Dragi Webdo n°181: AINS, LDL/mortalité, bêta-bloquants, cystite, IRM prostatique, surpoids chez l'enfant

Bonjour! Tout d'abord, c'est pas de la médecine générale, mais félicitations à l'étude MORDOR, d'une part pour l'acronyme, et d'autre par pour avoir réussi à montrer que proposer des antibiotiques aux jeunes enfants en Afrique permettait de réduire la mortalité. Voici maintenant les autres actualités de la semaine!

1/ Vigilances

Une nouvelle étude s'est intéressé au risque cardiovasculaire des AINS, cette fois ci chez les patients atteintes de spondylarthropathie ou d'arthrose. Cette fois ci, on retombe sur des données rassurantes pour le naproxène qui n'est pas associé à une augmentation du risque d'infarctus du myocarde, contrairement au diclofenac, qui multiplierait le risque relatif d'infarctus par plus de 3. Dommage que les coxibs n'aient pas été étudiés (cf les débats précédents ici), cependant les "autres AINS" considérés ensemble (non naproxène et non diclofenac) étaient associé à une augmentation du risque d'infarctus chez les patients avec arthrose mais pas chez ceux avec spondylarthropathie.

Un nouveau point sécurité sur les fluoroquinolones: une méta-analyse a retrouvé que les fluoroquinolones étaient pourvoyeuses de plus de troubles neurologiques et de troubles gastro-intestinaux que les autres antibiotiques utilisées en soins primaires (sauf par rapport à l'amoxicilline+ac.clavulanique qui donnait plus de troubles digestifs).

Des auteurs ont mené une étude cas-témoin en soins primaires au Royaume-Uni et ont retrouvé une association entre démences et prise d'anticholinergiques. Les médicaments incriminés étaient essentiellement des antipsychotiques, les antidépresseurs et antiparkinsoniens. Les anti-histaminiques, fréquemment utilisés n'étaient pas associé à ces troubles mnésiques.

On sait que les tampons hygiéniques peuvent être pourvoyeurs de choc toxiniques staphylococciques à cause de S. Aureus. Les auteurs lyonnais de cette étude ont comparé ont retrouvé que les coupes menstruelles contenaient davantage de  S. Aureus que les tampons. Elles ne sont donc pas plus "sures" que les tampons et nécessitent les mêmes précautions et vigilances.

2/ Cardiovasculaire

Voici une 3ème étude (pour les 2 premières, c'est par ici), du JAMA, montrant une association entre LDL et mortalité, pouvant inciter à viser des seuils de LDL plus bas. Cette revue systématique a inclue des études en prévention primaire et secondaire. Les auteurs ont tracé des droites de "méta-régression" entre le LDL initiale avant traitement et le risque de mortalité. Ainsi, ils retrouvent que plus le LDL initial est élevé, plus la diminution de mortalité globale, de mortalité cardio-vaculaire et d'infarctus est importante.(NB: le plus haut taux de réduction de mortalité est retrouvé avec les études 4S et WOSCOPS qui évaluait respectivement la simvastatine 40mg et la pravatstatine 40). Il n'y avait pas d'effet sur les AVC. Si on regarde le LDL obtenu après traitement, ce chiffre n'était pas associé à une diminution de la mortalité! Ça va quand même contre les "objectifs de LDL". Mais le risque relatif était un peu "meilleure" sur la mortalité cardiovasculaire pour des baisse de LDL > 0,65mg/L. Ainsi, la simvastatine et la pravastatine, permettant des baisses de LDL de 30% à 45%, peuvent s'avérer suffisant pour cibler des baisse de LDL de 0,65mg/L, ce qui semblerait être un objectif plus rationnel que la "cible" de LDL à atteindre.

