Dragi Webdo n°515 : TSA (reco HAS), fragilité, finasteride, statines, aluminium, smartwatch/HTA, valaciclovir/zona, café

 Bonjour, voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

1 / Exercice médical 

Annals of internal medicine revient sur l'évaluation de la fragilité, utile pour mieux identifier les patients à risque augmenté de mortalité, d'hospitalisation, de chutes, de fractures, de dépendance et de démence. Le FRAIL Scale est l'outil le plus rapide (positif si ≥ 3 points, pré-fragile si 1 ou 2 points tel que chaque item rapporte 1 point :  sensation de fatigue, incapable de monter un escalier, incapable de marcher un pâté de maison, ≥ 5 maladies chroniques, perte de 5% du poids dans l'année). L'autre méthode simple, consiste à voir si le patient met plus de 5secondes pour marcher 4m (soit la distance entre la salle d'attente et le cabinet , à peu près...). Une fois dépisté la prise en charge est "classique" (aides, aménagement du domicile, bonne nutrition, limiter la iatrogénie...)

2/ Pharmacovigilance

L'ANSM revient encore sur les risques psychiatriques et suicidaires des inhibiteurs de 5-alpha réductase (cf ici ) . Il sera désormais obligatoire de produire une attestation annuelle d’information partagée qui doit être cosignée par le médecin et le patient avant délivrance du finasteride 1mg, indiqué dans l’alopécie de l'homme de  18 à 41 ans (attestation disponible ici). A noter que pour le finasteride 5mg dans l'adénome de prostate, il ne semble pas y avoir de procédure encore.

On a déjà vu que les myalgies sous statines n'étaient en grande majorité pas liées aux statines. Cet article du Lancet a évalué tous les effets indésirables des statines pour voir lesquels étaient réellement liés aux médicaments via une revue systématique d'essais randomisés sur données individuelles, incluant 120 000 patients suivis pendant 4,5 ans environ. Sur les 66 effets indésirables attribués, seuls 4 ont été confirmé: élévation des transaminases (NNT=1250/an), autres anomalies du bilan hépatique (NNH=2000/an), modification de la composition urinaire (NNH=3334/an), et oedème (NNH=1430/an).

Des auteurs ont consciencieusement comparé la quantité d'aluminium administrée avec les vaccins et celle ingérée lors de l’allaitement (maternel ou artificiel) et après la diversification. Bref, on absorbe beaucoup plus d'aluminium par la bouche que par la seringue !

 

Le CRAT n'en fait pas encore état, mais cet article taïwanais comparant 60 000 patientes enceintes exposées à des benzodiazépines à 400 000 non exposées, fait suspecter un surrisque de prématurité et de retard de croissance intra-utérin, notamment en cas d'exposition au 2eme trimestre. A suivre.

 

3/ Cardiovasculaire

Voici un article qui parle des smart watch et de leur efficacité dans le dépistage de l'HTA. Elles présentent une fiabilité apparente "pas si mauvaise" dans une population américaine de plus de 22 ans (4000 patients de la cohorte NHANES représentatifs de la population américaines): VPP 70% et VPN 80%. Cependant, si on regarde ce que cela donne en infographie, on y est pas du tout....

 

4/ Neurologie

On avait vu que le vaccin anti-zona réduisait possiblement le risque de démence. Voici un essai randomisé du JAMA testant le valaciclovir 4g/jour pendant 18 mois chez des patients avec troubles mnésiques modérés (MMS entre 18 et 28) et une sérologie HSV positive. Au final, pas d'efficacité du valaciclovir c'était même pire, avec une dégradations significativement plus importante sous valaciclovir (possiblement à cause de neurotoxicité?). Bref, à oublier !

Alors, comment réduire son risque de démence ? Ce JAMA donne des pistes:  dans une étude de cohorte incluant 130000 patients suivis pendant 43 ans, boire 2-3 café ou 1-2 thé par jour est associé à une réduction du risque de démences! Ils réduisaient déjà le risque cardiovasculaire chez les diabétiques !

 

5/ Pédiatrie

La HAS a mis à jour la recommandation concernant les troubles du spectre autistique. Comme souvent, on est sur beaucoup de généralités avec une évaluation et une prise en charge multidisciplinaire, de l’éducation et du soutien aux familles, des interventions globales développementales et comportementales. Le dépistage n'étant pas abordé, 2 algorithmes "potentiellement utiles" peuvent intéresser la médecine générale. Le premier concerne les troubles du sommeil, fréquents chez les enfants avec TSA, et le 2eme concerne les diverses mesures pour assurer la scolarité, autre point fondamental de la prise en charge, mais dont la multitude d'acronymes explique facilement le chaos ressenti aussi bien par les patients, le parents et leurs médecins malgré les plateformes de coordination et d'orientation (PCO) qui peuvent être trouvées ici.

 

 

C'est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°514 : Syndromes pré-menstruels, AOMI, dépistage HPV, salpingectomie, semaglutide, galactorrhée, déprescription/logiciels

Bonjour ! Pour introduire ce billet, parlons des logiciels médicaux. Cet essai randomisé a intégré des messages incitant à la déprescription des benzodiazépines et anticholinergiques chez les sujets âgés versus soins courant. Dans les groupes avec des messages, 35% des patients ont eu au moins 1 traitement déprescrit versus  27% (NNT= 15). Bref, les alertes sur les logiciels semblent efficaces pour influencer la déprescription. Bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire

Voici l'étude PERMET, qui a évalué la metformine versus placebo dans l'amélioration du périmètre de marche chez des patients avec AOMI non diabétiques. Encore une fois, ça ne marche pas, il n'y avait pas de différence entre les groupes.

Revoyons donc ce qui est important dans l'AOMI, favorisée par l'âge, le tabac, le diabète (puis les autres facteurs de risque cardiovasculaires). Le diagnostic repos sur un IPS (rapport cheville/bras) < 0,9. L'absence de pouls pédieux a une Se de  50% et un Sp de  73% et une Se de 71%  et Sp 91% de pour l'absence de pouls tibial postérieur. Le symptôme principal est la claudication à la marche : douleurs des mollets se résolvant dans les 10min après l'arrêt. Le traitement repose les exercices de marche à domicile ou supervisés,  sur les analogues du GLP-1 (liraglutide et semaglutide) en cas de diabète de type 2 et le cilostazole qui améliorent la distance de marche. Les recommandations placent une cible tensionnelle < 130/80, et une baisse de LDL de 50% avec atovastatine ou rosuvastatine bien que les auteurs disent que c'est la simvastatine qui réduit la mortalité et l'ezetimibe qui réduit les ischémies aiguës des membres. L'aspirine et le clopidogrel sont proposés en antiagrégant de 1ere ligne, mais il n'est pas précisé que le clopidogrel est supérieur en cas d'AOMI isolée et ni que leur efficacité est limitée aux patients symptomatiques. Sans conclure clairement, il est dit que l'ajout du rivaroxaban à l'aspirine réduit les évènements ischémiques au prix d'une augmentation des hémorragies (cf ici). Enfin, la revascularisation est indiquée en cas d'évènements critiques ou de symptômes persistants malgré l'exercice.

On voit qu'en France, le contrôle tensionnel est de 50%, mais rassurons nous, aux Etats Unis, c'est  80 % de patients hypertendus qui ne sont pas contrôlés !! Les cibles sont elles trop basses? 

 

2/ Oncologie

On en avait déjà parlé ici, et c'est confirmé par cette étude médico-économique. Chez les patientes vaccinées contre HPV entre  14 et 25 ans, un dépistage par FCU tous les 15 à 25 ans serait suffisant et coût-efficace au seuil de 55 000$/QALY. (Déjà que certains ont fait un infarctus quand il a fallu espacer de 5 ans les FCU, alors tous les 15 ans!!)

Mais peut être que le FCU, c'est déjà fini! En effet, cette étude du BMJ a étudié le dépistage de l'HPV sur sang menstruel chez 3000 femmes de 20 à 54 ans . Ce prélèvement avait une sensibilité de 95%, semblable à celle d'un FCU réalisé par un clinicien, et une spécificité de  90%, soit un VPN de 99% pour l diagnostic de CIN2+ et 3+

Une revue publiée dans le JAMA aborde les salpingectomies opportunistes au décours d'autres interventions. Les auteurs trouvent que ces procédures réduisent le risque de cancer tubo-ovariens sans augmenter le risque d'insuffisance ovarienne précoce. C'est donc une option à discuter chez les patientes sans désir ultérieur de fertilité (certaines recos américaines recommandent d'ailleurs préférentiellement la salpingectomie à la ligature des trompes comme méthodes de contraceptions définitive féminine).

