Dragi Webdo n°79: seuils transfusionnels, pathologie mammaire / post partum (reco CNGOF), canal carpien, dépistage CCR, conseil OH/tabac

Bonjour! Enfin, bonsoir pour ceux qui liront ce billet à une heure tardive. Sans plus attendre, voici les actualités de la semaines se rapportant (de près ou de moins près...) à la médecine générale, qui seront très gynécologiques et avec beaucoup d'images (parce que j'aime bien les images!)

Bonne lecture!

1/ Pharmaco-vigilance

Commençons avec l'effet des pilules contraceptives au cours de la grossesse. Il n'est pas si rare que la grossesse arrive "sous pilule". Une étude retrouve qu'il n'y a pas de risque particulier concernant les nouveau nés lors d'une prise de contraceptif dans les 3 mois précédent la grossesse ou pendant la grossesse.

Au contraire, les corticoïdes inhalés peuvent avoir des effets secondaires chez l'enfant en cas de prises répétées, pouvant entrainer des troubles de croissance et des cas d'insuffisance surrénale même à faible dose.

Il y avait quelque temps que je n'avais pas parlé de vitamine D. Cette étude du JAMA Internal Medicine retrouve que la supplémentation en vitamine D pour obtenir un dosage >30ng/L chez des patients de plus de 70 ans avec un antécédent de chute, n'améliore pas la fonction des membres inférieurs, mais était associée à une augmentation significative des chutes en cas de dose élevées de vitamine D administrée. Après l'espoir que la vitamine D guérisse presque tout, puis la désillusion qui ne retrouvait finalement aucun effet, c'est une déchéance de la voir aggraver les chutes!

2/ Cardio-vasculaire

On est souvent embêté en cabinet quand un patient revient avec 7,5g/dl d'hémoglobine. On aimerai bien le faire hospitaliser pour transfusion et exploration, mais il n'y a pas de place et comme c'est pas inférieur à 7, "ça peut attendre"... Une étude s'est intéressée à la mortalité selon le hémoglobinémie au moment des transfusions en soins intensifs. Des nouveaux seuils ont été mis en évidence:  7,7g/dL sans antécédent cardiologique, 8,7g/dL en cas de cardiopathie et 10g/dL en cas de coronaropathie. En vrai, les patients de soins intensifs étant plus grave que nos patients ambulatoires, il semble logique qu'il faille les transfuser "plus tôt". Les seuils de la HAS de  7g/dL pour tous sauf les patients avec coronaropathie non stable pour lesquels le seuil était à 10g/dL, sont probablement adaptés à des patients un peu moins sévères.

3/ Gynécologie

Le CNGOF a publié des recommandations pour la pratiques cliniques. Parmi celles pouvant servir en médecine générale, on trouve celles concernant les pathologies bénignes du sein. Devant le texte court, passablement long, on retiendra:

- devant toute masse palpable: échographie +/- mammographie,

- devant un écoulement mammaire non lactescent unipore ou multipore: échographie + mammographie,

- devant un écoulement mammaire lactescent ( >1an après allaitement et  hors causes médicamenteuses): bilan hormonal (TSH, prolactine) +/- IRM cérébrale.

- devant des mastodynies isolées: pas d'imagerie, AINS gel en 1ère intention (preuves insuffisantes pour les progestatifs)

Le second texte court concerne la prise en charge du post-partum. En dehors de tout ce qui n'est pas nouveau ( du genre: allaitement maternel exclusif encouragé pendant 4-6 mois, contraception avant J21 et pas d'oestroprogestatif avant  6 semaines), la rééducation périnéale n'est pas recommandée en l'absence de troubles urinaires persistant à 3 mois post partum. Les complications de l'allaitement semble simplifiées: engorgement mammaire et mastites pour lesquelles l'antibiothérapie est recommandée (où sont passées les termes crevasses, lymphangite et galactophorite??). La vaccination anti-coqueluche est recommandée si la dernière vaccination est supérieure à 10 ans (et non 5 ans avant 25 ans comme le disait le calendrier vaccinal  2015)

4/ Rhumatologie

Le syndrome du canal carpien a souvent une présentation typique, et le diagnostic est alors aisé. Dans les présentation plus atypiques de symptômes au niveau des mains, quelles sont les présentations permettant d'exclure ou pas ce syndrome? Le JAMA a publié une infographie bien pratique pour visualiser les territoires sensitifs de la main. Mais pour faire simple: si le pouce et l'index sont touchés on ne peut l'exclure.

5/ Addictologie

Pour savoir quelles actions sont à mener pour aider les patients à se sevrer, il faut déjà savoir ce qui est fait. British Journal of General Practice a retrouvé que les interventions brèves étaient menées chez plus de  50% des patients fumeurs. Cependant, seulement  6.5% des patients avec une consommation excessive d'alcool avaient bénéficié de conseils concernant le sevrage. Est ce que l'information est renseignée dans le dossier? Est ce un sujet plus dur a aborder pour les médecins que le tabac?

6/ Santé publique

Pour conclure, voici la monographie parue dans le BMJ concernant le dépistage du cancer colorectal. Si le dépistage semble très faiblement diminuer la mortalité spécifique du cancer de  64 personnes sur 10 000 après 30 ans de suivi (mouais....), la mortalité totale est identique dans les deux groupes.

C'est fini pour cette semaine. Je vous laisse sur cette image qui aurai pu être à la fin de mon article "deuxième ânerie" si je l'avais trouvée avant. A bientôt!

@Dr_Agibus