée aux patients symptomatiques. Sans conclure clairement, il est dit que l'ajout du rivaroxaban à l'aspirine réduit les évènements ischémiques au prix d'une augmentation des hémorragies (cf ici). Enfin, la revascularisation est indiquée en cas d'évènements critiques ou de symptômes persistants malgré l'exercice.

On voit qu'en France, le contrôle tensionnel est de 50%, mais rassurons nous, aux Etats Unis, c'est  80 % de patients hypertendus qui ne sont pas contrôlés !! Les cibles sont elles trop basses? 

 

2/ Oncologie

On en avait déjà parlé ici, et c'est confirmé par cette étude médico-économique. Chez les patientes vaccinées contre HPV entre  14 et 25 ans, un dépistage par FCU tous les 15 à 25 ans serait suffisant et coût-efficace au seuil de 55 000$/QALY. (Déjà que certains ont fait un infarctus quand il a fallu espacer de 5 ans les FCU, alors tous les 15 ans!!)

Mais peut être que le FCU, c'est déjà fini! En effet, cette étude du BMJ a étudié le dépistage de l'HPV sur sang menstruel chez 3000 femmes de 20 à 54 ans . Ce prélèvement avait une sensibilité de 95%, semblable à celle d'un FCU réalisé par un clinicien, et une spécificité de  90%, soit un VPN de 99% pour l diagnostic de CIN2+ et 3+

Une revue publiée dans le JAMA aborde les salpingectomies opportunistes au décours d'autres interventions. Les auteurs trouvent que ces procédures réduisent le risque de cancer tubo-ovariens sans augmenter le risque d'insuffisance ovarienne précoce. C'est donc une option à discuter chez les patientes sans désir ultérieur de fertilité (certaines recos américaines recommandent d'ailleurs préférentiellement la salpingectomie à la ligature des trompes comme méthodes de contraceptions définitive féminine).

 

3/ Gynécologie

La société américaine de gynécologie a publié des recommandations concernant les syndromes pré-menstruels. Le diagnostic repose sur des symptômes présents pendant au moins 2 cycles consécutifs, des symptômes affectifs tels que troubles de l'humeur, irritabilité, anxiété, et/ou physiques tels que troubles concentration,  fatigue, changements d'appétit, troubles du sommeil, mastodynie, arthralgies et troubles digestifs. Sur le plan médicamenteux, les contraceptions oestro-progestatives, les IRS (en prise continue ou intermittente) et les TCC sont les traitements les plus recommandés avec un niveau de preuve "modéré".

 

4/ Endocrinologie

On avait parlé de l'étude SOUL  a montré une réduction d'évènements cardiovasculaire mais pas de mortalité comme suspectés avec PIONNER concernant l'efficacité du semaglutide oral chez les patients diabétiques. SOUL a été ensuite réanalysé pour évaluer l'efficacité sur l'insuffisance cardiaque. Le semaglutide a réduit davantage la survenue d'insuffisance cardiaque (NNT = 30), notamment pour l'IC à FE préservée.

Après les prolactinomes, voici la prise en charges de galactorrhées. Le bilan initial repose sur un test de grossesse chez les femmes en âge de procréer puis sur un dosage de prolactinémie ou directement par ce dosage chez les autres femmes et les hommes. Les causes iatrogènes doivent être recherchées (neuroleptiques notamment). Le dosage de macroprolactine est indiqué chez un patient asymptomatique (donc sans galactorrhée) car l'hyperprolatinémie à macroprolactine ne nécessite ni suivi ni explorations. En cas d’hyperprolactinémie, la suite du bilan comporte : TSH, bilan rénal et hépatique. En l'absence de cause avec ce bilan, adresser à l'endocrinologue, avec une IRM hypophysaire et éventuellement la suite du bilan hormonal hypophysaire.

 

Voilà pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

 A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus