Dragi Webdo n°42: coronaropathie diag/ttt (congrès ACC), grippe (HCSP), baclofène (ANSM), homéopathie, AVC/folates, infection virale ou bactérienne?

Bonjour à tous! Les beaux jours reviennent, c'est le printemps! (enfin, d'après le calendrier... Parce qu'en vrai, y'a encore des progrès à faire niveau météo...) Bref, l'actualité de la semaine a été marquée par le congrès du collège américain de cardiologie (ACC), d'où proviennent une grande partie des études dont je vais parler. Bonne lecture! (Pour une fois, vous avez tout le dimanche pour lire le billet!)

1/ Pharmaco-vigilance

Commençons par parler homéopathie. J'avoue ne pas m'opposer à laisser les patients prendre du sucre en pastille, mais seulement quand les traitements que je leur propose se révèlent inefficaces ou non  nécessaire pour diverses pathologies bénignes. Encore faut il qu'ils me demandent mon avis, car bien souvent, les patients trouvent eux même le chemin vers un médecin qui prescrira ce qu'ils souhaitent. Les autorités de santé australiennes ont opté pour un point de vue plus rigide qui va dans le même sens, en déclarant que "l'homéopathie ne devrait pas être utiliser pour traiter des pathologies chroniques, grave ou pouvant devenir graves [...] pour ne pas retarder la mise en place de traitements d'efficacité et de sécurité prouvée."

2/ Cardio-vasculaire

C'est parti pour les études présentées à l'ACC, donc la plupart sont en accès libre. Dans l'ordre logique, chez les patients avec une coronaopathie multitronculaire, l'étude BEST confirme l'intérêt du pontage aorto-coronarien sur l'angioplastie, car il diminue les évènements cardio-vasculaires majeurs. (Au cas où un patient me demanderai mon avis sur ce qui est le mieux pour lui...)

Ensuite, PEGASUS-TIMI étudiait l'utilisation du ticagrelor plus d'un an après un infarctus du myocarde en association à l'aspirine faible dose. La méthodologie interne est bonne, et l'étude retrouve une diminution de 15% du risque cardio-vasculaire sous traitement, au prix d'une multiplication par 2,3 et 3,3 des saignements majeurs et mineurs. C'est intéressant, mais une fois de plus, pourquoi comparer au placebo quand d'autres études avec l'association aspirine-clopidogrel existent! Le délai de 1 an avait du être mis en place, justement pour que les patients stentés n'ai plus besoin de clopidogrel. Il aurait été intéressant de faire 1 bras placebo, 1 bras poursuivant le clopidogrel et 1 bras avec le ticagrelor, plutôt que 2 bras avec des doses différentes de ce dernier traitement. Probablement qu'AstraZenaca, qui finançait l'étude ne voulait pas prendre le risque d'enrichir un laboratoire concurrent...

On avait été surprit de l'intérêt cardio-vasculaire de la poursuite du clopidogrel pendant 30 mois après une angioplastie coronaire par stent actif (malgré une augmentation de mortalité totale). On est presque déçu de voir que prolonger la bi-antiagrégation plaquettaire pour les stents nus est inutile. Ce qui en fait logique puisqu'un intérêt de ces stents (avec leur faible coût) est justement de ne pas prolonger de bi-antiagrégation.

Pour finir avec les coronaires, l'étude PROMISE est une des trop rares études a résultat négatif publiée. Elle observait le devenir de patient suspects de coronaropathie ayant eu un diagnostic par coroscanner versus une méthode classique d'effort (ECG d'effort, échographie de stress ou scintigraphie d'effort). Cependant, le coroscanner n'a pas montré de réduction d'évènements cardio-vasculaires et de mort dans les analyses de supériorité, mais il a également échoué à prouver sa non infériorité par rapport aux autres méthodes de référence. Alors, mieux vaut continuer à utiliser des épreuves d'effort et n'utiliser le coroscanner qu'en complément si besoin.

Pour poursuivre dans les résultats négatifs, il n'est toujours pas utile de donner de la vitamine D aux patients en espérant des effets sur à peu près tout ce que l'on peut espérer. En effet, la vitamine D ne parvient à baisser la tension artérielle d'après une méta-analyse sur données individuelles publiée dasn le JAMA Internal Medicine.

