Tragique Webdo n°71: SPRINT, Ménopause (reco NICE), trouble audition, traitement pré-exposition (Rapport Morlat), médecine générale

Une fois encore, les mots me manquent pour exprimer mes émotions sur les évènements tragiques de cette fin de semaine. Les dessins sur ces attentats de Paris qui ont circulé expriment tous la tristesse, le courage, et la fraternité. C'est pourquoi j'en mettrais certains à la fin de ce billet.

1/ Cardio-vasculaire:

Voici une semaine qu'elle est disponible: l'étude SPRINT! J'ai déjà parlé de ses résultats "en gros" à plusieurs reprises et certains blogueurs ont également donné leur avis (Perruche, Hippocrate et Pindare). Ce que je vais en dire recoupe donc en partie ce qui a été dit. L'étude SPRINT est un essai contrôlé randomisé ayant inclus plus de 9 000 patients hypertendus avec soit un objectif tensionnel placé a 120mmHg, soit 140mmHg. La méthodologie est bonne, il n'y a rien à redire là dessus. L'étude retrouve une diminution de 25% des évènements cardio-vasculaire et de  27% de la mortalité globale, au prix d'une multiplication par 3 des insuffisance rénales, par 1,7 des insuffisances rénales aiguës et des hypotensions. Pour remettre tout ça en situation, est ce que ça va directement modifier la pratique? Faut il traiter tout le monde pour avoir une cible à 120mmHg? Si on regarde les patients inclus, il étaient âgés d'au moins  50 ans, haut risque cardiovasculaire, mais n'étaient pas diabétiques (ce qui est étrange comme critère d'exclusion pour une telle étude...) et n'avaient pas d'antécédent d'AVC. Du coup, ça réduit énormément la population cible étant donné que les patients jeunes ne sont pas concernés, les diabétiques non plus et les patients hypertendus sans être à haut risque cardiovasculaire non plus. A propos des résultats, si on calcule les nombres de sujets à traiter, on trouve que pour éviter un évènement du critère primaire il faut traiter intensivement 186 patients par an, 555 pour éviter une mort cardio-vasculaire et 270 pour éviter une mort quelque soit la cause. Cela entrainera une insuffisance rénale pour 1 patient sur 345 par an, une insuffisance rénale aigue chez  1 sur 167 et 1 sur 272 fera une syncope. Enfin, précisons que ces effets indésirables ne sont que ceux déclarés comme sévère ou ayant nécessité une consultation aux urgences. Au final, une belle étude, très restrictive sur les patients concernés, mais qui laisse supposer qu'il existe un intérêt à traiter plus intensément les patients à haut risque cardio-vasculaires.

Pour ceux qui aiment les sites en "clic", je n'avais pas connaissance avant cette semaine de Thromboclic, qui permet d'aider à la gestion des AVK et AOD en situation d'urgence, avant une chirurgie et en initiation de traitement selon les indications.

2/ Gynécologie

Le NICE (équivalent de la HAS britannique) à produit des recommandations sur la prise en charge de la ménopause. Après l'âge de 45 ans, il n'est pas recommandé de doser: l'AMH, LH, FSH, oestradiol. La FSH peut être dosée avant 45 ans pour aider au diagnostic de ménopause précoce (symptômes + 2 dosages élevés espacés d'un mois minimum) et ne doit pas être dosé chez les femmes prenant un traitement comprenant des progestatifs. Le traitement hormonal substitutif recommandé pour prendre en charge un syndrome climatérique comprend un traitement oestro-progestatifs (oestrogènes seul si hystérectomie). Les dispositif transdermiques sont à moindre risque thromboembolique que les traitements per os. En fin, les autres traitements suggérés en seconde intention sont la clonidine et les thérapies cognitivo-comportementales.

3/ ORL

Une revue du JAMA a étudié le dépistages des troubles de l'audition en soins primaires. Elle retrouve qu'un dépistage en ambulatoire par une otoscopie, une audiométrie et un questionnaire permettait d'améliorer les prises en charge en retrouvant les causes fréquentes (presbyacousie, otites moyenne, bouchon de cérumen) et qu'un appareillage était bénéfique.

4/ Infectiologie

Je m'écarte un peu de la médecine générale pour aborder le traitement pré-exposition du VIH par Tenofovir/Emtricitabine (Truvada) qui a été ajouté au rapport Morlat dans sa version actualisée de 2015. Les patients ayant des rapports homosexuels peuvent en bénéficier s'ils sont "à risque", soit de façon continue, soit avec des prises "à la demande" sur des périodes de 4 jours (2 jours avant et 2 jours après un rapport à risque). La dispensation est réservée aux milieux spécialisés hospitaliers etaux  CeGIDD (ancien CIDDIST et CDAG).

5/ Médecine générale

Enfin, une étude portant sur les fautes professionnelles en médecine a étudié différentes spécialités en observant le nombre de plaintes reçues. Le taux de plaintes allait de 1.6% par an pour les pédiatres à 4 % pour les chirurgiens, sans surprise. Les médecins généralistes étaient juste après les pédiatres avec 1.9%. Alors que le nombre de fautes ayant entrainé une hospitalisation n'est pas le plus faible. Dans toutes les spécialités, augmenter les dépenses médicales diminuait les plaintes, sauf... pour la médecine générale. Les auteurs concluent que de nombreux spécialistes font de la médecine défensive, c'est à dire qu'ils augmentent les dépenses pour se protéger des plaintes, sans qu'il n'y est de bénéfice clinique ou moins d'erreur. En un sens, l'étude montre que multiplier les examens pour avoir moins de plaintes n'est pas utile en médecine générale. Probablement que la relation médecin-patient privilégiée est responsable de ce résultat!

C'est sur cela que ce termine le billet de la semaine. Mes pensées sont tournées vers les victimes et leurs familles, vers les personnels soignants, les équipes de secours, et les forces publiques qui ont risqué leur vie ces derniers jours.

 

 

@Dr_Agibus