Dragi Webdo n°227 : ostéoporose du sujet âgé, bisphosphonate et ostéonécrose, hyponatrémie, neuropathies sensitives, méno-métrorragies

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1/ Pharmacovigilance

L'ANSM revient sur la rupture de stock concernant les corticoïdes oraux (prednisone et prednisolone). Mis à part que ces ruptures soient une catastrophe en terme de santé publique, l'ANSM demande donc de réserver ces prescriptions au patients pour lesquelles le traitement est indispensable et sans alternative (Personnellement, quelque soit le médicament que je prescrits, il est indispensable, sinon je le prescrirais pas...) Bref, si c'est pour dire de ne pas mettre de corticoïdes dans les rhinopharyngites, on est bien d'accord, mais il y a quand même un nombre important de patients pour qui le traitement est indispensable même si le nombre d'indication est réduit (crise d'asthme, maladies auto-immunes et auto-inflammatoires essentiellement).

Concernant le Finasteride et les inhibiteurs de 5 alfa réductase, dont j'ai déjà parlé quelques fois ici, c'est son effet abaissant le PSA qui est décrié dans cette étude de cohorte du JAMA internal medicine. En effet, parmi 80 000 avec un cancer de la prostate, les patients avec finastéride avaient un retard diagnostic, des cancers de prostate à un stade plus avancé et une mortalité spécifique et globale augmentée. Certes, cette étude rappelle que les inhibiteurs de 5 alfa réductase ne sont pas des super traitements, mais elle repose la question du dépistage, puisque la mortalité serait plus faible avec un diagnostic plus précoce (ça rejoint un peu cette étude là). Mais on reste dans l'étude observationnelle.


2/ Rhumatologie

Des articles reviennent sur le risque de fracture et l'ostéoporose.  Cet article du JAMA concernant les personnes âgées (de plus de 80 ans, globalement) est plus strict que les recommandations françaises sur la question (qui recommandent un traitement pour un T-score < -3 et un calcul du FRAX pour un T-score > -3). En effet, un traitement devrait être entrepris pour les patients dont l'espérance de vie est supérieure à 2 ans avec :
- antécédent de fracture vertébrale ou du col fémoral
- T-score < -2,5
- score FRAX élevé c'est à dire: > 3% pour le risque de fracture de hanche ou > 20% pour le risque de fracture majeure (et non sur un risque supérieur à un seuil évolutif avec l'âge concernant uniquement le risque de fracture majeure)
- score FRAX limite avec des facteurs de risques supplémentaires (chutes, troubles cognitifs, incontinence urinaires, troubles neurologiques, hypotension orthostatiques, risque iatrogène)
Voici la prise en charge recommandée, sachant que le nombre de sujet à traiter pour éviter une fracture de hanche est d’environ 200 patients:

Puisqu'on va devoir mettre des patients sous bisphosphonates, parlons de cet article du BMJ évaluant les risques d'ostéonécrose de la mâchoire. Les auteurs retrouvent que le nombre de patient à traiter pour déclencher une ostéonécrose liée aux bisphosphonates est de 1000 (ce qui est beaucoup en fait quand on les compare au NNT de 200 pour éviter une fracture: ça fait 5 patients avec une fracture en moins pour 1 ostéonécrose!) La demi-vie des bisphosphonates sur les os est estimée à 10 ans, donc le risque persiste après arrêt des traitements! Les auteurs recommandent une évaluation par un dentiste avant traitement (pour rechercher: une extraction dentaire "récente", une infection dentaire, une parodontopathie, un traumatisme par dentier). Il faut également être vigilent aux patients sous traitement anticancéreux, méthotrexate, azathioprine, et les patients atteint de diabète, d'anémie ou d'infection par le VIH.

Une étude de cohorte a également étudié le risque de fractures selon la supplémentation vitaminique. Les auteurs ont publié dans le JAMA que les patientes supplémentées en fortes doses de vitamine B12 (>20µg/j) et B6 (>35mg/j) avaient un risque significativement augmenté de fracture du col du fémur, persistant après ajustement sur les comorbidités, l'IMC et les apports nutritionnels (donc on aurait pu se dire que les patients supplémentés étaient les plus dénutris et donc plus à risque de fracture, mais ça a été pris en compte dans le modèle multivarié).


3/ Gynécologie

La version américaine de l'académie de médecine a confirmé ses recommandations des années passées en recommandant:
- que le dépistage par mammographie entre 40 et 49 ans ne soit proposé qu'après discussion des bénéfices et des risques avec les patientes
- que le dépistage soit proposé systématiquement entre 50 et 74 ans
- que le dépistage ne soit pas proposé après 75 ans ou chez les patientes avec une espérance de vie estimée inférieure à 10 ans
- qu'à aucun âge, l'examen clinique des seins ne soit utilisé comme outil de dépistage du cancer du sein.
Est-ce que les sociétés savantes françaises s'aligneront?

Un article revient sur les saignements utérins et méno-métrorragies chez les femmes non ménopausées. Le tableau suivant résume bien les hypothèses diagnostiques et prise en charges proposées selon les causes (heavy menstrual bleeding : saignement réguliers de plus de 8 jours ou suffisamment long pour impacter la qualité de vie des patientes):

4/ Neurologie

Le BMJ s'est intéressé au diagnostic et traitement des polyneuropathies sensitives. Cet article n'est pas très axé vers les soins primaires, mais on y découvre une cause sous estimée de neuropathies sans cause retrouvée: la neuropathie des petites fibres (symptômes type douloureux des membres et ascendant car c'est une atteinte thermo-algique essentiellement) des patients pré-diabétiques. Pour faire simple:
En cas de trouble proprioceptif: faire un EMG et adresser au spécialiste (on s'oriente vers des syndromes de Guillain Barré, et c'est une urgence si c'est aigu)
En cas de symptômes douloureux prédominant: faire EMG
- soit c'est anormal et on complète avec : glycémie à jeun, électrophorèse des protéines et dosage de la B12 (si tout est normal, rechercher une intolérance au glucose)
- soit c'est normal et on pense à une neuropathie des petites fibres: glycémie à jeun, HbA1C, anti corps anti nucléaires, anti-SSA/anti-SSB, EAL, électrophorèse des protéines sériques avec immunofixation et dosage des chaines légères, puis on peut adresser au spécialistes qui pourra avancer sur le diagnostic.


5/ Troubles hydro-électrolytiques

Enfin, le BMJ a publié un article concernant les hyponatrémies en soins primaires. Les hyponatrémies > 130mmol/L sont modérées mais déjà associées à une augmentation du risque de chutes par rapport à une norme > 132mmol/L. Entre 125 et 129, elles peuvent éventuellement être gérées en ambulatoire après avis, mais l'hospitalisation est indispensable en dessous de 125mmol/L. Les principales cause sont iatrogènes: diurétiques, les antidépresseurs et antiépileptiques, et une mesure de natrémie est recommandée à 1 mois puis annuellement chez les patients sous diurétiques. En cas de suspicion de syndrome inapproprié d'hormone anti-diurétique (facilement suspecté devant une concentration urinaire en sodium > 30mmol/L), la restriction hydrique à 500cc/j est le traitement le plus simple à mettre en œuvre mais pas toujours très accepté par le patient... (et ça ne dispense pas d'une recherche étiologique s'il n'y a pas de cause évidente)

Et aux urgences, je ne peux que conseiller la formule d'Adrogué et Madias qui est juste magique quand on veut réhydrater avec n'importe quel soluté que ce soit du Na à 1/1000 ou à 3% ou ajouter du potassium etc... (avec eau totale = poids estimé du patient/2), y'a qu'a régler le débit pour ne pas réhydrater trop vite et donc choisir le temps nécessaire pour obtenir la variation Delta[Na]:

C'est fini! Passez une bonne semaine et à bientôt!

@Dr_Agibus