Dragi Webdo n°153: exacerbation de BPCO (recos SPLF), ACOS, Levothyroxine, Anacetrapib, aspirine

Bonjour à tous, comme commencer ce billet, regardons un peu l'espérance de vie à la naissance en Europe. On peut voir qu'elle est supérieure à 80 ans pour la plupart des pays européens. Elle est également plus élevée en Ile de France, Midi Pyrénées et Rhône Alpes. Avec la pollution, le coût de la vie etc... j'aurai pas pensé que l'Ile de France serait dans le haut du classement! (Il est certainement important que nos dirigeants s'occupent des causes responsables du chiffre plus bas dans le nord de la France...)

1/ Pharmacovigilance

La Levothyroxine sans mannitol comme excipient va faire son retour temporaire en pharmacie à partir du 2 octobre. Ainsi l'Euthyrox* sera disponible pour une durée temporaire, ce qui ne fera que repousser le problème, alors autant équilibrer le Levothyrox dès maintenant quand les symptômes sont liés à un contrôle modifié des hormones thyroïdiennes. Pour les patients qui ne supporteraient pas le mannitol, la L-thyroxine Hennig sera disponible à partir de mi-octobre, et il n'est pas indiqué que cette Levothyroxine ne soit mise à disposition que temporairement. Dans tous les cas, le recours à l'Euthyrox* temporaire n'apparait pas être la solution adéquate dans le cadre d'un traitement chronique.

Le Montelukast, anti-leucotriène, semble être associé à des troubles neuropsychiatriques chez les adultes et les enfants, avec des syndromes dépressifs, de l'agressivité et des cauchemars. En allant voir les RCP, ces effets indésirables sont effectivement notifiés avec même un risque rare de tentatives de suicide. Je ferais plus attention à mes quelques patients qui prennent ce traitement...

Les effets indésirables des IPP sont de plus en plus décrits. Chez le nourrissons, le traitement par IPP, serait associé à un sur-risque de fracture osseuses en grandissant, dépendant de la durée du traitement. L'article du JAMA revient sur l'inutilité de ces traitements dans le reflux gastro-oesophagien sans œsophagite associée.

2/ Cardio-vasculaire

Une des nouvelle voie d'action sur les dyslipidémies est les inhibiteurs de CEPT. Le NEJM a publié un essai contrôlé randomisé étudiant un de ces inhibiteurs, l'Anacetrapib versus placebo, chez 30 000 patients en prévention secondaire traités par Atorvastatine forte dose avec un LDL moyen de 0,60g/L (écart type: 0,15; ce qui signifie que 95% des patients avaient un LDL entre 0,30g/L et 0,90g/L). Après 4 ans de traitement, bien que la mortalité globale ou cardiovasculaire ne soit pas diminuée significativement, le critère de jugement composite d'évènements cardiovasculaire était positif avec une réduction de 9% du risque relatif (NNT=100), notamment grâce aux infarctus du myocarde. Il n'y avait pas d'avantage de diabète , mais plus d'augmentation des enzymes musculaires. Les effets indésirables n'ont pas été plus étudiés que cela dans cette étude et c'est bien dommage.

Un étude de cohorte suédoise a étudié les évènements cardiovasculaires survenant chez des patients en préventions secondaire traité par aspirine mais qui ont interrompu ce traitement en l'absence de saignement ou de chirurgie prévue. Les auteurs retrouvent une augmentation du risque d'évènements cardiovasculaire après 1 an de rupture de traitement, avec un nombre de patient annuel de 74 arrêtant le traitement pour voir survenir 1 évènement cardiovasculaire (équivalent de NNH). Si on compare avec le paragraphe précédent, 74 patients a traiter par aspirine par an c'est quand même beaucoup mieux que 100 patients traité pendant 4 ans pour voir un bénéfice...

Dans la prise en charge de l'obésité, un nouvel article portant sur la chirurgie bariatrique chez des patients étudiant un traitement chirurgical ou l'absence de chirurgie de façon non randomisée. Les auteurs retrouvent que les patients opérés on eu un taux supérieur de rémission et d'incidence de diabète, d'hypertension et de dyslipidémie à 12 ans. Les effets indésirables sont une fois de plus peu décrits.

3/ Pneumologie

J'avais raté les recommandations de la SPLF sur les exacerbations de BPCO (EABPCO) (le traitement chronique ayant été abordé ici). Il faut surtout penser aux EABPCO chez des patients non diagnostiqués BPCO ayant certains critères (> 40 ans, >10PA, dyspnée, toux chronique, "bronchites" antérieures, comorbidités associées à la BPCO (maladie cardiovasculaire, anxiété-dépression, cancer pulmonaire...). En ville, en cas d'EABPCO, seule une évaluation de la saturation transcutanée est recommandée systématiquement (pas forcément d'ECBC, de prise de sang, de radiographie, d'ECG).

Le traitement repose sur des bronchodilatateurs de courte durée d'action ainsi que des antibiotiques pour 5 jours (amox+ac. clavu. essentiellement) en cas de majoration de la purulence des expectorations. Le "stade" de la BPCO n'intervient pas, étant donné que les recos ne parlent plus de stade dans les décisions (Antibioclic n'est pas encore à jour là dessus). 

Les corticoïdes ne sont pas recommandés systématiquement est devraient être réservés aux patients ne s'améliorant pas après traitement optimal. Ainsi, 30-40mg/j pendant 5 jours est la posologie recommandée.

Les facteurs de risque nécessitant une réévaluation à 48h sont: VEMS<50 % de la valeur prédite, plus de deux exacerbations par an, cardiopathie ischémique, oxygénothérapie à domicile, corticothérapie orale chronique. 

Enfin, un article du BMJ parle des ACOS, à savoir Asthma-COPD overlap syndrome, qui correspond aux formes mixtes entre asthme et BPCO dont  le traitement est encore mal défini. Il en est de même pour le diagnostic, mais l'article permet de nous y aider pour orienter les patients suspectés vers un pneumologue. Ainsi, selon la forme d'ACOS qui sera diagnostiquée (BPCO à éosinophiles, Asthme à neutrophiles ou ACOS paucigranulocytique) le traitement privilégia des corticoïdes inhalés, des macrolides ou des anti-cholinergiques, respectivement. Voici les critères devant faire suspecter un ACOS:

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