Dragi Webdo n°230 : Ménopause (THM), gonarthrose, sport intensif, marche, dosage du cholesterol, Pillards

Bonjour tout le monde ! On va pouvoir enfin profiter du soleil, mais voici d'abord les actualités de la semaine!

1/ Pharmacovigilance

Un article du BMJ revient sur les inhibiteurs de pompe à proton (IPP) et leurs effets indésirables notamment sur la mortalité. Cette cohorte a inclus 150 000 patients sous IPP et 50 000 patients sous anti-H2, âgés de 65 ans en moyenne, et à 95 % de sexe masculin suivis pendant 10 ans. Les auteurs retrouvent une sur-mortalité globale de 45 patients pour 1000 patients traités durant ces 10 ans (ce qui n'est pas tant que ça au final). En s'intéressant aux causes du sur-risque de décès, les auteurs retrouvaient qu'ils étaient liés à des pathologies cardiovasculaire, des cancers (surtout gastro-intestinaux), des pathologies infectieuses et pathologies génito-urinaires.

La HAS a publié des recommandations concernant les anti-émétiques. L'HAS conclue donc que le traitement des nausées et vomissement doit être étiologique et que les traitements médicamenteux (domperidone, metoclopramide et metopimazine) sont à éviter chez l'enfant et le sujet âgé. Ils sont néanmoins indiqués: en cas de vomissements (et pas nausées) ayant à court terme des complications graves ou très gênantes (En médecine générale, ça doit à peu près correspondre au moment où on demande un bilan parce qu'on suspecte une complication ou qu'on adresse aux urgences, c'est à dire: très rarement). La domperidone n'a pas une efficacité bien établie, la métopimazine semble avoir une efficacité et des effets indésirables essentiellement de type dyskinésies et extrapyramidaux, et le métoclopramide est efficace mais expose aussi a des syndromes exrapyramidaux et à des allongements du QT possiblement mortels. La prescription doit être à la dose la plus faible possible pour la durée la plus courte possible.

2/ Cardiovasculaire

On voit de plus en plus l'absence d'intérêt du dosage du cholestérol à jeun. Cette étude a comparé les évènements cardiovasculaires chez des patients avec un dosage de cholestérol à jeun et non à jeun. Les auteurs ne retrouvent pas de différence significative concernant les taux de cholestérol, mais les triglycérides étaient néanmoins supérieurs en l'absence de jeûne. Le risque d'évènements cardiovasculaire était semblable entre les 2 modes de recherche de cholestérol et les dosages avaient un impact similaire sur la survenue d'évènements cardiovasculaires. (l'histoire ne dit pas si prendre une raclette 2h avant la prise de sang a un impact faible, alors ok pour que le patient ne soit pas à jeun, mais on va peut être pas pousser dans les extrêmes non plus.)

3/ Hépatologie

Je posais la question la semaine dernière, après les recos HAS sur le traitement du virus de l'hépatite C, du traitement à privilégier. Le JAMA vient de me répondre: le traitement par sofosbuvir/velpatasvir est responsable de 22% de céphalées contre 13% pour le glécaprévir/pibrentasvir, sans différences sur l'asthénie et les nausées, mais ils n'y a pas eu de comparaison directe. Les autres différences concernent les patients avec cirrhose, donc ne sont pas à prendre en compte pour les soins premiers. Le risque de céphalées est donc a mettre en balance avec le nombre de prise pour décider avec le patient du traitement qui sera le mieux pris.

4/ Activité physique

Une étude du BMJ sports medicine retrouve que, bien que toute activité physique soit bénéfice pour la perte de poids, les exercices intensifs de courte durée permettent une perte de masse grasse supérieure aux exercices réguliers d'efforts d'intensité modérée. Les exercices intensifs étaient des HIIT et SIT (High interval intensity training et sprint interval training), consistant respectivement en 25-30 minutes de cycles composés de 4 minutes d'effort intense suivies de 3 minutes de repos, et de cycles de  30 secondes d'effort maximal suivies de 3 minutes de repos.

Les 10000 pas par jours recommandés ne reposent pas sur grand chose. Une étude du JAMA internal medicine a étudié le bénéfice de la marche chez des patientes d'environ 70 ans. Ainsi, les patientes marchant plus de 4500 pas par jour avaient une mortalité moindre que celles en faisant moins de 2700 (ces nombres sont tirés des quartiles de la population). Quand on regarde la courbe, on voit un bénéfice croissant sur la mortalité jusqu'à 6000 pas environ, mais pas d'effet délétère à marcher plus.

5/ Rhumatologie

Un autre article de ce journal parle de l'arthrose du genou. Les traitements ayant une efficacité démontrée sont la kinésithérapie et l'activité physique (qui vise à obtenir en plus des bienfaits musculaires, une perte de 5 à 10% de poids). Pour les phases de douleurs aigües, les AINS locaux et les infiltrations de corticoïdes peuvent soulager mais ne sont pas des options efficaces à long terme. La chirurgie peut alors être envisagée. Cependant, il est rappelé que les infiltrations d'acide hyaluronique n'ont pas fait preuve de leur efficacité et devraient être évités, tout comme le plasma riche en plaquettes, les cellules souches, la glucosamine et autres "arthro-protecteurs". Enfin, les antalgiques de pallier 3 ont une balance bénéfice-risque défavorable dans cette indication.

6/ Gynécologie

Le JAMA revient sur les traitements substitutifs de la ménopause. Les risques retrouvés à long terme sont essentiellement les AVC de l'ordre de 0,5 cas pour 1000 patientes par an traitées et le risque de cancer du sein ne survenant qu'après 5 ans et de l'ordre de moins d' 1 cas pour 1000 patientes par an. Il est nécessaire de bien rechercher les contre-indications avant de discuter de l'indication du traitement avec les patientes: 

7 /Diabétologie

Diabetologia a publié une étude sur le "pré-diabète" défini par une GAJ > 1,0g/L ou une HbA1C > 5,7% ou une glycémie après HGPO à 2h > 1,42g/L . Parmi les 820 patients prédiabétiques, 14% ont évolué en diabète et 45% étaient redevenue normoglycémiques à 5 ans. Chez ces patients redevenus normoglycémiques, seule la normalisation de le la glycémie après HGPO à 2h était associée à une réduction du risque cardiovasculaire et de mortalité par rapport aux patients restant prédiabétique ou étant devenus diabétiques. Pour la pratique clinique, c'est pas méga-utile vu qu'on ne fait pas d'HGPO en dehors de la grossesse, mais savoir que 45% des patients redeviennent normoglycémiques et s'éloignent du risque de diabète semble particulièrement encourageant.

8/ Jeu du mois: Pillards de la mers du nord

Ce mois ci, je vous emmène dans les fjords scandinaves pour vous parler de "pillards de la mer du nord" (à défaut de vous payer un voyage là bas). C'est un jeu dans lequel vous incarnez un clan viking qui va mener des conquêtes sur des ports puis de plus en plus loin pour recueillir des ressources, de la gloire (communément appelée points de victoire), mais aussi de l'honneur grâce à la rencontres de Valkyries au Walhalla. Mais pour partir en raid, il faut préparer un équipage, préparer la nourriture nécessaire au voyage et forger des armes bien évidemment! C'est un jeu de placement d'ouvrier (enfin, de viking) sur différentes demeures du village pour récupérer les bénéfices liés au bâtiment et ainsi préparer votre départ en mer! Le matériel est de qualité (quel plaisir de manipuler des pièces métalliques dans un jeu), le mécanisme et les interactions entre joueurs sont très bien paramétrés. Alors, n'hésitez pas, tous aux drakkars!

Voilà, passez une bonne soirée! Pensez à vous abonner sur Facebook, Twitter ou à la newsletter par mail en entrant votre e-mail tout en haut à droite sur la page, sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail (dont l'objet ressemble à un nom de spam) qui vous sera envoyé! A la semaine prochaine!

@Dr_Agibus