Les bêta-bloquants sont désormais discutés après 1 an de traitement en post-infarctus, comme l'avait suggéré plusieurs études (ici ou là). Voici une étude française menée sur 73 000 patients de moins de 80 ans ayant eu un infarctus revascularisé, sans insuffisance cardiaque, traités pendant au moins 1 an par bêta-bloquant et sous traitement médical "optimal". Les auteurs retrouvent que les patients ayant arrêté leur bêta-bloquant (souvent des asthmatiques ou BPCO) avait une augmentation du risque composite de décès ou réadmission pour syndrome coronaire aigu augmenté (mais la mortalité toute cause n'était pas modifiée). L'augmentation relative du risque était de 12% (NNH pour 1 arrêt: 67 patients). Tout aussi intéressant, le risque pour les patients ayant arrêté le statine était multiplié par 2 (NNH pour 1 arrêt de statine= 13 patients) Donc, si on doit vraiment insister sur quelque chose, c'est plutôt la statine....

3/ Infectiologie

Un essai contrôlé randomisé du JAMA a testé la fosfomycine dose unique versus nitrofurantoïne pendant 5 jours dans les cystites aiguës de la femme, en traitement de 1ère intention. Les auteurs retrouvent une amélioration du critère de jugement principal (disparition totale des symptômes à 28 jours) supérieure chez les patientes traitées par nitrofurantoïne (70% vs 58%). Ce qui est étonnant, c'est que les bactéries résistantes à la nitrofurantoïne étaient plus nombreuses que celles résistantes à la fosfomycine (15% vs 4%!). Il y n'y avait pas significativement plus d'effet indésirable sous nitrofurantoïne. J'ai donc été voir le prix de la fosfomycine: 5€ environ, contre moins de 3,5€ pour la nitrofurantoïne (si elle était vendue en conditionnement adapté, parce que c'est 2,46€ les 21 gélules, or il en faut 30, ce qui ramène à 2 boites donc 5€ également. En tous cas, la nitrofurantoïne n'est pas plus chère que la fosfomycine). Il faudrait aussi prendre en compte l'observance en vie réelle (une dose unique c'est plus simple à prendre) et le risque de résistance pour des usage répétés (on sais que la nitrofurantoine est particulièrement toxique, notamment sur le plan pulmonaire, en traitement chronique). Des nouvelles recos sont en préparation, que vont elles nous réserver?

4/ Urologie

Quand un cancer de la prostate est suspecté, et que des biopsies sont envisagées, il devrait être interdit de les effectuer sans qu'une IRM ait été faite au préalable. J'en avais déjà parlé ici, et cette nouvelle étude contrôlée randomisée du NEJM vient renforcer cette pratique. Les auteurs ont retrouvé que les patients du groupe IRM avant biopsie guidées par l'IRM évitaient la biopsie dans 28% des cas, qu'il y avait d'avantage de cancers cliniquement significatifs découverts par ces biopsies et qu'il y avait moins de cancers non cliniquement significatifs, par rapport aux biopsies systématiques écho-guidées effectuées dans le groupe sans IRM préalable.

5/ Diabétologie

Alors qu'on essaye de baisser la tension artérielle toujours plus bas, on a vu que les bénéfices étaient en fait particulièrement faibles à viser "trop bas" (cf ici). Chez les diabétiques, en reprenant les données des études ACCORD et SPRINT, essais contrôlés randomisés avec un objectif tensionnel très stricte dans le groupe intervention, les auteurs ont retrouvé une augmentation du risque d'insuffisance rénale (probablement lié à l'intensité des traitements diurétiques par exemple). Il semble donc qu'il faille une tension parfaitement contrôlée chez le diabétique, mais plutôt aux alentours de 130-135mmHg que plus basse.

Pour réduire le risque de diabète, la prise en charge commence dès l'enfance. Cette étude du NEJM retrouve que les enfants en surpoids à 7 ans et à 13 ans avaient un risque de diabète de type 2 augmenté de 47%, même s'il n'étaient plus en surpoids après l'adolescence. Et le point également très intéressant, est que les enfants en surpoids a 7 ans, qui ont corrigé ce surpoids avant 13 ans,  n'avaient pas de sur-risque de diabète par rapport aux patients n'ayant jamais été en surpoids!

C'est fini, à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus