Tu veux, ou tu veux pas... me faire confiance?

Cela va faire faire presque 5 mois que j'ai sauté le pas de l'installation! (en collaboration pour commencer, hein...) Et pour le moment, j'en suis content. Je comprends cependant tous ceux qui rechignent encore, qui préfèrent des bon remplas réguliers, à l'ensemble des démarches administratives et à l'engagement nécessaire.

Cela faisait 8 mois que je remplaçais dans ce cabinet, que je voyais les patients et pourtant, même si leur nom me disais vaguement quelque chose, impossible de me rappeler de quoi que ce soit de plus. Depuis l'installation, c'est peut être le fait de signer des "contrats médecin traitant". Ça s'appelle comme ça, même si je n'ai pas encore compris en quoi c'était vraiment un contrat entre le patient et moi vu que la seule personne que ça intéresse est la sécu... Bref, depuis que je suis devenu médecin traitant, je retins beaucoup mieux les patients, leur noms, leurs pathologies, leurs traitements et je suis même capable de répondre au téléphone sans avoir a fouiller le dossier! C'est la magie de l'installation! (C'est un peu comme les gaz du sang que je n'ai jamais réussi en tant qu'externe, mais que j'ai toujours réussi à partir de mon premier jour d'internat)

Tout ça pour dire, que quand je vois un patient qui demande à ce que je sois son médecin traitant, je ressens quand même une sorte de responsabilité supplémentaire en échange de la confiance qu'il m'accorde. Confiance indispensable à la relation et aux soins. Mais comment vois-t-on que l'on fait confiance et que le patient a confiance en nous?

J'en viens donc à parler de monsieur M., 35 ans, chez qui j'avais trouvé une hypertension artérielle. Dans les règles de l'art, après quelques mesures élevées en consultation, je lui ai prêté un appareil d'automesure étant donné qu'il ne pouvait pas s'en procuré un: 160/100, le verdict était sans appel. Après quelques essais infructueux d'introduction d'une monothérapie puis d'une bithérapie, j'ai rapidement du passer à la trithérapie: à l'association thiazidique-calcique, j'ajoute un IEC. Et là, les tensions était équilibrées!

Je le revois donc en consultation il y a quelques jours. Il n'avait pas d'automesures cette fois ci (j'avais du prêter l'appareil à quelqu'un d'autre), mais il n'y avait pas de raison que ça ait changé. Il me parle de céphalées importantes (qui me rappellent celles qu'il avait quand la tension n'était pas équilibrée). Malgré le peu de valeur que ça a, j'ai pris sa tension au cabinet:  160/100...

- Vous avez bien pris les médicaments ce matin?

- Oui oui docteur!

- Parce que vous vous souvenez, qu'une fois précédentes, j'avais trouvé des tensions élevées parce que vous n'aviez plus de médicaments depuis 3 jours.

- Il m'en reste docteur, j'ai pris ce matin.

Je profitais de cette rapide discussion pour jeter un œil sur ses remboursements de santé et effectivement, les médicaments étaient bien délivrés et il devait encore en avoir assez. .

Je refais mon questionnaire sur les aliments salés, le réglisse, l'alcool et le sport: les règles diététiques sont bien suivies. Je décide finalement de le faire revenir une semaine plus tard avec des automesures (mon appareil était à nouveau disponible). Et comme dans les histoires pour externes, le patient me paye en disant:

- C'est bien le nouveau médicament docteur, je ne me lève plus la nuit pour faire pipi depuis que je le prend!

N'ayant pas compris la remarque, ni la physiopathologie qui pouvait amener un IEC à améliorer ce genre de symptômes, je lui demande d'expliquer ce qu'il veut dire.

- Oui docteur, depuis que je prend l'IEC tous les matin, je fais moins pipi. Alors que quand je prenais l'autre, ça n'arrêtai pas.

C'est alors que j'ai compris pourquoi sa tension était aussi mal contrôlée. A nouveau.

Si j'ai regardé ses remboursement pour être sur qu'il me disait la vérité, c'est que je n'avais pas confiance en ces réponses. Et  si je ne lui fais pas confiance, comment pourrait-il me faire confiance? C'est donc finalement lui qui s'est ouvert à moi en premier en m'avouant, à demi-mots, puis plus franchement qu'il ne prenait plus tous ses traitement.

L’observance est selon moi un croisement entre le risque d'une maladie expliquée par le médecin, le risque d'une maladie interprété par le patient et les effets perçus par le patient (effets positifs et indésirables). Ensuite, la balance penche dans un sens ou dans un autre.

Les spécialistes de l'observance ne manqueront pas de rajouter tout un tas de facteurs supplémentaires qui seront tous aussi juste les uns que les autres (parce que leur petit p était significatif, mais n'ayant pas fait de revue de la littérature exhaustive sur le sujet, je laisse expliquer tout ça s'ils souhaitent compléter mon billet!) 

J'en viens à la perception de la "bonne" ou de la "mauvaise" observance. La bonne observance étant classiquement définie par plus de 80% des médicaments pris... Mais c'est un sens qui laisse dubitatif, parce que certains traitement sont "plus importants que d'autres: dans le VIH, un patient observant prend 90% de ses traitements, alors que pour une hypertrophie bénigne de prostate, si le patient est peu observant (car pas si symptomatique au final), cela ne me dérangera pas. 

Un questionnaire très intéressant tourne justement sur internet: "la vision de l'observance selon les médecins en fonction des traitements et des pathologies" Ce questionnaire est assez "ludique", et pousse à réfléchir sur l'importance qu'on accorde à nos prescriptions. A vous de jouer en cliquant ici! (http://clinicalepidemio.fr/mapp/ si le lien ne marche pas)

Tout ça pour dire que je remercie ce patient de m'avoir  montré mes lacunes probables dans mes explications, de m'avoir montré, qu'à tord, je n'accorde pas assez de place à ce qu'il me disait, et de m'avoir fait confiance malgré tout pour qu'on améliore ensemble sa prise en charge. 

Je l'ai revu quelques semaines plus tard. Sa tension était parfaitement équilibrée, mais nous avons tout de même modifié le traitement pour diminuer la dose de thiazidique et augmenté l'IEC pour qu'il soit moins dérangé par le diurétique. 

Je viens de le revoir. Sa tension était parfaitement équilibrée, les effets secondaires pas si indésirables. Il s'est mis à me parler de ses autres problèmes, ceux qu'il considérait comme secondaires car ils l’entrainement pas d'AVC ni d'infarctus. Mais qui le font bien plus souffrir qu'un pourcentage risque d'accident vasculaire à 10 ans.

L'observance un des multiples reflets de la relation....