Dragi Webdo n°225: Lyme (US), diabète (US), QT long, antibiothérapie prolongée, coliques de nourrisson, gale

Bonjour! Il y avait beaucoup trop d'articles intéressants cette semaine; la sélection a été dure... Tout d'abord, comment ne pas parler de l'étude d'opinion européenne sur la vaccination, avec l'infographie ci dessous. Vous ne serez pas étonnés, que la France baisse la moyenne européenne sur tous les points, et est notamment dans les derniers quand il s'agit de penser "qu'il a des risque d'infections sévères à ne pas être vacciner" et "qu'il est utile d'être vacciné régulièrement".

1/ Pharmacovigilance

Commençons par les rappels de l'ANSM sur la toxicité des antiépileptiques durant la grossesse, les données rassurantes n'étant claire que pour la lamotrigine, le lévétiracétam et l'oxcarbazépine.

2/ Cardiovasculaire

On va parler du syndrome de QT long acquis grâce à un article canadien. Pour un dépistage, l'interrogatoire portant sur les antécédents cardiologiques personnels et les éventuelles palpitations ressenties doit être mené. En cas de médicament allongeant le QT, il est nécessaire de faire un ECG avant l'initiation puis après 5 demi-vies. Il faudra arrêter le traitement si le QTc est > à 450ms pour les hommes, 460 pour les femmes, ou que l'augmentation du QTc entre les 2 ECG est supérieure à 60mg.

Continuons avec article sur la metformine, cette fois si chez des patients non diabétiques. Cette étude  contrôlée randomisée chez 68 patients avec coronaropathie et insulino-résistance ou pré-diabète (mais sans diabète) montre une réduction de l'hypertrophie ventriculaire gauche (critère intermédiaire pour évaluer le risque de récidive de syndrome coronaire) significative chez les patients traités par metformine. Il n'y avait pas de différence entre les groupes sur l'HbA1C en fin de traitement. 

3/ Infectiologie

Les américains ont publié de recommandations sur la maladie de Lyme. En quelques lignes rapides: les traitements des maladies de Lyme au phases primaires, secondaires et tertiaires sont semblables à ce qui se fait en France. Concernant les "syndromes de Lyme chronique" qui sont les symptômes persistants après un traitement, il est dit qu'aucun traitement antibiotique ne les améliore. Sur la question du traitement "préventif en cas de piqure", les recommandations sont claire: un traitement prophylactique est possible par doxycycline dose unique de 200mg (et pas par autre chose) si et seulement si:

- la tique est restée attachée plus de 36 heures

- et que la prophylaxie peut être faite dans les 72 heures après le retrait de la tique

- et que la doxycycline peut être utilisée (donc pas avant 8 ans, et chez les enfant de plus de 8 ans, c'est par extrapolation des données de l'adulte car il n'y a pas d'étude)

- et que le taux d'infestation des tiques par B.  Burgdorferi est > 20 % (après recherches, en France, seuls 2 départements sont donc éligibles pour la prophylaxie: l'Alsace et le Limousin qui sont à 20%).

L'alternative de surveiller et de traiter en cas d'érythème migrans est une possibilité équivalente.

Puisqu'on est sur les traitements antibiotiques, parlons de l'effet des antibiotiques sur le risque cardiovasculaire. Ainsi, cette étude retrouve une augmentation du risque relatif d'évènements cardiovasculaires de 40% chez les femmes de moins de 60 ans ayant eu plus de 2 mois cumulés d'antibiotiques après l'âge de 20 ans! Le NNH annuel est de 340 femme traitée plus de 2 mois entre 20 et 60 ans pour être responsable d'un évènement cardiovasculaire (le risque est donc pas si élevé que ça, mais quand même!)

4/ Dermatologie

Des recommandations sur le psoriasis ont été publiées. Je me suis dis: "cool! je vais savoir la différence entre les dermo-corticoïdes, quand mettre des analogues de vitamine D, quand référer au dermato etc...". Vu cette introduction vous avez compris que ces recos ne répondent à rien de cela puisque ce sont des recos uniquement sur le traitement systémique. Je passe sur les 2 lignes (voire moins...) sur le retentissement psychologique de la pathologie et sa prise en charge.  Bref, elles sont totalement inutiles pour nous (et c'est parfaitement regrettable), mais également pour la majorité des patients atteints...

Une revue du JAMA dermatology compare l'ivermectine à la permethrine dans le traitement de la gale. Les auteurs ne retrouvent pas de différence à 2 semaines du début du traitement. Cependant, l'ivermectine serait peut être un peu moins efficace après 1 semaine, cela semble quand même justifier le re-traitement systématique à J7.

5/ Pédiatrie

Dans les coliques du nourrisson, les probiotiques ont été passés en revue dans une revue de la Cochrane. Les auteurs retrouvent qu'il n'y a pas de différence notable entre les probiotiques et les placebo, mis à part un temps de pleurs un peu plus court de 30 à 45 minutes par jour, sans augmentation des effets indésirables.

6/ Diabétologie

Une grosse partie diabétologie que je vais résumer. En effet, une dizaine d'articles constituant les recommandations américaines sur la prise en charge du diabète, ont publiés dans Diabetes Care. On y retrouve le diagnostic par  une GAJ > 1,26g/L ou par une HbA1C > 6,5%, les objectifs glycémiques classiques de 7% pour tous , ou 8% si prévention cardiovasculaire secondaire, microangiopathie ou espérance de vie limitée, la place de la metformine en 1ère intention suivie des analogues du GLP-1 (cf ici) et les actions de prévention cardiovasculaire (cible HTA < 130/80, cible LDL < 0,7 en prévention secondaire, et aspirine en prévention secondaire mais pas en primaire sauf très haut risque après discussion individualisée avec le patient. Un autre point intéressant est qu'ils disent que la prise en charge nutritionnelle est remboursée par les assurances et la sécurité sociale. Il faudrait que ce soit le cas chez nous aussi!

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A la semaine prochaine!

@Dr_Agibus