 

3/ Gynécologie

La société américaine de gynécologie a publié des recommandations concernant les syndromes pré-menstruels. Le diagnostic repose sur des symptômes présents pendant au moins 2 cycles consécutifs, des symptômes affectifs tels que troubles de l'humeur, irritabilité, anxiété, et/ou physiques tels que troubles concentration,  fatigue, changements d'appétit, troubles du sommeil, mastodynie, arthralgies et troubles digestifs. Sur le plan médicamenteux, les contraceptions oestro-progestatives, les IRS (en prise continue ou intermittente) et les TCC sont les traitements les plus recommandés avec un niveau de preuve "modéré".

 

4/ Endocrinologie

On avait parlé de l'étude SOUL  a montré une réduction d'évènements cardiovasculaire mais pas de mortalité comme suspectés avec PIONNER concernant l'efficacité du semaglutide oral chez les patients diabétiques. SOUL a été ensuite réanalysé pour évaluer l'efficacité sur l'insuffisance cardiaque. Le semaglutide a réduit davantage la survenue d'insuffisance cardiaque (NNT = 30), notamment pour l'IC à FE préservée.

Après les prolactinomes, voici la prise en charges de galactorrhées. Le bilan initial repose sur un test de grossesse chez les femmes en âge de procréer puis sur un dosage de prolactinémie ou directement par ce dosage chez les autres femmes et les hommes. Les causes iatrogènes doivent être recherchées (neuroleptiques notamment). Le dosage de macroprolactine est indiqué chez un patient asymptomatique (donc sans galactorrhée) car l'hyperprolatinémie à macroprolactine ne nécessite ni suivi ni explorations. En cas d’hyperprolactinémie, la suite du bilan comporte : TSH, bilan rénal et hépatique. En l'absence de cause avec ce bilan, adresser à l'endocrinologue, avec une IRM hypophysaire et éventuellement la suite du bilan hormonal hypophysaire.

 

Voilà pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus

 

 

 

Dragi Webdo n°513 : Trouble d'usage des opiacés (recos US), valvulopathies (ESC), uricémie/risque CV, CSI+Formotérol, genouillères/arthrose, maladie de Berger, IPP/TVO, acuponcture

Il y a maintenant 12 ans, le blog a été créé ! Vous êtes plus de 6200 abonnés à la newsletter !Merci tout le monde pour votre fidélité de lecture et vos commentaires qui font évoluer le blog et son contenu ! Pour commencer, faisons un peu de méthodologie grâce à cet essai randomisé évaluant la stimulation électrique du point d'acuponcture P6 au poignet versus métoclopramide dans les vomissements post-opératoires. C'est en double placebo, il y avait donc un placebo de métoclopramide et bracelet de stimulation électrique qui faisait une petite lumière mais n'envoyait pas la stimulation électrique. Les auteurs trouvent que la stimulation du point d'acuponcture était plus efficace que le métoclopramide. Mais, il y a plusieurs biais. D'une part, la stimulation factice ne donnait pas de paresthésie, donc il aurait plutôt fallu faire une vraie stimulation sur un "faux" points qu'une absence de stimulation. D'autre part, le critère de jugement est le taux de répondant avec une EVA inférieure à 3/10 à 2 heures : 77% versus 55%. Mais si on compare maintenant les EVA directement, elles étaient à 7 initialement et sont passées à des médianes à 2 vs 3 : donc cette différence de 1 point sur 10 est elle réellement cliniquement pertinente? Quand on transforme une variable continue en variable binaire, on perd de l'information... Donc enter placebo qui n'en est pas un et une variable modifiée, difficile de réellement conclure à l'efficacité de la stimulation des points d'acuponcture. Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

La semaine dernière, nous parlions déjà des IPP. Dans cette étude de cohorte rétrospective belge incluant 900 000 patients avec trouble ventilatoire obstructif, il y avait une association entre utilisation d'IPP et risque d'exacerbation. Ce n'est pas forcément très étonnant vu que le RGO est associé à l'asthme... On n'est donc pas sur du sens de la causalité, même en prenant en compte les diagnostics de RGO car ils pourraient être mal renseignés compte tenu de leur fréquence. On peut cependant conclure qu'un patient prenant un IPP a plus de risque de faire une exacerbation, donc être peut-être plus vigilent sur le contrôle de la maladie respiratoire.

 

2/ Cardiovasculaire

On va aborder rapidement les recommandations de ESC  concernant les valvulopathies. On notera deux points qui peuvent intéresser les généralistes. D'abord, les AOD sont contre indiqués en cas de rétrécissement mitral serré, auquel cas un AVK doit être utilisé. Ensuite, l'indication de traitement chirurgical des patients avec un RAC serré asymptomatique est présentée comme une alternative à surveillance rapprochée (grade IIa), tout comme le traitement chirurgical de l'insuffisance aortique chez les patients asymptomatique dont l'indication chirurgicale se discutera selon le FEVG, le BNP etc.... Globalement, chez les patients asymptomatique, l'indication opératoire des valvulopathies chez les patients asymptomatique est limitée à certains cas où le retentissement cardiaque est sévère (ce qui pose la question de l'intérêt d'envoyer à l'ETT tous les souffles chez des patients asymptomatiques, ou seulement chez les sujets plus fragiles et avec comorbidités pouvant entrainer des décompensations...)

Voici un essai émulé a comparé une cible d'uricémie < 60mg/L versus >60mg/L chez des patients avec goutte. Les auteurs trouvent que la cible base était associé à un risque de survenue d'évènements cardiovasculaire plus faible. Mais encore une fois, les essais émulés étant créés à partir de cohortes de patients qui sont ensuite appariés, ce ne sont pas des essais randomisés et les patients avaient peut-être une raison d'être moins traités ou avaient possiblement un risque CV plus élevé sur d'autres critères non pris en compte. C'est concordant avec cette autre étude, mais les essais randomisés ne sont pas concluant...

 

3/ Pneumologie

En pneumologie, on parle régulièrement du traitement par corticoïde inhalé (CSI)+formoterol dans le traitement de crise de l'asthme (ici et là). Dans une étude de cout-efficacité, cette stratégie thérapeutique était moins couteuse par rapport à un CSI en traitement de fond + salbutamol en traitement de crise dans l'asthme léger à modéré. Par rapport à un traitement par salbutamol si besoin uniquement, elle était également moins couteuse et réduisait également les exacerbations et exacerbations sévères.

Jusqu'à récemment, la BPCO était souvent considérée comme une maladie "purement pulmonaire". Mais elle est de plus en plus considérée comme une maladie systémique nécessitant une prise en charge plus globale (cf ici et là). Un essai randomisé incluant des patients atteints de BPCO sans maladie cardiaque a testé un traitement préventif par bisoprolol pour réduire les évènements cardiovasculaire chez ces patients souvent à haut risque à cause du tabagisme. Il n'y a pas eu de différence sur la survenue d'évènements cardiovasculaire à 2 ans. Cependant, notons qu'il n'y a pas non plus eu de différence de mortalité, ni de symptômes de BPCO, ni d'exacerbation, donc on est quand même rassuré sur son utilisation en cas de BPCO (c'est concordant avec ce qu'on avait vu dans l'asthme ici)

4/ Néphrologie

Un article du JAMA aborde la néphropathie à IgA aussi connue sous le nom de maladie de Berger, qui est la glomérulonéphrite immunologique la plus fréquente. Elle touche généralement des hommes de 35 à 45 ans, qui présentent un syndrome néphritique: une hypertension, hématurie microscopique, et/ou une protéinurie (RAC >3mg/g) et parfois des oedèmes périphériques. Un avis néphrologique est bien sur indiqué devant la protéinurie et l'hématurie microscopique. Le bilan initial qui peut avancer les explorations comporte : NFS, créatininémie, ionogramme, bilan hépatique, RAC et les sérologies VIH, VHB, VHC, AAN, ANCA, anti-ENA, C3, C4 et électrophorèses des protéines sériques et urinaires. Ensuite, la biopsie fera le diagnostic.

5/ Addictologie

Les recommandations américaines concernant le trouble d'usage des opiacés ont été publiées. Il y est décrit que l'utilisation des substituts réduit la mortalité globale des patients avec un NNT de  80 patients par an (à noter que la méthadone était associé à davantage de risque que la buprénorphine dans les 4 semaines concernant la mortalité et le risque d'overdoses). Ce sont donc 2 traitements de 1ère ligne qui doivent accompagner l'arrêt de la drogue et nécessitent d'être prescrits au long cours, en étant éventuellement associés à la prise en charge psychologique et sociale. Enfin, chez les consommateurs, une stratégie de réduction des risques (éducation, kits naloxone, programmes autours des seringues...) permet de réduire le risque de contamination par VHC et de réduire les consommations. Enfin, les études montrent une meilleure adhésion au traitement de substitution lorsque les soins sont donnés par les acteurs de soins primaires par rapport aux services d'addictologie spécialisés.

  

6/ Rhumatologie

Il est fréquent d'avoir des demandes de genouillères pour l'arthrose. Cet essai randomisé a évalué l'efficacité des genouillères de soutien avec exercices par rapport aux exercices seuls dans la gonarthrose. Après 6 mois, le KOOS-5 (évaluant le retentissement entre 0 et 100) était significativement supérieur dans le groupe genouillère (+3.4 points), ce qui n'atteignait donc pas le seuil de pertinence clinique

 

Et c'est fini pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus

 

 

 

Dragi Webdo n°512 : Hyperprolactinémie, vulvodynines, doxy-PEP, IPP/cancer, appendicite, jambes sans repos, traitements diabète/néphropathie

 Bonjour, voici les actualités du moment. Bonne lecture ! 

 

1/ Pharmacovigilance

Dans cette étude cas-témoin menée sur registre dans 5 pays nordiques, 17 000 patients avec cancer gastrique ont été comparés à 170 000 contrôles. La prévalence d''utilisation d'IPP était de 10.2% vs 9.5% respectivement dans chacun des groupes. Cependant, après ajustement, l'utilisation d'IPP n'était pas associée à une augmentation des cancers gastriques et des résultats similaires ont été retrouvés pour l'utilisation d'anti-H2.Ainsi,  les facteurs de confusion dans les études trouvant une association étaient probablement l'utilisation d'IPP peu de temps avant le diagnostic de cancer devant des symptômes et l'infection à H.Pylori.

 

2/ Cardiologie

Le NEJM revient sur les morts subites chez les athlètes. La 1re difficulté mise en évidence est la définition d'athlète. L'incidence des morts subites au niveau "sport universitaire" aux Etats Unis était de 1 pour 18000 chez les sportifs noirs versus 1 pour 39 000 chez les sportifs blancs. Chez les athlètes de moins de 35 ans, 1/300 a une anomalie cardiaque prédisposant à une mort subite (ce qui veut dire que la plupart ne font pas de mort subite quand même). L'ECG permettrait de dépister 2/3 des anomalies associées à une mort subite (notamment WPW avec 1/700, puis les HVG des cardiomyopathies hypertrophiques et QT long) avec une meilleure performance que l'anamnèse et examen clinique et sans trop de faux positifs si les critères d'interprétation sont respectés. Ainsi, bien que l'étude italienne montrant une réduction de mortalité si dépistage ait été répliquée sans trouver des résultats similaires, les 2 auteurs sont en faveur d'un dépistage à partir de 12 ans par ECG.

3/ Infectiologie

On avait parlé des résultats à 5 ans, et voici les résultats à 10 ans de cet essai randomisé ayant testé l'antibiothérapie (ertapenem IV pendant 3 jours suivi de 7 jours de levofloxacine + metronidazole oral) versus chirurgie dans l'appendicite aiguë non compliquée. Après 10 ans de suivi, 44% des patients du groupe antibiotiques ont eu une récurrence nécessitant une appendicectomie. Ainsi, le taux de complications dans le groupe antibiotiques était de 8% versus 27% dans le groupe avec appendicectomie d'emblée. On voit aussi que passé 5 ans, il y a très peu d'opérations dans le groupe antibiothérapie : va-t-on vers un traitement moins invasif des appendicites aiguës?

