Dragi Webdo n°55: infections urinaires associé aux soins (reco), multimorbidité en MG, vaccin HPV, anévrisme aortique, néphropathie, olmesartan, metformine

Bonjour à tous! Il y a eu de nombreux articles à lire, mais j'ai réussi à ne pas être en retard cette semaine! J'en ai sélectionnés quelques uns qui me paraissaient intéressant, comme d'habitude. Malheureusement, il y en a beaucoup trop pour que ma chronique soit exhaustive (Et de toutes façon ça me prendrait trop de temps!)

Bonne lecture!

1/ Médecine générale

La multimordibité est un sujet vaste et passionnant concernant de nombreux patients en médecine générale. Une étude allemande a étudié les désaccords entre les patients atteints de polypathologie et leur médecin généraliste. Les manques de communication entre les intervenants de la coordination de soin, la gestion des pathologies par le médecin généraliste, la communication entre le médecin et le patient et les différences de compréhension entre le médecin et le patient sur les maladies. Ainsi, on s’aperçoit que la prise en charge des patients multimorbides en médecine générale nécessite une communication importante entre les intervenants et le patient.

2/ Cardio-vasculaire

Commençons par une nouvelle bien venue: le déremboursement de l'Olmesartan (Alteis etc..). Son Service Médical Rendu a été réévalué en "insuffisant", son utilisation pouvant engager le pronostic vital. Bref, une bonne  nouvelle étant donné que l'utilisation d'un IEC est mieux et qu'en cas  d’intolérance, le valsartan est un meilleur choix comme j'en avais déjà parlé ici.

Les américains recommande un dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale à partir de  65ans chez l'homme. Un modèle a été recherché pour prédire le risque d'anévrisme de l'aorte dans cette étude. J'aime bien les modèles prédictifs et ce genre de chose, mais en l’occurrence, cette étude dosait chez les patients TOUT ce qu'il était possible de doser ayant plus ou moins un lien avec le coeur: leucocytes, fibrinogène CRP, troponine, NT pro-BNP, et D-dimères. Ils ont retrouvé que la présence d'une élévation de ces marqueurs augmente le risque d'anévrisme par rapport à ceux en ayant aucun. C'est probablement plus intelligent de se cantonner aux recommandations que de doser tout ça pour trouver un certain nombre de marqueurs positifs dont on ne saura absolument quoi faire chez un patient asymptomatique. Quoi qu'une élévation de la troponine , on pourra toujours envoyer le patient aux urgences... ("Et pourquoi votre médecin a fait le dosage? - Pour regarder mon ventre docteur!")

Cet article  étudie l'amélioration de l'albuminurie chez les patients hypertendus non diabétiques traitées par bloqueurs du système rénine angiotensine. L'utilisation de l'Eplérénone en plus permet une amélioration du ration albuminurie/créatininurie sans majoration de hyperkaliémies sévères. La comparaison au placebo n'est pas justifiée car l'ajout d'un diurétique thiazidique a déjà démontré une efficacité supérieure au placebo. L'Eplerenone n'est clairement pas le premier diurétique que j'aurai envie d'utiliser dans l'hypertension avec néphropathie.

Enfin, la stat-ala-khon de la semaine concerne le chocolat, encore une fois! Cette fois il ne fait pas perdre du poids, il diminue le risque d'évènement cardio-vasculaire!!! Les études portant sur les habitudes alimentaires avec des critères de jugement comme ça, les facteurs de confusion sont multiples, le recueil de la consommation de chocolat particulièrement difficile: le recueil a été fait par questionnaire entre 1993 et 1997 pour une date  de point en 2008. La consommation a probablement variée durant ces 10 ans...

3/ Infectiologie

Pour commencer cette partie, parlons des infections urinaires associées aux soins ( IUAS). C'est pas de la médecine générale, mais ça pourra servir aux médecins hospitaliers qui me lisent. Ces recommandations de la spilf statuent sur le fait qu'une IUAS doit être évoquée chez les patients uniquement en cas de symptômes, qu'en absence de sonde urinaire, les critères sont ceux des infections urinaires habituelles, et qu'en présence de sonde urinaire, il ne faut pas tenir compte de la leucocyturie mais uniquement d'une bactériurie supérieure à 100 000 ufc/ml. La notion d'IUAS peut être retenue si l'infection survient dans les 48 heures suivant une chirurgie urinaire ou dans les 7 jours suivant le retrait d'un dispositif de drainage urinaire. La suite du document permet de savoir qui traiter précisément, notamment en prévention, et avec quels antibiotiques.

Ensuite, je suis tombé sur les recommandations vaccinales de "cocooning" prévention de la coqueluche chez le nourrisson aux Etats Unis. Et bien c'est comme chez nous, sauf qu'ils proposent une vaccination au 3ème trimestre de grossesse pour être sur que ce soit fait!

Enfin, la vaccination contre le cancer du col de l'utérus fait encore parler d'elle. Alors que les vaccins bi et quadrivalents ont montré leur efficacité en 2 injections, le vaccin bivalent serait aussi efficace en une seule injection, les multiples injections assurant une meilleure protection croisée contre les souches virales non présentes dans le vaccin. Dans cette étude, le suivi est court: 4 ans et le place des labo importante, de quoi relativiser fortement les résultats (même si c'est pas dans leur intérêt de ne vendre qu'un vaccin au lieu de 3, peut être vendront il plus de 1 vaccin qu'ils ne vendent actuellement compte tenu des réticences des patients aux multiples injections). Dans les truc pas trop logiques, plus on a de dose, plus l'efficacité du vaccin est faible (85% pour 1 dose, 76% pour 2 doses et 77% pour 3 doses. On regrette quand même qu'aucune comparaison entre les groupes ne soit faite (à moins que ça ait été fait et le résultat n'étant pas celui attendu, ça n'apparaisse finalement pas...)

4/ Diabétologie

Je commence par une petite piqure de rappelle sur la metformine et l'insuffisance rénale. L'article enfonce un peu des portes ouvertes: la metformine quand la créatinine est supérieure à 530µmol/L, ça multiplie par 1,35 le risque de mortalité en moyenne et ce, de façon proportionnelle à la dose de metformine. Étonnamment, ce n'était pas lié à des acidoses métaboliques qui n'étaient pas différentes dans les 2 groupes. Il y a donc un risque propre à la metformine en cas d'insuffisance rénale, sans que l'acidose lactique ne soit la pathologie à redouter. Au passage, 530µmol/L de créat', ça fait quand même moins de 15ml/min d'estimation du DFG... alors on est pas dans la comparaison entre utilisation ou pas de metformine chez un patients diabétique avec une fonction rénale entre 30 et 45mL/min, ce qui serait plus intéressant en pratique quotidienne.

Pour finir, un progrès: pancréas artificiel avec insuline + glucagon versus pancréas artificiel avec insuline versus pompe à insuline, chez les diabétiques de type 1 en essai contrôle randomisé. Ca vends du rêve, mais avec 6 schémas différents à randomiser en  6 groupes, les 33 patients inclus et le suivi de  3 nuits consécutives seulement, rendent cette étude de très faible niveau de preuve. Bref, les comparaisons multiples ont été prises en compte et l'analyse de l'étude portant sur la tolérance nocturne. L'utilisation du pancréas avec double hormones a permis d'éviter les hypoglycémies (glycémie inférieure à 4mmol/L) significativement par rapport aux autres groupes (avec moins d’hypoglycémies clinique également; même si faire des statistiques avec 0 patients ayant eu l'évènement dans un groupe, on aime vraiment pas..) Tout ça pour dire que le pancréas avec insuline et glucagon doit être étudié dans des études de plus grandes échelle pour essayer de prouver que c'est un traitement efficace du diabète de type 1.

Je vous remercie de m'avoir lu, et à la semaine prochaine!!

@Dr_Agibus

L'alcool, ça me saoule!

              Voilà un bon moment que je n'avais rien écrit de médical sur un thème précis. C'est dans cette période d’assouplissement aberrant de la loi Evin concernant les publicités pour l’alcool et les produits du terroir, que j'ai trouvé l'inspiration. J’ai eu vu ces derniers joursun certains nombre de patients dépendant à l’alcool. Etant relativement mauvais dans la prise en charge des addictions, je me suis renseigné sur le sujet.

                La dépendance alcoolique est un véritable problème de santé publique en France. En effet, l'alcool est responsable de près de 50 000 décès par an et est considéré comme la 2ème cause de mortalité évitable après le tabac (1). La prise en charge de la dépendance alcoolique est difficile, et implique une relation de confiance particulière avec le patient. Pour aider les médecins généralistes, une brochure a été éditée par l'InVS pour repérer les patients à risque et faire des interventions brèves (2).

               

                1/ Outils d'évaluation de la consommation alcoolique

                L'OMS définie la consommation alcoolique à risque comme étant une consommation quotidienne  de plus de 40g pour les femmes et  60g pour les hommes ou de plus de 60g en une fois. Il est donc indispensable de faire figurer cette information dans le dossier médical de tous les patients pour repérer les patients à risque pour intervenir.

                Des questionnaires ont été évalués par l'OMS, pour permettre le dépistage des troubles alcooliques. En premier lieu, et pour tout patient, il faut utiliser un questionnaire de fréquence simple permettant d'évaluer la consommation hebdomadaire en alcool:

"A quelle fréquence consommes vous des boissons alcoolisées en comptant le vin?"

"Combien de verres buvez-vous au cours d'une journée ordinaire où vous buvez de l'alcool?"

Si les réponses à ces 2 questions montent une consommation excessive, il faut poursuivre avec une troisième question complétant le questionnaire validé par l'OMS: Audit-C.

Les hommes qui obtiennent au moins 5 ou dont la consommation d’alcool est de plus de 280g par semaine, ainsi que les femmes qui obtiennent au moins 4 ou dont la consommation d’alcool est de 140 g ou plus par semaine doivent bénéficier d'une intervention brève et le questionnaire Audit doit être effectué dans son intégralité, soit 10 questions.(3)

                Le questionnaire "FACE" peut également évaluer le risque de dépendance alcoolique. Il est un peu plus long que "Audit-C" mais peut fournir une précision en plus différenciant le stade de consommation excessive et celui d'alcoolo-dépendance.

                L'évaluation de la consommation alcoolique peut passer par certains examens biologiques. Le VGM et les GGT sont un reflet d'une consommation alcoolique importante, mais ils ne sont absolument pas spécifiques. Ils ne peuvent donc pas utilisés comme test de dépistage, cependant, ces examens étant souvent prescrits en routine, une anomalie doit faire évoquer une consommation excessive d'alcool. La CDT (transferrine désialylée)            est également peu sensible, mais très spécifique. Elle permet de détecter une consommation d'alcool de plus de  80g, et a une demi-vie d’environ 15 jours. C'est une mesure qui peut permettre le suivi d'un patient.

                2/ Déterminants de la prise en charge ambulatoire

                Le sevrage peut s'effectuer en ambulatoire si les conditions le permettent. Ce type de prise en charge a un taux de succès identique à celui obtenu en hospitalisation à un coût inférieur (4). Environ 90% des patients peuvent bénéficier d'un sevrage ambulatoire (4), ce doit être le type de prise en charge de 1ère intention.

            Les contre indications au sevrage ambulatoire sont:

- un échec de sevrage ambulatoire,

- une co-addiction (sauf tabac),

- un antécédent de crise convulsive ou de delirium tremens,

- une co-morbidité pouvant décompenser au moment du sevrage,

- un trouble psychiatrique associé, une désocialisation,

- une grossesse en cours,

- un refus de la patiente.(5)

                3/ Interventiosn brèves et entretien motivationnel

                Des interventions brèves sont parfois proposées aux patients dépistés. Leur objectif est d'obtenir une prise de conscience du patient et d'initier un changement chez le patient tout restant court et utilisable et en respectant ses choix, sans le  juger. Il s'agit de faire diminuer la consommation des patients grâce à des interventions de 5 à 20 minutes maximum, pour envisager un arrêt de l'alcool au décours de consultations dédiées. De ce point de vue, ces interventions sont efficaces, permettant de diminuer les valeurs du score AUDIT-C de façon significative (6). Les études montrent que le nombre de sujet à traiter (NST) avec une intervention brève pour qu'un patient à risque baisse sa consommation est de 8 et qu'elle permet de diminuer le nombre de complications liées à l'alcool. (7)

                Les techniques médicales déployées lors de ces interventions brèves peuvent être celles de l'entretien motivationnel, en essayant de savoir à quel stade de l'intention le patient se situe, puis travailler sur la motivation et déclencher des actions à l'initiative du patient, acteur de sa propre santé. Dans le sevrage alcoolique, l'entretien motivationnel permet une réduction de la consommation de 51% à 18 semaines, ce qui est significativement supérieur au placebo mais sans différence d’efficacité par rapport aux traitements actifs (8). Cependant, y’a moins d’effet secondaires, hein…

                A chaque étape du suivi, le patient doit bénéficier d'une psychothérapie de soutien, l'entourage doit être sollicité pour participer au sevrage du patient: en l'aidant moralement, en évitant de le tenter en buvant devant lui, et en prévenant le médecin en cas de signe de sevrage non contrôlés. (9)

  

Schéma d'intervention selon le stade de dépendance (2):

4/ Les différents traitements

                               a/ Traitement du sevrage

                Le sevrage est responsable de symptômes comme des sueurs, tremblements, troubles du sommeil, tachycardie, hallucinations. Le traitement passe donc par une hydratation abondante d'au moins 2L d'eau par jour et souvent par l'instauration d'un traitement avec des benzodiazépines (Diazepam ou oxazepam en cas d'insuffisance hépatique) à dose décroissance sur  une semaine, la durée du sevrage.

La surveillance doit être quotidienne et se fait à l'aide du score de Cushman qui permet dévaluer les symptômes de sevrages et ainsi adapter le traitement par benzodiazépine (10). Un score supérieur à 7 doit faire revoir la fréquence de prise des benzodiazépines à la hausse.

On associe lors du sevrage une supplémentassions vitaminique en vitamine B1, B6 et au cofacteur PP.

Score de Cushman:

                               b/ Traitements médicamenteux

                L'acamposate et la naltrexone sont les principaux médicaments d'aide au maintien de l'abstinence. L'acamposate a une efficacité prouvée par rapport au placebo (11), et a peu de contre indication en dehors de l'insuffisance rénale. Sa prescription se fait en 3 prises initialement avec une décroissance progressive au fur et a mesure que le sevrage se passe bien. La naltrexone est également efficace dans l'aide au sevrage et est contre indiquée en cas d'insuffisance  rénale ou hépatique sévère et de dépendance aux opiacés. Sa posologie est simple:  1cp par jour.(11)

                Le baclofène dispose désormais d'une autorisation temporaire d'utilisation dans le sevrage alcoolique. Les études semblent montrer que ce traitement permet de d'augmenter significativement le nombre de patients abstinents par rapport au placebo lorsqu'il est utilisé à forte dose (11). Les principaux effets indésirables sont la somnolence, de la fatigue, des troubles digestifs et des hypotensions. La posologie doit suivre un protocole d'augmentation progressive pour limiter et surveiller la tolérance jusqu'à obtenir une sensation d'indifférence à l'alcool. La plupart des protocoles recommandent de débuter à 15mg et d'augmenter de 10mg tous les 3 jours, en espaçant les prises de 4 heures(12). L’ANSM demande à ce qu’un « second avis » soit sollicité à partir de 120mg/jour et que les posologies supérieures à 180mg/j soient réservées au centres d’addictologie.(13)

                Des études comme "Bacloville" sont actuellement en cours pour déterminer l'efficacité du baclofène dans le sevrage alcoolique en ambulatoire.

En bref :

                Le  sevrage alcoolique doit être effectué aussi souvent que possible en ambulatoire. Pour cela, le médecin généraliste doit s'appuyer sur des questionnaires comme Audit-C pour dépister les patients alcoolo-dépendant, puis utiliser des interventions brèves et des techniques d'entretien motivationnelle pour amener le patient à changer de comportement. Le sevrage peut s'appuyer sur des médicaments, mais le soutien par le médecin et l'entourage sont indispensables pour que le changement soit efficace et durable. En espérant que cet aperçu d’addictologie serve à d’autres personnes que moi, si vous avez des commentaires, modifications ou expertises à apporter, je serai ravi que vous m’en fassiez part !

Bonne journée à vous, et ne buvez pas trop en ce soir!

@Dr_Agibus

BIBLIOGRAPHIE:

(1) Moller Lars, Numéro thématique – L’alcool, toujours un facteur de risque majeur pour la santé en France, BEH, mai 2013.

(2) Anderson P., Gual A., Colom J., INCa (trad.) Alcool et médecine générale. Recommandations cliniques pour le repérage précoce et les interventions brèves. Paris, 2008

(3) Saunders, J, Aasland, O, Babor, T,de la Fuente, J et Grant . Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO Collaborative Project on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol Consumption-II., M. Addiction, Vol.88, N°6, 1993, p.791-804

(4) Batel P. Sevrage alcoolique ambulatoire et hospitalier. Alcoologie 1999.

(5) ANAES et Société française d'alcoologie, Conférence de consensus Objectifs:  indications et modalités du sevrage du patient alcoolodépendant , 1999.

(6) Cunningham JA. Ultra-brief intervention for problem drinkers: results from a randomized controlled trial, PlosOne 2012.

(7) Moyer A et al. Brief interventions for alcohol problems: a meta-analytic review of controlled investigations in treatment-seeking and non-treatment-seeking populations. Addiction, 2002.

(8) The Efficacy of Motivational Interviewing: A Meta-Analysisof Controlled Clinical TrialsBrian L. Burke, 2003

(9) Alcoolodépendance: avant le sevrage. Deuxième partie.  Amener les patients à se soigner. La Revue prescrire n°325, 2010

(10) Cushman P et al. Alcohol withdrawal syndromes: clinical management with lofexidine, 1985

(11) Baclofène et patients en alcoolodépendance sévère, La revue Prescrire n°355,  mai 2013.

(12) ANSM, Protocole de suivi des patients sous Baclofène, 2014

(13) ANSM , Une recommandation temporaire d'utilisation est accordée pour le Baclofène, 2014.

Et merci à google Image et à leur auteurs difficilement identifiables sur la toile pour leurs images!

Dragi Webdo n°54: recommandations voyageur (HCSP), BPCO (reco GOLD), IPP et IDM, congrès diabéto (ADA): IPDE5, gliptines, diabète gestationnel

Bonjour à tous, je reprends mes mauvaises habitudes... Donc avec un peu de retard, voici les actus de la semaine, en un peu plus accéléré que d’habitude. Il y aura une grande partie de diabétologie à cause du congrès de l'American Diabetes Association qui s'est tenu la semaine dernière à Boston. Bonne lecture quand même!

1/ Santé publique

Commençons avec la publication dans le BEH des recommandations pour le voyageur. Rien de très neuf (de ce que j'ai vu en survolant le document) en dehors des modifications dans la prophylaxie du paludisme que j'avais déjà évoqué précédemment. Je découvre que la drépanocytose (sans précision de crise ou quoi à est une contre indication au voyage en avion.... Mouais...

2/ Cardio-vasculaire

Les IPP sont souvent prescrits et rarement dé-prescrits chez les patients. On leur attribue désormais des altérations dans l'efficacité d'autres médicaments, une faible augmentation d'infections, mais une étude publiée dans  Plos One vient de retrouver une association avec l'infarctus du myocarde. Les patients traités avaient une augmentation de 16% des infarctus et de la mortalité cardiovaculaire. Cet effet était significatif pour l'omeprazole mais pas pour l'oesomeprazole, probablement parce qu'il y avait 3 fois moins de patients exposés à ce dernier par rapport a l'omeprazole. A noter que l'effet n'était pas retrouvé avec les anti H2.

3/ Pneumologie

La revue minerva est revenue sur la durée de corticoïdes dans le traitement de l'exacerbation de BPCO. Ils retrouvent qu'un traitement de 3 à 7 jours n'a pas moins d'efficacité qu'un traitement de 10 à 15 jours, ce qui confirme la recommandation du GOLD de 2015 préconisant de traiter 5 jours à 40mg/ jours.

4/ Allergologie

C'est la saison des allergies, et comme les américains le disent (ici) les antihistaminiques topiques sont recommandés en cas de gène. Mais quelle est leur efficacité? Cet article retrouve que les antihistaminiques locaux (notamment les collyres) ont un effet pour diminuer les symptômes et soulager les patents à cours terme, avec une bonne tolérance, mais sans efficacité au long cours.

Un état des lieux des allergies à la pénicilline en médecine de ville a retrouvé que 2% des patients disent avoir une allergie. Dans 11% des cas, l'allergie n'avait pas été retenue. Dans la plupart des cas, l'allergie était néanmoins incertaine. Compte tenue de l'évolution des résistances en villes, il semble important d'avoir de confirmer les réactions allergiques aux antibiotiques et de tenir a jour les dossier médicaux des patients.

5/ Ophtalmologie

Le BMJ a passé en revue les baisses d'acuité visuelle progressives du sujet âgé. Si la cataracte représente la principale cause, l'interrogatoire permet d'éliminer une urgence telle que les décollement rétinien, les cécités monoculaires transitoire de l'artérite à cellule géante (Horton)...

6/ Diabétologie

Comme je le disais, voici quelques essais présentés au congrès de diabétologie de l'ADA. Certain articles sont discutés ici, même si je ne suis pas forcément d'accord avec tout ce qui se dit...

En effet, le NEJM a publié un article sur la sécurité de la sitagliptine , qui ne présente pas de sur-risque cardiovasculaire dans cette étude, ni d'augmentation d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Mais, il ne faudrait pas oublié un "petit" détail": l'objectif du traitement du diabète n'est pas de diminuer l'HbA1C, c'est de diminuer les complications cardiovasculaires. Alors suis-je vraiment le seul à ne pas DU TOUT me satisfaire d'une conclusion retrouvant "qu'il n'y a pas plus d'évènements cardio-vasculaire" avec la sitagliptine. Et ben si ça ne fait rien, autant ne rien donner! D'autant plus qu'il n' y a pas significativement plus de pancréatites, mais en chiffre absolu, y'en a quand même 2 fois plus, et sur 23 et 12  évènements, normal qu'on atteigne pas la significativité... Sur plus d'évènements, enfin voilà, ça serait cuit pour la sitagliptine.

L'étude intéressante qui n'a pas encore été publié concerne les IPDE-5: les diabétiques sous ce traitement dans l'étude rétrospective présenté dans le 1er lien de la partie diabétologique de ce Dragi Webdo, retrouve une diminution de  23% de la mortalité toute cause, après ajustement sur les facteurs confondants. J'attends une version prospective qui aille dans ce sens et tous les diabétiques auront envie de leur pilule bleue!

Enfin, une étude évalue les recommandations du NICE sur le diagnostic de diabète gestationnel. Ces dernières posent le diagnostic sur une HGPO 75 avec des valeurs supérieures à 1,0g/L (5,6mmol/L) à H0 et supérieures à 1,41g/L (7,8mmol/L) à H2 , contrairement à celles de l'IADPSG (en vigueur en France et ailleurs) qui ont comme critères diagnostic une glycémie après une HPGO supérieure à 0,92g/L (5,1mmol/L) à  H0, supérieure à 1,82g/L (10mmol/L) à H1 et supérieure à  1,54g/L (8,5mmol/L) à H2. L'étude retrouve que les femmes avec un un test-NICE négatif et IADPSG positif avaient un risque augmenté d'avoir une césarienne et un enfant macrosome par rapport aux femmes avec les 2 tests négatifs. Cela laisse penser que ne pas diagnostiquer des diabètes gestationnels avec le NICE alors qu'ils auraient été traités par les critères de l'IADPSG aurait des conséquences sur le devenir de la grossesse. Pour nuancer cela, la revue prescrire a retrouvé qu'il n'y avait pas de bénéfice en terme de mortalité et de risque de prématurité à ne pas traiter un diabète gestationnel modéré (Rev Prescrire 2015 ; 35 (378) : 293-294).


Voilà pour cette semaine!
Merci pour les encouragements que je reçois, et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°53: polypathologie (HAS), bronchiolite (reco du NICE), IMPROVE-IT, AVK et chir dentaire, télémédecine, varenicline, traitement intensif du diabète

Bonjour bonjour! L'actualité de la semaine est plutôt dense, mais je vais commencer par parler d'un article hors catégorie sur le chocolat:

"Chocolate causes weight loss" dit le titre. Vendeur, n'est ce pas? Mais l'article était un piège tendu aux revues prédatrices et les résultats ont été repris par des journalistes soucieux de faire des gros titres sans savoir d'où venait l'information... Un article plus complet et l'article en question sont disponible sur le blog d'Hervé Maisonneuve.

Tout ça pour dire, que les petits p c'est beau, encore faut il les interpréter en fonction de la qualité de l'étude.

Sans plus attendre, les actualités!

1/ Pharmaco-vigilance et santé publique

L'ANSM rappelle que les ruptures de stock d'Extencilline se poursuivent, et que la Sigmacillina italienne est importé et rétrocédable auprès des pharmacies hospitalière pour permettre de traiter les patients. Probablement pour anticiper l'arrivé de l'été...

Faut-il arrêter les AVK avant une chirurgie dentaire? Comme le dit la HAS, c'est parfois possible de poursuivre les AVK. Cette étude de cohorte rétrospective a analyse les bridge dentaire effectués avec arrêt de la warfarine par rapport a des patients n'ayant pas eu de chirurgie. L'arrêt et la reprise de l'AVK a entrainé une augmentation significative des saignements significatifs (OR= 17, IC95[4-75]). Il n'y a pas eu de récidive des évènements thromboemboliques significative après l'arrêt. Tout ça pour dire, qu'il vaut mieux différer l'intervention si c'est possible, ou essayer de faire sous AVK quand c'est possible.

Le BMJ a publié une étude  de cohorte sur près de 8 millions de patients dont  70 000 traité par varenicline entre 2006 et 2009. Cette étude ne retrouve, qu'une augmentation de l'anxiété et des troubles de l’humeur, sans augmentation des suicides. Leur analyse était une analyse intra-sujet (within person) qui consiste a prendre le sujet comme propre témoin selon les période de traitement et de non traitement (et ainsi diminuer la variance de l'échantillon). Lors de l'analyse plus classique de la cohorte avec ajustement sur l'age et le sexe, il y avait tout de même une multiplication par 4 des comportement suicidaires, par 2 des actes criminels, par 1,5 des accidents de transport et par  2,8 de nouveau troubles psychiatriques. Une belle étude de cohorte qui ne retrouve pas les effets secondaires connus du médicament, ça laisse quand même perplexe . A priori pourtant, il n'y avait pas de gros conflits d’intérêt, mais il est probable que la méthodologie "intra-sujet", peu courante aide à publier...

Enfin, la HAS a publié un document d'aide à la prise en charge des patients polypathologiques. Le document comprend une fiche d'amélioration des prescriptions, les points clé de l'évaluation gériatrique et une check-liste de prise en charge (particulièrement longue, cependant).

2/ Cardio vasculaire

Le NEJM publie les données issues de l'étude IMPROVE-IT (dont j'avais parlé ici). L'étude est bien faite: essai contrôlé randomisé, avec analyses intermédiaires prises en comptes dans les résultat, et portant sur des critères cliniques (un critère composite cardio vasculaire en critère primaire, et les critères secondaires portant sur la mortalité). Bref, l'étude retrouve une diminution de  2% (risque absolu), 6,4% (risque relatif) de survenue d’événement cardio-vasculaire (critère primaire) chez les patients traités par simvastatine-ezetimibe versus simvastatine seule. Les effets secondaires n'était pas différent dans le groupe avec la bithérapie. En regardant les autres critères: la mortalité totale associée aux infarctus et aux AVC non fatals baisse significativement la mortalité de  5% (RR), mais la mortalité totale, la mortalité par évènement cardio-vasculaire et la mortalité par infarctus ne sont absolument pas diminué. Ce traitement diminue donc probablement la survenue d'infarctus essentiellement, mais sans incidence sur la mortalité, de quoi tempérer grandement l'intérêt d'un comprimé supplémentaire chez des patients avec une ordonnance déjà suffisamment longue en prévention secondaire d'infarctus.

3/ Pneumologie

Quelques mois après les pédiatres américains (ici), le NICE (Royaume Uni) publie ses recommandations de prise en charge de la bronchiolite. Le diagnostic repose sur une rhinorrhée suivie d'une toux + tachypnée ou tirages thoraciques + sibilants ou crépitants. S'y accompagnent fréquemment une fièvre et une perte d’appétit durant 3 à 5 jours. La pneumopathie peut être évoquée devant une fièvre supérieure à 39°C ou des crépitants en foyer. Je pense que les signe devant faire adresser un enfant en SAMU sont assez évident, ceux pour adresser "tranquillement" l'enfant aux urgences sont:

- une déshydratation, une diminution de l'alimentation de 50%, ou une fréquence respiratoires > 60/min

- les facteurs associés à un risque d'épisode sévère élevé: prématurité inférieure à 32SA, l'age inférieur à 3 mois, les troubles neuromusculaires, et l'immunodépression.

Passons au traitement: le NICE insiste d'abord sur l'hydratation de l'enfant, puis sur la kiné respiratoire qui n'est pas utile sauf en cas d'atrophie musculaire spinale ou de trachéomalacie sévère. Le traitement "ne doit pas comprendre": d'antibiotique, d'aérosol de NaCl, de beta-2 mimétiques, d'adrénaline, de corticoïde. L'oxygénothérapie est utile pour maintenir une Sa02 à 92%. Malheureusement rien n'est dit sur les lavages de nez! (a part que les aspirations  nasales ne sont pas utiles en dehors d'effet obstructif avec apnées ou retentissement important sur l'alimentation)

Enfin, les "red flag" a dire aux parents: reconsulter si la dyspnée et les signes de lutte s'aggravent, s'il boit moins de 50% de ses biberons ou qu'il n'urine pas pendant plus de 12 heures, s'il fait des apnées ou qu'il cyanose ou si son état général est très altéré.

L'european respiratory journal s'est intéressé au tabagisme et aux enfants. Cet article retrouve que suite à la mise en place de l'interdiction de fumer dans les lieux publiques, les hospitalisations d'enfants de moins de 15 ans pour pneumopathies ont diminué de 13,5% entre  2001 et 2012. Comme quoi le tabagisme passif est probablement loin d'être négligeable, y compris en dehors du contexte familial.

Parlons un peu de presque-nouvelles technologies: la télémédecine. Les consultations de télémédecine se dont développées pour pallier le manque de médecins, les coups trop cher des consultations (je précise que l'étude n'a pas été faite en France...) . Dans l'étude, les "télé-patients" étaient un peu plus jeunes que les "patients-physiques", avaient moins de pathologies chroniques et n'était pas différents sur le lieu de vie (rural/urbain). Il y avait une augmentation non significative des prescriptions d'antibiotiques chez les télé-patients (58% vs 55% , p= 0.07) pour les infections respiratoires (hautes et basses), la différence devenant significative dans les sous groupes pharyngite, grippe et sinusite. Alors pourquoi est ce qu'on arrive à un résultat non significatif dans l'ensemble: parce que les patients-physiques recevaient 3 fois plus d'antibiotiques pour les otites moyennes (en même temps, l'examen du conduit auditif en télémédecine, j'ai du mal à le visualiser...). Enfin, notons qu'il y avait un peu plus d'antibiotiques à spectre large chez les télé-patients, ce qui ne doit pas non plus aider à lutter contre les résistances.

4/ Oncologie

Le dépistage du cancer du sein fait toujours débat. Cet article du NEJM est intéressant dans le sens où il classe les pratiques selon le niveau de preuve: inadéquate, limité, suffisant. A ce jour, l'ajout d'une autre technique de dépistage (tomosynthèse (mamo-3D), échographie) par rapport à la mammographie seule n'apporte rien en gain de mortalité sur le cancer du sein. Seul point avec lequel la HAS, La revue Prescrire et bien d'autres sont en désaccord: leur taux de sur-diagnostic ridiculement faible de  6,5%...

5/ Diabétologie

Je finirais sur de la diabétologie. En effet, le NEJM a publié une nouvelle étude sur le contrôle strict versus contrôle standard du diabète de type 2. C'est en fait une étude issue de la cohorte VADT (vétérans américains). La conclusion est alléchante: le traitement intensif diminue significativement les évènements cardiovasculaires de  12% (p=0.04). La mortalité elle n'est pas modifiée  à environ 10 ans. Cependant, après l'étude VADT qui a suivi les patients pendant environ 5,6 ans il n'y avait pas de différence malgré une différence d'HbA1C entre  1% et 1,5%. Pendant la période de suivi sur laquelle porte cette étude, on voir que la différence d'HbA1C disparait: la différence d'évènement cardiovasculaire n'est donc probablement pas du à la différence d'HbA1C. Enfin, l'auteur ne cesse de rappeler qu'il s'agit d'une analyse intermédiaire, sans dire si cette analyse était prévue; et dans tous les cas, le fait d'effectuer une analyse intermédiaire modifie la valeur seuil du p en la diminuant: je doute fort qu'un p = 0.04 soit vraiment significatif au cours d'une analyse intermédiaire (étant donné que lorsqu'on répartie le risque entre les différentes analyses intermédiaires, la plus grande partie du risque est conservé pour l'analyse finale de l'étude). Bref, avoir une HbA1C qui est inférieure à  8% semble largement suffisant, même d'après cette étude, sans qu'il soit utile d'avoir un traitement particulièrement intensif.

C'est fini pour cette semaine! Et pour une fois depuis plusieurs mois, j'ai réussi à ne pas publier ce billet avec du retard!!  A bientôt,

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°52: résistances antibiotiques en ville, dépistage ostéoporose, vaccination (coqueluche, HPV, rotavirus), valproate (ansm), albuminurie, rhinite allergique, néphropathie diabétique

Bonjour à tous! Je commencerai par féliciter les D4, désormais néo-internes pour les jours difficiles qu'ils viennent de passer. L'ECN c'est fini, profitez bien de vos vacances! On enchaine avec les actus de la semaine, parce qu'il y a pas mal de choses à raconter.

Hors catégorie, je commencerai par parler d'un travail de thèse que j'ai découvert sur "Voix médicales". Ce travail étudie l'influence de la presse médicale sur les prescriptions des médecins. L'auteur a comparé les "Prescririens" (lisant une revue indépendante) aux "non Prescririens" (lisant des revues en partie financée par l'industrie pharmaceutique). Un travail passionnant!


1/ Santé publique

Les vaccins anti-rotavirus sont dans la ligne de mire des autorités de santé. Après le retrait de la recommandation de vacciner du HCSP, voilà que la HAS déclare que les deux vaccins disponibles (rotarix et rotateq) ont un service médical rendu insuffisant. A la bonne heure!

L'ANSM a publié une lettre concernant les nouvelles conditions de prescription du valproate et de ses dérivés: prescription initiale annuelle réservée au spécialiste et après accord de soins découlant d'une information complète. Des documents prescripteurs et patients sont disponibles ici.

Les néerlandais ont étudié le bénéfice des la vaccination anti HPV des garçons et des filles en terme de QALY. Comme le titre de l'article l'indique, on est dans des statistiques Bayesiennes. Une telle vaccination réduirait de 37% la perte de QALY lié aux cancers induits par les HPV chez l'homme en tenant compte du  taux de couverture de 60% chez les femmes (on en est loin en France) et jusqu'à 66% avec taux de couverture de  90%. Cette belle diminution est quand même limitée par le nombre d'homme a vacciner pour éviter un cancer: environ 2000 pour un cancer de l'anus et autant pour un cancer ORL lié à HPV.


Enfin, l'été va arriver. Il faut penser à éduquer les patients face au risque de forte chaleur, notamment les sujet âges. L'INPES a donc mis à jour ses "repères pour la pratique clinique" sur le sujet ici.


2/ Cardio-vasculaire

Une question que l'on se pose parfois est: que mesurer pour estimer l'atteinte rénale dans les maladies cardio-vasculaire. Jusque là, la microalbuminurie était réservée au diabétique. Cependant, d'après cet article, l'étude de l'albuminurie/créatininurie combiné à l'estimation du DFG serait utile en terme de prédiction de risque cardio-vasculaire. Il reste encore à connaitre les implications en pratique clinique...

L'EMA vient d'autoriser un premier anti-PCSK9 dans le traitement de l'hyperlipidémie, seul ou en association dans l'hypercholestérolémie familiale ou l'hypercholestérolémie de type 2. Notons que la phrase résumant ce que je peux penser de cette molécule est présente dans le communiqué de l'EMA: "The effect of Repatha on cardiovascular morbidity and mortality has not yet been determined."


3/ Infectiologie

Devant l'augmentation du nombre de cas de coqueluche chez l'enfant aux Etats Unis, les auteurs de cet article se sont posé des questions sur l'efficacité des vaccins contenant une valence quadrivalents avec valence coqueluche acellulaire. L'étude retrouve une efficacité du vaccin de 73% l'année de la vaccination, qui chute après  2-4 ans  à 34%! Voilà de quoi rappeler l'importance de cette vaccination chez l'enfant la 1ère année de vie, mais également que cette vaccination est trop imparfaite pour exclure un diagnostic devant une clinique évocatrice.

La SPILF poursuit sa guerre contre les résistances bactériennes, et surtout celles aux fluoroquinolones. Elle a donc publié une mise au point sur cette classe thérapeutique selon les indications pour un meilleur usage par voie systémique. Rien de très neuf, cependant, on note une discordance entre le texte long et le pdf mis en ligne: le texte dit, conformément à la position des infectiologues, pas de fluoroquinolones en 1ère intention dans les infections génitales hautes de la femme, alors que le pdf est plus "ouvert" :  utilisation de fluoroquinolones possible si associée à un antibiotique anti-gonocoque. Le débat sur le sujet n'est pas clos...

Transition parfaite pour un article étudiant la lutte contre les résistances aux antibiotiques en soins primaires. L'angle de vue est intéressant, et on trouve un schéma de la "minimisation de l'usage d'antibiotiques en soins primaires dans les infections respiratoires". Cela décrit à chaque étape de l'histoire du patient les facteurs influençant la prescription ou la non prescription.

4/ Rhumatologie

Le BMJ s'est intéressé au sur-diagnostic d'ostéoporose pour prévenir les fractures du col fémoral. Leur analyse retrouve que le nombre de patiente à traiter pour éviter 1 fracture de hanche est de 175 pendant 3 ans, et que 75% des femmes de plus de 65 ans pourraient recevoir un traitement selon les recommandations américaines... Si l'on regarde le forest-plot suivant étudiant l'efficacité des bisphosphonates, on observe que dans les études portant sur la prévention primaire exclusivement, un traitement par bisphosphonate n'a pas d'efficacité significative. En prévention secondaire, la diminution du risque de fracture atteint 40%.

5/ Allergologie

Alors que je parlais il y a peu des recos américaines sur la rhinite allergique (ici) , les français abordent à leur tour le sujet. Voici un article rapportant ce qui s'est dit. Je note surtout que j'ai 5 ans de retard sur l'évaluation de la HAS qui disait déjà que le scanner "cone beam" pourrait se substituer au scanner classique dans le bilan de sinusites chroniques.


6/ Diabétologie

Pour finir sur un peu de diabétologie, le Lancet Endoc & Diabeto a publié un article sur les traitements anti-hypertenseurs chez les patients avec maladie rénale chronique et diabète. L'intérêt de l'article est surtout qu'il s'agit d'une méta-analyse en réseau. C'est un type de méta-analyse permettant de faire des comparaison indirectes entre des médicaments. Ça permet, par exemple de comparer un médicament A et un médicament B alors qu'il n'existe que des études comparant A à C et B à C (C étant souvent le placebo). L'étude retrouve qu'aucun traitement n'a fait mieux que le  placebo pour diminuer la mortalité, mais que le double blocage du système rénine-angiotensine par IEC associé à un sartan ralentissait l'évolution vers l'insuffisance rénale terminale. Dans cet article, ce double blocage n'a pas augmenté les hyperkaliémies et les insuffisance rénales aiguës (bien que ce ne soit vraiment pas loin de la significativité...) En pratique, il y aurait peut être une place dans un coin au double blocage , mais la majorité des études (ONTARGET et VA NEPHRON-D) retrouve cependant une balance bénéfice-risque défavorable (et les précautions d'emploi de l'ANSM)


C'est quasiment fini pour cette semaine! Je vous laisse sur un peu plus de légèreté, à savoir les aventures de Tintin! Une étude de La Presse Médicale démontre que sous ses airs de "monsieur tout le monde", le journaliste a, en fait, capacités d'endurance dignes des plus grand super héros américains!

Sur ce, à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus