Dragi Webdo n°103: metoclopramide, pour le LDL : is lower better?, aspirine en prévention primaire, maladie de Lyme, phytoœstrogènes

Bonsoir! Je n'ai qu'un jour de retard dans ce Dragi Webdo, la faute à ma nouvelle PS4 la rédaction de mon billet diabétologique précédent. Je remercie d'ailleurs tous ceux qui ont mis des commentaires et tous ceux qui n'en ont pas mis mais que ça a pu faire réfléchir, parce que ce n'est qu'en étant plusieurs à réfléchir sur des données de la science, leur validité et leur applicabilité clinique qu'on pourra faire évoluer la médecine vers quelque chose de "mieux".

1/ Pharmacovigilance:

La HAS reparle du métocloramide, de son bénéfice modéré chez l'adulte et l'enfant, et de ses effets indésirables (troubles neurologiques, troubles du rythme cardiaque...). La HAS dit que sa prescription doit être réservées aux cas où "la prescription d'un antiémétique parait indispensable"(ce qui ne veut pas dire grand chose en fait... puisque si un médecin prescrit un antiémétique, c'est qu'il lui parait nécessaire d'en prescrire un, alors insistions sur le "indispensable".)

2/ Cardio-vasculaire: 

L'article qui a pas mal fait parlé de lui cette semaine était publié dans le JAMA Internal Medicine et étudiait la survenue d'évènements cardiovasculaire majeurs selon le dosage de LDL cholestérol. Il remet en cause le "lower is better", une fois de plus. En effet, à partir d'une cohorte de patients observant avec coronaropathie traité (entre autre) par statines, les auteurs retrouve qu'un LDL < 0,7g/L ne fait pas mieux qu'un LDL< 1g/L (mais ce dernier diminue plus le risque cardiovasculaire que le LDL >1g/L). Si on regarde la figure des hazard ratio (HR), on voit une courbe en J, avec un risque minimal entre 0,8g/L et 1g/L. Quand on voit une telle figure, il faut se poser plein de questions, notamment: pourquoi ont ils mis des log(HR) et non des HR directement: probablement parce que la courbe aurait été beaucoup moins "frappante", "non significative" et beaucoup plus plate avec une autre échelle. Ensuite, on s'aperçoit que l'intervalle de confiance ne devient significatif qu'au delà de 1,2g/L, donc si l'on voulait vraiment conclure qui aille dans le sens des auteurs, c'est qu'il faut avoir un LDL inférieur à 1,2g/L sans chercher à le baisser davantage et ce en prévention secondaire (cf critères d'inclusion des patients). En pratique, mieux vaut utiliser une molécule qui ait directement montré un bénéfice à une posologie donnée plutôt que d'en utiliser une sans bénéfice clinique démontré. (Pour mémoire l'étude IMPROVE-IT prônait un bénéfice de l'ezetimibe avec statine qui baissait le LDL sous la barre des 0,7g/L par rapport a la simvastatine seule: la guerre fait rage!)

Annals of Family medicine publie une revue faite pour l'USPSTF sur l'aspirine en prévention primaire. Les auteurs retrouvent un bénéfice en terme d'infarctus non fatals, avec un NNT de 700 à 7000 personnes par an selon les études........ , une diminution relative de 14% des AVC non fatals et sans bénéfice sur la mortalité cardiovasculaire ou globale. (Pour le coup, quand je vous dis qu'un NNT de 300 patients par an c'est pas "si" mal, hein...) Je vous met le tableau des risques relatifs:

3/ Infectiologie

La maladie de Lyme est visiblement très mal traitée en France, et on serait très en retard. Du coup, voyons ce qu'il se passe outre atlantique, et dans le JAMA. C'est assez simple, la doxycycline 200mg par jour est partout: érythème migrans (10 jours), atteinte neurologique ou atteinte cardiaque (14 jours), l'amoxicilline arrive ensuite 3g par jour pendant 14 jours arrive ensuite pour l’érythème migrans, les paralysies faciales et les atteintes cardiaques modérées, enfin la ceftriaxone IV est le traitement des formes les plus compliquées. 

Ce que j'apprends (alors que c'est aussi possible chez nous d'après antibioclic, comme me l'a fait remarqué à juste titre @phtiriasis), c'est le traitement de la morsure de tique en dose unique de 200mg de doxycycline (4mg/kg chez l'enfant de plus de 8 ans) si la tique est restée attachée plus de 36 heures ET que le traitement peut être débuté dans les 72 heures après le retrait de la tique, ET que la morsure à eu lieu dans une région à forte prévalence (>20% des tiques infectées par B. Burgdorferi)

4/ Gynécologie

Le JAMA a également publié une étude sur l'utilisation de la phytothérapie dans la prise en charge de la ménopause. Les auteurs retrouvent une diminution des bouffées de chaleurs et de la sécheresse vaginale avec des phytoœstrogènes. Cependant, l’hétérogénéité des études était importante et les effets indésirables des traitements ne sont pas étudiés dans cette méta-analyse ce qui réduit grandement son intérêt.

C'est fini pour ce billet en retard! 

Bonne soirée et rendez-vous en fin de semaine (ou en début de semaine prochaine, vous avez l'habitude maintenant!)

@Dr_Agibus