 

Alors que les recos HAS ne recommandent pas le traitement par doxycycline post-exposition prophylactique , le CDC européen émet aussi ses recos.  Il reconnait que le traitement  est efficace pour réduire les IST dans les populations HSH et transgenre ayant des rapports à risques, malgré un risque de résistance bactérienne. Elle recommande une utilisation au niveau individuel et suivant les recommandations nationales. Ainsi, cela serait un outil dans l'arsenal préventif et thérapeutique, nécessitant un suivi régulier. Elle rappelle que la doxy-PEP se focalise sur la prévention de la syphilis et concerner les groupes à risque. Enfin, il est nécessaire que les autorités nationales réalisent un suivi de l'évolution autre IST également et des résistances aux antibiotiques.

4/ Gynécologie

Le BMJ publie un article sur les vulvodynies qui sont des douleurs chroniques depuis plus de 3 mois sans cause évidente et peuvent toucher 10 à 28% des femmes au cours de leur vie. Elles peuvent être primaires (présentes depuis les premiers rapports ou ont toujours été présente en cas de contact) ou secondaires. Les douleurs intermittentes liée à la position sont souvent liées à une dysfonction au niveau du plancher pelvien. On recherchera un prurit/brulure (infection, atrophie post-ménopause ou iatrogène, lichen, cancer),  un écoulement (infections, candidose...), un saignement (cancers, traumatisme), une tuméfaction (bartholinite, kystes, abcès, cancer), symptômes urinaires (infection urinaire, endométriose, troubles de statique pelvienne), sécheresse/irritation (ménopause, carence œstrogénique, traitements). Un test au coton-tige peut être utilisé pour localiser et identifier au mieux la douleur. Le toucher vaginal peut permettre d'évaluer les muscles pelviens, mais il n'est pas toujours réalisable à cause d'une hypercontraction consécutive aux douleurs. La prise en charge est étiologique quand c'est possible. Il existe par exemple des crèmes œstrogènes à appliquer si la cause est une carence en œstrogène. Sont également proposées des psychothérapies et de la kinésithérapie pelvienne. Les conseils sont d'éviter les irritants, utiliser les lubrifiants (plutôt siliconés qu'à l'eau sauf si désir de grossesse), des sous-vêtements en coton... L'amitriptyline (25-75mg/j) et la gabapentine (1200-1800mg/j) , sont des traitements médicamenteux efficaces mais avec des effets modestes.

 

5/ Neurologie 

Le JAMA a publié une revue sur le syndrome des jambes sans repos (SJSR) qui atteindrait 10% des plus de 65 ans mais 2/3 des patients atteints auraient des symptômes depuis leurs 45 ans. La carence martiale est un facteur de risque de SJSR , tout comme la grossesse et le sevrage en opioïdes. Les symptômes sont un besoin urgent de bouger les jambes (ou bras) associé à des paresthésies, survenant au repos, prédominant le soir ou la nuit, et non expliqué par un diagnostic différentiel (crampes, oedemes, stase veineuse, neuropathie...). C'est souvent associé à des troubles anxieux ou dépressifs ou des maladies cardiovasculaires. Le Cambridge-Hopkins Restless Legs Syndrome Questionnaire en 13 questions peut aider au diagnostic. En cas de doute, une polysomnographie peut être proposée. Le bilan martial est indiqué au moment du diagnostic. La prise en charge repose sur la supplémentation martiale  si ferritine < 100 ou CST< 20%, puis les gabapentinoïdes (gabapentine ou prégabaline). Les agonistes dopaminergiques sont un traitement de 2eme ligne pour lesquels les recommandations américaines sont plutôt opposées ("conditionnal guideline against use") compte tenu d'une efficacité à court terme mais d'une majoration des symptômes si utilisés à long terme. Cependant une utilisation "si besoin" en cas de symptômes intermittents peut être proposée.

 

6/ Endocrinologie

Dans cet essai émulé danois, les auteurs trouvent qu'initier un iSGLT2 réduit davantage le risque de néphropathie diabétique qu'un aGLP1 avec un NNT de 67 patients à 5 ans. Cependant l'albuminurie et la mortalité globale avaient tendance à être meilleures dans le groupe gGLP1 par rapport aux iSGLT2. C'est donc totalement cohérent avec ce qu'on avait déjà vu ici, et peut être faut il favoriser une réduction de mortalité globale plutôt que la réduction de maladie rénale chronique.

Le Lancet parle des adénomes à prolactine et d'hyperprolactinémie. L'hyperprolactinémie peut être liée à une hypothyroïdie, la grossesse, l’allaitement, au stress, à l'effort, à une insuffisance rénale, à des médicaments ou être de déconnexion. En cas de suspicion d'hyperprolactinémie (galactorrhée, aménorrhée, hypogonadisme, hirsutisme, suspicion de masse, ostéoporose), la prolactine est à doser. Si elle est élevée mais inférieure à 200 µg/L, il faut la redoser le matin à jeun sans activité physique ni sexuelle pour chercher une cause transitoire : stress, stimulation mammaire, grossesse, insuffisance rénale, hypothyroïdie traitement (notamment: neuroleptiques, anti-émétiques, anti-dépresseurs, anti-histaminques, oestrogènes, verapamil et drogues) et exclure une macroprolactinémie chez les patients asymptomatiques. La macro-prolactine est de la prolactine complexée avec des anticorps et qui n'a pas d'activité biologique: donc si l'hyperprolactinémie est essentiellement à macroprolactine (big big prolactine) cela n'est pas grave. Si aucune cause n'est trouvée ou que la prolactinémie était > 200µg/L, l'IRM hypophysaire est indiquée pour trouver la cause ou conclure à une hyperprolactinémie idiopathique. En cas de prolactinome (= microadénome) ou de macroadénome, un avis spécialisé sera nécessaire pour discuter d'une prise en charge chirurgicale (généralement pas en 1ère intention pour les prolactinomes) ou par agonistes dopaminergiques (la cabergoline initié à 0,5 et augmentée progressivement jusqu'à max 2mg/semaine est à préférer par rapport à la bromocriptine qui est moins efficace) qui permettent une réponse en 2-3 mois. Dans ce dernier cas, la prolactinémie est à doser à 8 semaines puis tous les 3-12 mois, et l'IRM est annuelle dans les microadénomes et tous les 3-6 mois pour les macroadénomes.

C'est fini ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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Dragi Webdo n°511 : traitements obésité (recos fr et US), PSA (recos UK), goutte, dyspepsies fonctionnelles, vaccin grippe, patients difficiles

Bonjour ! Pour commencer,  voici une revue systématique concernant les consultations avec les patients perçus comme difficiles. Leur prévalence serait de 17%. Cela concerne notamment des patients avec troubles de personnalité, dépression, anxiété et douleurs chroniques. Les médecins plus jeunes avaient plus de difficultés à prendre en charge ses patients et les patients perçus comme difficile étaient plus souvent insatisfait des consultations. Bonne lecture!

1/ Infectiologie

DANFLU2 était un essai randomisé comparant une forte dose et une faible dose de vaccin antigrippal. Il s'est conclu par une absence de différence sur les hospitalisations pour grippe ou pneumonie chez les patients de plus de 65 ans. Cependant, voici une analyse secondaire intéressante car elle a comparé le risque d'hospitalisation pour cause cardiologique et pour causes respiratoires (non limité à grippe et pneumonie). Les auteurs trouvent que le vaccin antigrippal chez les sujets de plus de 65 ans réduisait les risques d'hospitalisation cardio-respiratoire (NNT=1000), porté par les évènements cardiologiques et notamment insuffisances cardiaques. C'est concordant avec ce qu'on avait déjà vu: réduction de mortalité suite au vaccin antigrippal en post infarctus.

 2/ Gastro-entérologie

Le NEJM aborde les relativement fréquentes dyspepsies fonctionnelles. Elles correspondent à des épigastralgies ou brulures ou sensation de satiété précoce parfois avec nausées et peuvent entrainer des pertes de poids, hospitalisation et décès. Ces dyspepsies peuvent s'associer à des troubles fonctionnels intestinaux et à du RGO, et un tiers des patients atteint a un syndrome anxieux ou dépressif favorisant. Les principaux diagnostics différentiels sont les cancers gastriques, la maladie coeliaque, les ulcères, les lithiases vésiculaires, le RGO et les pancréatiques chroniques. La fibroscopie est particulièrement indiquée si AEG, vomissements persistants, symptômes débutant après 60 ans, anémie, utilisation d'AINS/aspirine prolongée, antécédent familial de cancer gastrique... (les drapeaux rouges classiques). Il n'y a pas de traitement spécifique d'efficacité démontré. Le traitement est essentiellement empirique: IPP si reflux, antidépresseurs tricycliques, IRSNA, metoclopramide, domperidone et buspirone (une des rare fois où on voit apparaitre cet anxiolytique non addictif et sans somnolence! mais il faut le prendre 3 fois par jour, sur plusieurs jours).

 

3/ Oncologie

Un article du BMJ aborde et approuve les recommandations du National screening commitee britannique (organisme de recommandations de dépistage britannique) concernant le dépistage du cancer de la prostate. Le comité recommande un dépistage chez les hommes de 45 à 61 ans ayant une mutation BRCA1 or BRCA. Mais il recommande aussi de ne pas dépister systématiquement en population générale, ni chez les sujets noirs, ni chez les sujets avec un antécédent familial de cancer de prostate ! C'est donc concordant avec les recos canadienne datant déjà de 2014...

 

4/ Endocrinologie

Voici la prise de position des sociétés savantes francophone d'endocrinologie et d'obésité concernant les traitements par analogues du GLP-1 dans l'obésité. La majorité des recommandations sont de l'avis d'expert. En soit, il n'y a rien de très neuf. Les traitements médicaux de l'obésité (TMO) sont des traitements de 2eme intention, après 6 mois de prise en charge nutritionnelle et psychologique, et sont préférentiellement à vie compte tenu de l'effet rebond à l'arrêt. Le groupe de travail privilégie les patients avec un IMC > 35 ou avec au moins une complication de l'obésité. Les auteurs ont proposé un tableau de sélection du TMO selon les comorbidités des patients (cf ci-dessous). La non réponse se définie par une perte de poids < 5% à 3 mois Pour améliorer la tolérance digestive, les auteurs proposent de prendre le temps au repas (>20min, mastication longue), de bien s'hydrater, de privilégier les aliments avec fibres /digestes selon la présence de diarrhée ou constipation. Ils proposent également un protocole faisant discuter de acide ursodésoxycholique pour prévenir les lithiases biliaires si lithiase asymptomatique connue ou perte de poids >10% à 3 mois, et suggèrent un avis spécialisé avant d'introduire un TMO si antécédent de pancréatite. En fait, aux vues de tous les éléments décrits, effets indésirables à prendre en compte, on est quand même dans un traitement plutôt du domaine du médecin "avec une expérience dans la PEC de l'obésité", plutôt que tout médecin. Enfin, il n'y a pas de données médico-économiques, ce qui est dommage vu le prix des traitements.

 

Et en parallèle, la société américaine de diabétologie a également publié ses recommandations sur les traitements du surpoids et de l'obésité. C'est moins détaillé que la reco française. Pour eux, les aGLP1 et le tirzepatide peuvent être les traitements initiaux en cas d'obésité avec complications (et font partie du plan de soin de l'obésité sans complication). L'objectif du traitement est une perte soutenue de 5% du poids, et une perte de 10% du poids en cas d'obésité avec complications. La dose "au long cours" n'est pas forcément la dose maximale qui a été introduite pour obtenir la perte de poids.  Enfin, ils ont refait un tableau d'efficacité des différentes molécules selon les indications en précisant les critères d'efficacité :

 

 

5/ Rhumatologie

Faisons un point rapide sur la goutte avec un article "consultation" du BMJ. Les messages clés sont la possibilité d'utiliser des AINS, la colchicine et les corticoïdes dans le traitement des crises, mais en éviter les AINS si antécédent cardiovasculaire ou insuffisance rénale. En cas de traitement de fond, une uricémie cible à 360 μmol/L (60 mg/L) est suffisante, et il n'y a pas de niveau de preuve suffisant pour recommander un régime alimentaire spécifique, donc continuer de recommander une alimentation équilibrée/méditerranéenne.

 

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 A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus