Dragi Webdo n°145: Congrès diabéto (canagliflozine, insuline dégludec...), double anti-aggrégation et score DAPT, antibiothérapies, radio-vigilance

Bonjour ! Il y a eu énormément de publications intéressantes cette semaine, en partie à cause du congrès américain de diabétologie. Alors je suis désolé de la longueur de ce billet qui ne va pas être très synthétique…(Déjà que je vais devoir reporter certains articles de cette semaine au Dragi Webdo de la semaine prochaine...) En parlant de congrès, un article du BMJ a traité les divulgations d’informations par Tweets lors des congrès, ça parle de propriété intellectuelle etc… je vous laisse le lire !

1/  Pharmacovigilance

L’ANSM a publié un document relatif au bon usage des médicaments pendant l’été. La fiche reprend les conseils à donner aux patients et comporte des tableaux pour repérer les médicaments à surveiller. Un conseil qu’on (je ?) ne donne pas souvent aux patients : le paracetamol ne doit pas être utilisé en cas de coup de chaleur ! (ça parait bête mais, visiblement, ce n’est pas rare…)

Côté radio-vigilance, un tableau intéressant comparant les doses de radiation reçues par examen avec le temps nécessaire pour recevoir la même dose d’irradiation naturelle. Quelques exemples : une radiographie thoracique : 10 jours, un TDM abdomino-pelvien sans puis avec injection : 7 ans !

2/ Cardiovasculaires

A l’heure des nouvelles technologies et des déserts médicaux, le moyen le plus rapide de secourir un patient en arrêt cardio-respiratoire semble être… le drone ! (Le robot portant un défibrillateur qui pouvait être utilisé sur place par la personne ayant appelé les secours) Cette étude suédoise a en effet retrouvé  que les temps nécessaire pour permettre le départ de la base d’un drone était de 3 secondes contre 3 minutes pour un véhicule d’urgences, puis le temps d’arrivée sur zone était de 5 minutes pour le drone contre 22 minutes par le véhicule d’urgences, soit 16 minutes gagnées pour amener un défibrillateur à un patient !

Une étude du Lancet a évalué le risque de saignement sous anti-agrégants plaquettaire en prévention secondaire. Les auteurs ont retrouvé une augmentation significative des saignements sévères après 75 ans, notamment des saignements mortels. Cependant, en comparant les patients sous inhibiteurs de pompe à proton avec ceux sans ce traitement, ils retrouvent un bénéfice du traitement avec des NNT sur 5 ans pour prévenir une hémorragie digestive de 338 avant 65 ans (bof…) et de 23 après 75 ans !

Un article d’Annals of internal medicine a étudié l’efficacité d’une double anti-agrégation plaquettaire de 6 mois versus 24 mois chez les patients avec un score DAPT supérieur ou égal à 2. Les publications retrouvent habituellement un bénéfice à une double anti-agrégation prolongée quand ce score est supérieur ou égal à 2 (car le NNT serait de 33 et le NNH de 263 alors que pour un score inférieur à 2 ils sont respectivement de 169 et 69, cf ici pour le score). Bref, les auteurs retrouvent cette fois ci que le bénéfice de la prolongation du double traitement n’est retrouvé que sur un seul type de stent : ceux aux praxlitaxel. Donc en dehors de ceux-ci, même avec un score DAPT supérieur à 2, il n’y aurait pas de bénéfice à un traitement double prolongé. Reste à savoir quel type de stents ont nos patients…

Enfin, un article de Circulation a étudié l’évolution de la tension artérielle des patients de plus de 80 ans en fonction de la survenue du décès. Les auteurs retrouvent une baisse de la tension artérielle au cours des 2 dernières années de vie sans qu’une intensification de traitement anti-hypertenseur ait été remarquée. Cette étude ne permet pas de dire que « moins traiter » les patients avec une amélioration des mesures tensionnelles améliore la survie, mais au moins ça pourrait diminuer le fardeau des traitements, la cible tensionnelle après 80 ans étant de 150mmHg.

3/ Infectiologie

On va surtout parler ici d’antibiothérapie. D’abord, un article du CDC portant sur les patients traités pour une maladie de Lyme, retrouve des déclarations d’infections sévères, chocs septiques et décès de patients suite à des traitements antibiotiques de plusieurs mois ayant sélectionné des bactéries particulièrement résistantes et virulentes. Un argument de plus pour ne pas se lancer dans des traitements de plus de 28 jours pour traiter un Lyme chronique.

Bien que ce soit une étude hospitalière, un article du Jama Internal Medicine a retrouvé que 20% des patients hospitalisés sous antibiotiques subissaient au moins un effet indésirable de l’antibiothérapie, avec une augmentation du risque de 3% par 10 jours de traitement. A méditer lors des prescriptions.

4/ Diabétologie

Commençons cette partie avec un article attendu du NEJM: l’efficacité et la sécurité de la canagliflozine dans un essai contrôlé randomisé. Pour mémoire, c’est le seul anti-SGLT2 qui est en voie d’être disponible en France pour le moment. L’étude CANVAS a permis de retrouver une diminution du risque relatif d’évènements cardiovasculaire (sur un critère composite) de 14%  (NNT= 217 patients par an. NB: Les auteurs ont donné une survenue en nombre d’évènements par 1000 patients et non pour 100, ce qui donne l’impression d’un écart plus grand, mais non…). En regardant les critères composant le critère principal, pas d’amélioration de la mortalité cardiovasculaire ou globale, seul les hospitalisations pour insuffisance cardiaque sont réduites significativement (conformément à l’hypothèse selon laquelle le bénéfice de ces traitement serait identique celui d’un traitement diurétique), mais étrangement, l’effet n’était retrouvé QUE chez les patients avec un traitement diurétique déjà prescrit. Et sur ce point, il y a une interaction significative, ce qui signifie les résultats de l’étude devraient être donnés séparément selon ce sous groupe et qu’on ne peut pas « pooler » en disant que « le traitement marche pour tous les patients ». Cependant, contrairement à l’empagliflozine, il n’y a pas d’interaction sur le fait que les patients soient en prévention primaire ou secondaire, bien que l’effet ne soit significatif que chez les patients en prévention secondaire (ce peut être du à un nombre de patients en prévention primaire insuffisant). Les effets indésirables connus son retrouvés avec une augmentation du risque relatif d’amputation, notamment transmétatarsienne, de 97% (NNH=344). Donc pour 2 patients avec un évènement en moins, on ampute un patient. Il y avait aussi plus d’infections génitales masculines et féminines et plus de fractures. Attendons vraiment l’empafliglozine pour laquelle un bénéfice en terme de mortalité était retrouvé avec moins d’effets indésirables.

Petite parenthèse metformine, essayée chez les diabétiques de type 1 dans un essai contrôlé randomisé. Les auteurs ne retrouvent pas de bénéfice sur le contrôle glycémique, mais sur les critères secondaires tels que l’épaisseur média-intima carotidienne maximale, le taux de LDL, le poids et la fonction rénale étaient améliorée chez les patients sous metformine ce qui peut laisser penser que la metformine aurait vraiment un effet cardiovasculaire propre.

Un point HbA1C maintenant. Une étude a retrouvé que les patients d’origine africaine avaient un taux d’HbA1C supérieur de 0,4% aux patients caucasiens pour des moyennes glycémiques identiques. Faudrait il différencier les cibles ? (si jamais il fallait vraiment des cibles… ou peut-être être un peu moins stricts chez certains patients)

Pour finir, parlons insulines. D’abord, voici une étude s’intéressant à la sécurité de l’insuline dégludec (la toute nouvelle insuline ultra-lente) par rapport à l’insuline glargine (connue sous le nom de Lantus*) avec un critère principal composite de décès cardiovasculaire et d’évènements cardiovasculaires non  fatals. Les 2 insulines étaient équivalentes sur le critère de jugement principal. Cependant, il y avait significativement moins d’hypoglycémie sévère ou nocturne sous insuline dégludec (NNT= 40). Un avantage à confirmer et pourquoi pas des bénéfices cardiovasculaires dans une étude dédiée plus puissante ? (parce que dans celle-ci, elle n'était pas si loin d’atteindre la supériorité sur le critère principal OR= 0,91[0,78-1,06] et ce serait la 1ère insuline efficace sur le plan cardiovasculaire...).

Et enfin, un tableau récapitulatif des insulines tiré du JAMA, comprenant les délais et durées d’action et les prix. L’insuline dégludec citée ci-dessus est quand même bien plus chère que les autres….

Bravo pour être arrivés jusqu’ici ! Pour vous détendre un peu, vous pouvez allez jouer à ce « serious game » pédagogique de médecine EBM, élaboré dans le cadre d’une thèse de médecine générale, l’objectif étant que vous et vos connaissances battiez les différents boss pour passer du statut d’interne à celui de « dieu de la médecine » ! (Heureusement que j'ai fini par vaincre Hippocrate, sinon j’y aurais joué pendant des jours !)

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus