Dragi Webdo n°89: prescription morphiniques, AINS et arthrose, exercice physique, observance et FA, sevrage tabagique brutal

Bonsoir!!! On sent qu'on est vieux quand on met plus de 24h à récupérer d'une nuit blanche... Non, je ne suis pas du tout en train d'essayer de justifier mon retard de publication... (Mais merci à ma fille qui m'a fait réaliser ce fait...). Du coup, comme je suis encore un peu décalqué, ça me fait une excuse pour les nombreuses fautes éventuelles fautes qui se glisseraient dans ce billet!

1/ Prise en charge de la douleur:

Les américains ont publié des recommandations pour la prescription d'antalgiques des morphiniques, relativement axées sur les soins primaires. Pour résumer, après échec des antalgiques autres et évaluation de la balance bénéfice-risque propre au patient, le traitement doit être débuté par un morphinique d'action rapide, au plus faible dosage efficace possible. Il est recommander de ne pas dépasser  50mg d'équivalent morphinique par jour, et déconseiller de dépasser  90mg. (Souvent quand on est obligé d'en mettre, les doses sont bien supérieures à ça je trouve...). Pour les pathologies aigües, 3 jours de traitements sont une durée raisonnable, et il faut éviter de dépasser les 7 jours. Pour les douleurs chroniques, il faudrait faire une recherche urinaires d'opioïdes avant d'instaurer le traitement (pour être sur que le patient ne soit pas un junky en manque?). Enfin, ne pas en prescrire en co-prescription avec des benzodiazépines.

Passons à un antalgiques plus soft. Les AINS ont été étudiés dans une méta-analyse sur la gonarthrose et la coxarthrose. Je ne m'attarderai pas sur la méthodologie complexe (méta-analyse en réseau et modèle multivarié a effet aléatoire Bayésien... que je ne connais pas vraiment), mais l'étude retrouve que le diclofenac 150mg/j a le meilleur effet antalgiques, suivi l'ibuprofène à 2400mg/jour et le naproxène (J'ai retiré les coxibs du classement parce que leurs effets indésirables sont disproportionnes). Les effets indésirables ne sont absolument pas discutés, mais je vous mets 2 figures incontournables: la première montrant la taille d'effet par rapport au placebo, et la seconde montrant le classement en fonction de cette taille d'effet et la probabilité d'atteindre une différence cliniquement pertinente (MID). Bref, si on recoupe ça avec ce que dit Prescrire: Naproxène et Ibuprofène c'est pas si mal.

2/ Exercice physique

Un magnifique article a été publié dans le Canadian Medical Association Journal. C'est une revue de la littérature des situations dans lesquelles l'exercice physique a démontré un bénéfice. On y retrouve donc: l'arthrose de la hanche et du genou, les lombalgies chroniques, la prévention des chutes, l'insuffisance cardiaque, les coronaropathies, la BPCO, le syndorme de fatigue chronique et le diabète. Si certains critères de jugement sont très pertinents (mortalité dans les cardiopathies), d'autres le sont moins (diminution modestes d'un score de douleur ou d'Hba1C dans le diabète). L'article est néanmoins bien fait avec en appendice des fiches descriptives des activités/mouvements/rééducation à faire pour chaque situation. 

3/ cardio-vasculaire

Il est rare que le chapitre cardiovasculaire arrive si tardivement dans le billet, mais il y avait tellement mieux à raconter avant (quoi que c'est aussi très intéressant.. enfin je trouve...) Bref, une étude s'est intéressée à l'observance dans la FA. Elle retrouve que l'observance est particulièrement mauvaise:  47% des patients sous AOD et  40% sous AVK (différence significative, p <0,001) ont pris leur traitement plus de 80% du temps de suivi qui était de 1 an. Il est également retrouvé que plus la durée de non-observance était longue, plus le risque d'AVC était élevé (logique, encore fallait-il le prouver): pour les score CHADSVASC ≥4 ce risque augmentait dès 1 mois d'arrêt d’anti-coagulation, et SEULEMENT après 6 mois pour les CHADSVASC de 2 ou 3. Concernant les patients CHADSVASC de 0 et 1, l'absence d'anticoagulant n'augmentait jamais significativement la survenue d'AVC mais diminuait le risque de saignement. Ainsi, l'étude confirme la classification CHADSVASC et les recos actuelles. 

L'autre article parle du PCSK9 circulant, qui serait un marqueur de risque cardiovasculaire. Dans une étude de cohorte de  491 patients suivis pendant 15 ans, les patients avec un PCSK9 élevé (4ème quartile) avaient un risque cardiaque augmenté de  48% par rapport à ceux avec un dosage faible (1er quartile). Pour mémoire, des médicaments anti PCSK9, dont j'avais parlé ici, sont en court d'évaluation et sont prometteur (même si leur mode d'administration est par injection)

4/ Addictologie

Pour finir, Annals of Internal Medicine a comparé l'arrêt brutal du tabac versus un arrêt progressif en deux semaines. L'étude était un essai contrôlé randomisé de non infériorité, qui a été converti en essai de supériorité étant donné que la non infériorité n'avait pas été prouvée. Les auteurs retrouvent donc que l'arrêt progressif diminue de 20% le sevrage à 4 semaines par rapport à l'arrêt brutal. Il faudrait donc privilégier l'arrêt brutal!

Je vous remercie de votre patience et m'excuse pour ce retard de publication. (En fait, je voulais peut être juste voir à quel point ce billet était attendu!) J'espère que certains n'ont pas fait un syndrome de sevrage brutal comme ils me menaçaient  me l'annonçaient sur Twitter. Bonne soirée et à la semaine prochaine (normalement...) !

@Dr_Agibus