Enfin, baisser le cholestérol est toujours à la mode. Les études OSLER étudiaient l'effet d'un anti-corps monoclonal (PCSK9)  en plus du traitement standard. Le critère primaire d'efficacité était les effets secondaires, bien que la conclusions que les auteurs mettent en avant soit le critère secondaire de baisse du cholestérol! Les effets secondaires étaient similaires dans les deux groupes de traitement, sauf pour ce qui était des troubles cognitifs. En tant que critères exploratoires, l'étude retrouve néanmoins une diminution des évènements cardiovasculaire avec PCSK9 d'environ 50%, qui permet de donner un peu d'intérêt à ce traitement, mais l'essai n'était pas fait en aveugle (probablement à cause de l'administration parentéral de l'anticorps.)

3/ Neurologie

Après avoir été testée dans la dépression, l'acide folique fait encore parler de lui. En prévention des AVC chez les patients hypertendus, il semblerait que l'ajout d'acide folique à un IEC, permettant de réduire de 21% la survenue d'un premier épisode. Cependant, la mortalité tout cause n'était pas modifiée. D'autres études seraient bien nécessaires pour confirmer ce résultat isolé dans une population asiatique. L'acide folique serait il la nouvelle vitamine D?

Un autre débat fait rage, celui du délai avant thrombolyse en cas d'AVC ischémique. Je laisserai les spécialistes se pencher là dessus, mais les bénéfices au delà de 3h seraient discutables pour des effets indésirables non négligeables. C'est ce dont parle un article du BMJ qui s'appuie sur des méta-analyses récentes de la Cochrane sur données résumées et du Stroke Thrombolysis Trialists’ Collaborative Group sur données individuelles.

4/ Infectiologie

La première étude intéressante du chapitre réside dans la recherche d'outils permettant de différencier les infections bactériennes et virales. PlosOne présente une étude montrant l'intérêt d'un triplet de marqueurs biologiques reposant sur les protéines TRAIL  et IP-10 (qui sont plus élevées dans les infections virales que bactériennes) et la CRP (plus élevée dans les infections bactériennes que virales). On en est pas encore aux tests en routines, mais peut être cela peut il être utile dans certaines circonstances.

La revue Minerva commente un article concluant que 5 jours d'antibiothérapie dans les pneumopathie de l'enfant n'est pas inférieur à 10 jours. L'article est un cas d'école: une étude de supériorité qui trouve un résultat non significatif ne permet PAS de conclure à une équivalence de traitement, surtout quand le nombre de patient est réduit (ce qui est le cas dans l'étude) et qu'il s'agit d'une étude monocentrique. D'autre part, le critère de pneumopathie étaient très strictes et ont probablement conduits à exclure des patients peu grave ayant une pneumopathie. Ainsi, de nombreux biais ainsi qu'une conclusion erronée ne permettent pas de conclure que 5 jours d'antibiotiques sont équivalents à 10 jours. La seule conclusion exacte est que 3 jours de traitement est inférieur aux autres durées.

Enfin, le HCSP a publié fin mi-mars ses recommandations d'utilisation d'antiviraux dans la grippe saisonnière. (il était temps! cf. graphique de réseau sentinelle ci dessous). Sous la pression du grand nombre de cas grippaux cette année et de la mortalité inhabituelle cet hiver, le HCSP recommande un traitement des personnes à risque de complications telles que les femmes enceintes, les patients ayant une grippe d'emblée grave, ou nécessitant une hospitalisation. De plus, un traitement préemptif des patients avec co-morbidités graves en contact étroit des patients atteints aurait une balance bénéfice/risque très favorable (j'avoue ne pas être très convaincu...), et un traitement au cas par cas peut être entrepris pour les patients de  plus de 65 ans. C'est moi, où ça ne colle pas vraiment aux vraies pratiques de ville?

5/ Addictologie

Concernant la dépendance alcoolique et le baclofène, l'ANSM fait un point sur les premières données de la RTU. On y retrouve les résultats sur la baisse de la consomation d'alcool moyenne (56g/j pour une initiation de traitement), les effets indésirables qui sont présents chez 14% des patients (surtout neurologiques, convulsions, troubles psychiatriques et idées suicidaires) et enfin des modalités d'initiation et de fin de traitement:

Pour ne pas perdre l'aspect "geek" du blog, connaissez vous le jeu "Binge Runner"? Le principe est simple, un jeu dans lequel, plus on progresse, plus le joueur devient ivre et a du mal à contrôler ses mouvements pour continuer à progresse. L'objectif étant de montrer de façon ludique les effets de l'alcool.

Pour la deuxième semaine de suite, pas de diabétologie... Malheureusement, les études qui sont publiées et sur lesquelles je tombe sont redondantes et n'apportent rien de neuf. 

Passez une bonne semaine!