Dragi Webdo n°200: Diabète type 2 (Recos 2018), dépistage mammo, anticoagulation, théophylline, AINS

C'est le Deux-centième Dragi Webdo!!!! Soit deux cent semaines de publications depuis le premier Dragi Webdo le dix mai deux mille quatorze! Tout ce que je peux dire, c'est merci aux lecteurs réguliers! Et pour les autres ne ratez pas les billets grâce à la technologie de ce nouveau millénaire: Facebook , Twitter et la newsletter accessible en notant votre mail juste à droite dans l'emplacement approprié! (Bien sur, le mieux étant d'être abonné aux trois pour plus de sécurité et pour flatter mon ego!) Bonne lecture!

Pharmaco-vigilance

Pour revenir un peu sur les AINS, une étude du JAMA internal medicine se veut rassurante sur leur utilisation en soins primaires. En effet, une étude a inclus des patients de plus de soixante cinq ans ayant consulté pour des troubles musculo-squelettiques. Les auteurs ont analysé la survenue de complications cardiovasculaires, rénales et de décès à un mois. Les patients ayant reçu des AINS n'avaient pas plus de complications que les patients n'en ayant pas reçu. Cependant, bien que les patients aient été "joliment" appariés sur un score de propension, on voit dans les caractéristiques de bases qu'il y avait moins de patients avec insuffisance cardiaque ou insuffisance rénale chez les patients traités par AINS. Les médecins sont donc plutôt prudents quand on regarde les antécédents des patients. Par contre, il y avait plus de patients sous bloqueurs du système rénine angiotensine dans le groupe traité par AINS, alors n'oublions pas les traitements des patients qui peuvent être aussi pourvoyeurs d'interactions. Il serait intéressant que les auteurs regardent à nouveau les données de ces patients dans 4 ans! Mais en attendant de voir une différence sur le long terme, je resterai quand même prudent.

Cardio-vasculaire

Il reste fréquent qu'1 AVK soit prescrit dans la fibrillation auriculaire. Les patients devaient être en zone thérapeutique pendant au moins soixante dix pourcent du temps pour que ce traitement soit efficace (time in therapeutic range: TTR). Les auteurs ont inclus près de cinq mille patients sous AVK, six mois après l'instauration de ce traitement pour fibrillation auriculaire. Ainsi, seulement trente cinq pourcent des patients avaient un TTR de plus de soixante dix pourcents, et parmi ceux là, seulement la moitié avaient encore un TTR aussi élevé à 18 mois de traitement. Il est donc peu utile de mettre des patients sous AVK si on ne vérifie pas qu'ils sont bien équilibrés...

Et dans le même temps, on va trouver cet article de Stroke, qui incluait des patients sous warfarine (soixante mille) et sous AOD (soixante et 11 mille). Là, une majoration des AVC ischémiques et moins d'accidents hémorragiques est retrouvée, contrairement à ce qu'on a pu voir dans d'autres publications. Ainsi, les AOD n'anti-coaguleraient pas suffisamment par rapport à la warfarine. C'est donc vraiment naze de traiter par AOD! (je vous laisse maintenant faire vos propres choix à propos de votre anticoagulation préférée!)

(Il est déjà 22 heures, je suis en retard car je voulais publiez avant minuit...) Un article de Circulation s'est intéressé au risque lié au taux de cholestérol chez des patients à "faible risque", c'est à dire avec 1 risque AHA inférieur à sept pourcents et demi. Les auteurs retrouvent, logiquement que le LDL supérieur à un gramme est un facteur augmentant la mortalité cardiovasculaire et la mortalité globale en analyses multivariées. La conclusion est donc que même à risque faible, il faut traiter le cholestérol. Oui, mais non. Car, découvrir que, quelque soit le risque cardiovasculaire, le cholestérol est un facteur de risque cardiovasculaire n'est pas vraiment une grande nouveauté. De plus, dans l'analyse n'incluant que les patients avec un risque AHA inférieur à cinq pourcent, la mortalité par coronaropathie n'est plus significative que pour un LDL supérieur à un virgule six pourcents; ensuite,  entre les différentes catégories de dosages de LDL, l'augmentation du risque n'est pas linéaire du tout; enfin on a déjà des études qui montrent que le bénéfice clinique à traiter un LDL élevé isolé est trop faible pour que le patient en tire un bénéfice clinique.

Pneumologie

Cela fait des années que la théophylline a été retirée des traitements de l'asthme pour balance bénéfice-risque défavorable. Un essai contrôlé randomisé a testé la théophylline en complément de corticoïdes inhalés dans l'exacerbation de BPCO : ça ne marche pas non plus! Il y avait bien un peu moins d'hospitalisation, mais quand il y a onze analyses secondaires pré-spécifiées, ne peut pas vraiment considérer leurs analyses secondaires comme significatives.

Gynécologie

Comme on est en plein mois "Octobre/Cancer Rose", je ne peux m'empêcher de parler d'un article du JAMA oncology. C'est un article médico-économique sur des données prévisionnelles qui montre simplement que de ne pas faire de mammographies systématiques aux femmes à faible risque de cancer mais effectuer un dépistage ciblé en fonction du risque des femmes permettrait de diminuer le surdiagnostic et le surtraitement tout en conservant les bénéfices du dépistage.

Et sinon, dans les nouveautés, la FDA (ANSM américaine) vient d'approuver la commercialisation d'un anneau vaginal pouvant rester en place pendant un an! C'est un anneau oestro-progestatif comme l'actuel "Nuvaring" sauf, qu'au lieu de le changer toutes les 4 sem. (trois semaines en place suivi d'une semaine de pause), il peut être stocké  et réutilisé pour le mois prochain. L'histoire ne dit pas s'il peut rester en place pendant l'année pour une contraception continue, mais il est censé être efficace pour treize cycles  soit  deux cent soixante treize jours d'activité: attention au changement qui devrait être plus précoce.

Diabétologie

Voici les nouvelles recommandations "mondiale" (enfin, européennes et américaines) de prise en charge du diabète, publiées par l'ADA et l'EASD. Le premier point abordé est l'importance du "DSMES": éducation et soutien à l'auto-prise en charge du diabète, qui a pour but de diminuer les complications du diabète ET d'optimiser la qualité de vie. Bien que la recommandation parle régulièrement de ce qu'il faut faire quand la cible thérapeutique n'est pas atteinte, cette "cible" n'est pas explicitement décrite. On retrouve une fois un sept pourcent d'hémoglobine glycquée  mais il est surtout dit que les objectifs doivent être personnalisés (débrouillez vous avec ça!)

La metformine reste le traitement de première intention, bien que les spécialistes reconnaissent que son efficacité n'est pas clairement démontrée versus placebo, il semble qu'elle réduise quand même le risque cardiovasculaire versus sulfamides. Un des points important est la place des analogues du GLP-un qui viennent en deuxième ligne après la metformine, et ce, que le patient soit en prévention primaire ou secondaire. En effet, comme 15 - vingt pourcent des patients diabétiques sont en prévention secondaires, la recommandation divise ses algorithmes selon ce critère. En fait ce sont les inhibiteurs de SGLT-deux qui sont à proposer en priorité mais comme on ne les a pas en France, ça sera les analogues du GLP-un. Les sulfamides n'interviennent que pour les patients avec des problèmes financiers pour obtenir les autres traitements, ce qui ne sera pas le cas en France grâce au système des ALD, mais la sécu va devoir prévoir un surcout pour les patients diabétiques au vu de ces recos et du prix de analogues du GLP-un et des futurs inhibiteurs de SGLT-deux. Le tableau récapitulatif des recos est ici (il est trop grand pour que je le mette en image et qu'il reste lisible). Une part est également faite à la chirurgie bariatrique indiquée pour les patients avec un IMC supérieur à trente cinq. (Cette reco ne traite que de patients atteints de diabète de type deux âgés de plus de 18 ans).

A bientôt sur le blog pour le prochain Dragi Webdo! Et pour l'occasion de deux centième billet, mon anonymat sera levé pour ceux qui résoudront l'énigme contenue dans ce billet. Il suffit de retrouver ce qui se cache derrière les indices laissés! (il y a peut être un piège...) A la semaine prochaine!

@Dr_Agibus