Dragi Webdo n°105: Congrès ESC (reco dyslipidémies, reco FA, CLARIFY:objectif tensionnel post-IDM), Reco VIH, Reco fibromyalgie, pneumopathies

Bonjour à tous et bonne reprise! J'espère bien évidemment que vous avez passé de bonnes vacances, reposantes et que vous avez envie de savoir quelles actualités médicales vous avez ratées pendant que vous bronziez paisiblement. Comme tous premiers Dragi Webdo de septembre, les actualités seront essentiellement consacrées au congrès de l'European Society of Cardiology (ESC), avec des choses plus ou moins prometteuses. Bonne lecture!

1/ Cardiologie

 Pour commencer, l'ESC a publié des nouvelles recommandations de prise en charge des dyslipidémies. Je me suis donc réjouis à l'idée de les lire, et j'ai quand même déchanté. En effet, alors que les recos américaines se montraient plutôt en faveur d'une baisse relative du LDL de 30-50% selon le risque cardiovasculaire, l'ESC revient à des objectifs de LDL. Il faudrait cibler un LDL < 0,7g/L en cas de très haut risque (prévention secondaire, insuffisance rénale sévère, diabète+atteinte d'organe ou diabète + HTA ou tabac ou dyslipidémie, risque cardiaque à 10 ans >10% d'après SCORE) (Je ne reviendrais pas sur "SCORE" qui reste le seul score cardiovasculaire validé en population française et dont l'utilisation est préconisée par le CNGE faute de mieux, même si d'autres calculateurs comme le QRISK sont peut être plus adaptés). Pour les patients à haut risque (score entre 5 et 10%, diabète non compliqué, insuffisance rénale modérée, HTA sévère et hypercholestérolémie sévère), la cible de LDL est de 1g/L. Comment atteindre ces objectifs: avec des statines! La molécule préférentielle n'est pas désignée, mais un tableau rappelle que seul la rosuvastatine 20 et l'atorvastatine 40 et 80 permettent une diminution de plus de 50% du LDL. En cas d'échec de monothérapie quelque soit le risque, l'ajout de l'ezetimibe (qui n'a pas démontré de bénéfice en dehors de la bithérapie avec la simvastatine en prévention secondaire d'un infarctus) est proposé. Les fibrates ne sont même pas mentionnés en cas d'intolérance à une statine: ezetimibe et colestriamine sont à préférer. Par ailleurs bien que le gemfibrozil soit le seul a avoir prouvé un faible bénéfice d'après ces recommandations, c'est le fenofibrate qui est recommandé (du coup, je comprend pas trop leur raisonnement) dans les hypertriglycéridémies supérieures à 2g en échec d'un traitement par statine (qui est à mettre en 1ere ligne) ou en cas d'intolérance aux statines.Une partie de la réponse réside probablement dans le faite que le gemfibrozil ne doit pas être associé à une statine car les effets indésirables musculaires sont accrus par rapport à une autre association association statine +  fibrate (mais ça n'explique pas pourquoi le fenofibrate est préféré en cas de monothérapie). Cette partie sur les hypertriglycéridémies est peu claire malgré la biblio présente dans l'article car les récentes publications ne sont pas en faveur d'une balance bénéfice risque positive pour un traitement en dehors des hypertriglycéridémies >4g/L et ce, essentiellement à cause du risque pancréatique plus que pour le risque cardiovasculaire. Enfin, concernant les sujet très âgés, le traitement de la dyslipidémie doit être poursuivi en prévention secondaire et à discuter si HTA+diabète+tabac+dyslipidémie en prévention primaire (bien qu'aucune étude n'ait clairement prouvé un bénéfice chez les sujets très âgés)

L'ESC a également publié des recommandations sur la fibrillation auriculaire. Peu de changements mais certains sont importants: le dépistage de la FA après un AVC ou un AIT doit être fait sur un enregistrement de 72 heures. Le score CHADSVASC doit toujours être calculé pour les FA non valvulaires (et donc la ETT doit être effectuée) et indique une nécessité d'anticoagulation s'il est supérieur ou égal à 2 pour les hommes ou 3 pour les femmes (mais à proposer dès que le score est de 1 chez l'homme et 2 chez la femme en cas de faible risque hémorragique: en gros le sexe féminin n'est plus un critère aggravant). Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont recommandés préférentiellement aux AVK en l'absence de contre-indication (ça, c'était sur qu'on y viendrait avec l'arrivée des antidotes disponibles dans les services d'urgence). En post infarctus, ne soyez pas étonnés de voir pendant 6 mois des trithérapies anticoagulant + aspirine + clopidogrel, puis anticoagulant + aspirine ou clopidgrel jusqu'au 12ème mois. Mais passé ce 12ème mois, seul l'anticoagulant doit être poursuivi en monothérapie! Pour les traitements ralentisseurs et de contrôle du rythme, je n'ai rien de trouvé de changé si on s'en tient aux bêta-bloquants, à la flécaïne et à l'amiodarone (ce que je fais, parce que sinon je n'y comprends plus rien)

Pour renforcer l'utilisation des AOD dans la FA, une présentation du congrès retrouve une efficacité identique en prévention des AVC mais un risque de saignement intra-cranien inférieur sous AOD (surtout dabigatran) par rapport aux AVK.

Un étude présentée à l'ESC: CLARIFY. Cette étude de cohorte observationnelle a retrouvé étudié la mortalité des patients ayant eu un infarctus du myocarde selon leur pression artérielle. Les auteurs ont mis en évidence une courbe en U, montrant une augmentation de la mortalité de part et d'autre de la tension optimal que serait 130mmHg de PAS. Ainsi, la mortalité serait augmentée au delà 140mmHg et également sous 120mmHg. Ainsi, si on compare ces résultats à ceux de l'étude SPRINT, les deux études sont presque concordantes. En effet, la réduction de mortalité dans SPRINT n'est plus significative dans le sous groupe des patients avec un antécédent cardiovasculaire et la taille d'effet est moindre (OR: 0,83 vs OR: 0,71). Il faut dont un objectif tensionnel modéré chez ces patients (ce qui n'est pas toujours évident quand on doit introduire un IEC et un bêta bloquant chez un patient qui n'est pas hypertendu)

Enfin, Annals of internal medicine a retrouvé que le sacubitril-valsartan était cout-efficace pour la société dans l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection diminuée (je ne m'épancherai pas dans l'analyse de la méthodologie de ce type d'études que je ne maitrise pas du tout...)

2/ Infectiologie

Cela concerne pas la majorité des généralistes, mais comme je m'intéresse au VIH, je signalerai les recommandations de la société américaine des antirétroviraux. Quelques points sont particulièrement intéressants. D'abord, l'indication à un traitement post exposition jusqu'à 72 heures et non 48 heures. Ensuite, les anti-intégrases associés à 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) deviennent le traitement de première intention (l'association 2INTI+INNTI et 2INTI+inhibiteur de protéase sont les alternatives)

Un article espagnol du JAMA internal medicine a étudié un traitement de 5 jours (comme dans les recos américaines) dans les pneumopathie versus un traitement standard (7 à 10 jours) chez des patients hospitalisés. Ils concluent à la non infériorité et disent que le traitement de 5 jours peut être appliqué sans crainte. Cependant, la vraie conclusion est "on ne peut pas savoir". En effet, les auteurs annoncent ne méthodologie étude de non infériorité mais concluent avec une analyse de supériorité unilatérale non significative. Il n'y a pas de marge de non infériorité (la non infériorité étant atteinte quand le p est significatif) , et le nombre de sujet nécessaire (NSN) est calculé sur une baisse du score de 3 points alors que le critère de jugement principal porte sur un taux de succès/échec du traitement. Un calcul de NSN adapté sur une différence de X% de succès/échec aurait nécessité bien plus de patient. Cette étude est donc en sous puissance et on ne peut pas conclure qu'il n'y a pas de différence sur le p non significatif. Soit dit en passant, on voit quand même plus de réadmissions à 30 jours (p=0,02) et avec 47% de succès dans le groupe "5 jours" vs 57% dans le groupe "contrôle", on se dit qu'avec plus de patients, le p serait significatif.

3/ Autre

Le surdiagnostic fait encore des ravages. Ce sont les cancers de la thyroïde qui sont concernés cette fois ci. Un article du NEJM met en  évidence une augmentation des surdiagnostics de cancers papillaires, atteignant près de 80% des cas, liés aux améliorations techniques et au dépistages qui se systématisent pour les examens de la thyroïde. Or ces cancers papillaires ne nécessitent généralement pas de traitement, car peu évolutifs (du moins, s'ils ne sont pas découvert...)

Pour finir, j'aborderai les recommandations pour la prie ne charge de la fibromyalgie. Des recommandations pour cette pathologies sont assez rares pour être soulignées. Les auteurs retrouvent une place importante des traitements non pharmacologique (exercice physique notamment, mais aussi, thérapies cognitivo comportementales, acuponcture, méditations en pleine conscience...). Les taitements pharmacologiques préférentiellement recommandées sont des faibles doses d'amitriptyline, la duloxetine et le milnacipran, la prégabaline et le tramadol.

Voilà pour cette semaine de rentrée et dans les temps!!! A très bientôt pour les numéros suivants.

@Dr_Agibus