Dragi Webdo n°232 : Lyme (recos 2019), semaglutide (PIONEER-6), dépistage VIH (recos US), vaccin zona, dulaglutide, pré-diabète et RHD, insuffisance cardiaque

Bonjour ! Énormément de recos et de diabétologie cette semaine, alors, on va essayer d'être synthétiques. Abonnez-vous sur Facebook, Twitter ou à la newsletter par mail en entrant votre e-mail tout en haut à droite sur la page, sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail (dont l'objet ressemble à un nom de spam) qui vous sera envoyé! Il y aura encore 2 Dragi Webdo avant la pause estivale. Bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

Je parlais il y a peu des risques des gabapentinoïdes, un article du BMJ parle des risques suicidaires et d'accidents involontaires, notamment ces les sujets jeunes. Y penser avant de prescrire et aussi dans le suivi des patients traités.

Après le rapport sur les lumières bleues dont j'ai parlé ici, une étude du JAMA internal medicine retrouve un risque d'obésité chez les femmes augmentés lors des expositions aux lumières artificielles la nuit. 

Diabetes Care revient sur les corticoïdes locaux et leurs risques. Dans des études cas-témoins (britanniques et danoise), leur utilisation était associée à une augmentation du risque de diabète de type 2 avec une relation dose effet. Certes, ce sont des études de cas-témoins, mais la relation de causalité semble quand même probable vu les circonstances.

2/ Cardiovasculaire

Le BJGP a publié un guide concernant la prise en charge de l'insuffisance cardiaque en soins primaires. Ce guide est tout à fait cohérent avec les recommandations ESC de 2016. Ainsi, ils recommandent un avis cardiologique sous 6 semaines, mais plus urgent devant une situation aigüe ou un nt-pro-BNP supérieur à 2000. Voici l'algorithme de progression des traitements (même si l'ivabradine...):

Les recommandations ESC de 2018 sur l'HTA proposaient de traiter l'HTA blouse blanche dans certains cas. Cette méta-analyse d'Annals of internal medicine retrouve une augmentation du risque de mortalité globale de 33% et de mortalité cardiovasculaire de 36% chez les patients avec une HTA blouse blanche non traitée par rapport aux patients normotendus, mais pas  d'augmentation de mortalité en cas d'HTA blouse blanche traitée. Alors, faut-il traiter l'HTA blouse blanche ? Les auteurs concluent qu'il est important de faire des mesures à domicile. Ainsi, il est probable que ces HTA blouse blanche soient en fait un sous diagnostic d'HTA réelle, d'où l'importance du respect des seuils un peu plus bas en mesure ambulatoire, et de la recherche d'atteintes d'organes chez ces patients car c'est une indication au traitement.

3/ Infectiologie

Continuons avec les recommandations collaboratives (par un grand nombre de sociétés savantes) concernant la maladie de Lyme, publiées dans Médecine et Maladies infectieuses sous la forme de deux articles (ici et là). Le premier point concerne les traitements post-piqure de tique: " Il n’existe aucune situation justifiant une antibioprophylaxie post-piqûre de tiques en France". Comme ça, c'est clair, même en Alsace. Concernant le traitement de première intention, notamment dans l’érythème migrant, c'est la doxycycline 100mg x 2 pendant 14 jours, devant l'amoxicilline 1gx3 pendant 14 jours (comme dans les recos du NICE) et je vous laisser aller voir le document pour les autres manifestations. Concernant les symptômes persistant après traitement (nommées syndrome post piqure de tique dans les recos HAS), les propositions des auteurs sont concordantes avec les décisions des américains. Ainsi, 80% des patients avec un "Lyme chroniques" ont en réalité, une autre pathologie nécessitant une prise en charge spécifique. Pour les 20% restant, les médecins se doivent d'informer les patients qu'il n'existe pas de traitement spécifique efficace, que la répétition d'antibiothérapies n'a pas montré de bénéfice. Ainsi, la prise en charge sera semblable à celle des symptômes chroniques médicalement inexpliqués, symptomatiques avec souvent la nécessité de psychothérapies. 

L'USPSTF (équivalent américain de la HAS) a publié des recommandations sur le dépistage du VIH, et recommande, comme en France, un dépistage chez tous les patients de 15 à 65 ans, à répéter après chaque survenue d'une prise de risque. Ils recommandent également la PrEP (emtricitabine+tenofovir en 1 prise par jour) chez les patients HSH ayant des rapports non protégés  et chez les patients HSH ou hétérosexuels dont le partenaire a une infection sexuellement transmissible dans les 6 mois, ou dont le statut VIH est inconnu ou en cas de statut VIH séro-discordant dans le couple.

Une étude de cohorte rétrospective américaine ayant incluant 6 millions d'enfants, a comparé la survenue de zona chez les enfants vaccinés (recommandé depuis 1996) et les enfants non vaccinés. Les auteurs retrouvent que les enfants non vaccinés avaient un risque supérieur de zona. Avant de conclure avec certitude à la réduction de zona grâce au vaccin, il faudrait quand même des analyses ajustées et non un risque brut. En tous cas, la vaccination n'empêche pas le zona.

4/ Psychiatrie

Une revue Cochrane s'est intéressée au bénéfice des antidépresseurs prolongés pour prévenir les récidives d'épisodes dépressifs majeurs chez les patients avec dépression persistante (durant depuis plus de 2 ans). Les récidives étaient présentes chez 34% des patients traités par placebo contre 13%. Malgré ça, les auteurs jugent le niveau de preuve trop faible pour conclure, les études étant peu nombreuse et avec un certain nombre de biais. Les psychothérapies de maintien ont aussi étudiées avec un bénéfice modeste dans un petit nombre d'études.

5/ Pneumologie

Alors que les corticoïdes inhalés voient leurs indications réduites aux patients toujours symptomatiques malgré une bithérapie par double bronchodilatation à cause du sur-risque de pneumopathies, quelques bénéfices secondaires sont recherchés concernant leur utilisation. Cette étude de cohorte canadienne a mis en évidence qu'il y aurait une diminution du risque de cancer pulmonaire de 30% chez les patients BPCO traités par corticoïdes inhalés par rapport aux autres patients BPCO, la prévalence des cancers du poumon dans cette population BPCO étant de 2,5%. Malheureusement, une fois encore, il est difficile de prendre en compte les facteurs de confusion dans ce type d'études.

6/ Diabétologie

J'en ai parlé il y a peu, voici donc les résultats de PIONEER-6, évaluant contre placebo, le semaglutide oral (1er analogue du GLP-1 sous forme non injectable). L'étude a inclus des patients diabétiques de plus de 50 ans en prévention secondaire (85%) et aussi de plus de 60 ans en prévention primaire (15%). Après un suivi médian de 15 mois, l'HbA1C initiale de 8,2% a baissé à 7,2% sous traitement et 7,9% sous placebo. Il n'y avait pas de différence sur le critère de jugement principal (critère composite de mortalité cardiovasculaire, d'infarctus et AVC non fatals), mais une diminution significative de la mortalité cardiovasculaire de 51% (NNT= 143 patients par an ) et de la mortalité globale de 49% (NNT=91 patients par an )! Ainsi, normalement, on ne doit pas tenir compte des analyses secondaires, compte tenu de la multiplicité d'analyses, on doit analyser que le critère principal. Mais ici, l'objectif initial de l'étude était d'établir la sécurité et donc une non infériorité sur le critère de jugement principal, qui a été établie. L'analyse principale s'arrête la: le traitement n'est pas dangereux, et les autres résultats sont du bonus: pas de gain sur le critère principal, mais une efficacité de mortalité cardiovasculaire et globale concordante avec une taille d'effet importante (-50% de risque relatif, c'est pas mal du tout, pour mémoire les statines c'est 20%, et les NNT sont de l'ordre de 250 patients par an pour la mortalité). Notons donc dans cette étude que la baisse d'HbA1C n'était pas un des objectif de l'étude, et il n'y avait pas d'interaction selon que les patients étaient en prévention primaire ou secondaire (mais, les résultats ne sont pas significatifs si l'on analyse chaque sous groupe séparément). Donc il est probable que cette molécule sous forme orale rejoigne le liraglutide injectable (NNT pour la mortalité de 250 patients par an et 200 pour le critère composite cardiovasculaire) en tant que traitement à privilégier en relais de la metformine, à la fois chez des patients en prévention primaire et secondaire.

Dans le même style, le dulaglutide montre enfin des bénéfices cliniques en essai contrôlé randomisé en réduisant la survenue du critère composite cardiovasculaire de 12% (NNT= 334 patients par an) sans différence sur la mortalité. Il est donc derrière les traitements ayant montré un bénéfice sur la mortalité: liraglutide, exenatide en prévention secondaire et semaglutide maintenant.

Concernant les patients pré-diabétiques dont je parlais il y a peu, une étude chinoise a randomisé il y a 30 ans des patients en groupes interventions (régime, sport, ou les 2) versus placebo pendant 6 ans. Ils ont donc été suivi depuis 30 ans et les auteurs retrouvent que les patients ayant reçu une des interventions avaient une mortalité totale diminuée de 26% soit un NNT de 10 patients! (moins d'évènements cardiovasculaires, et mois de complications micro-vasculaires) Ces résultats sont concordants avec l'étude de Woolf dont j'avais parlé ici. Notons qu'ils sont presque tous devenus diabétiques en 30 ans, mais que si on veut objectiver l'augmentation d'espérance de vie correspondantes à ces interventions, c'est une augmentation de 1 an et 5 mois (tout de suite, ça vend moins du rêve....)

Voilà, bonne semaine à tous, bon courage à tous les DFASM3 pour ces #ECNi2019 et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus