Dragi Webdo n°235 : Asthme (recos 2019), dépistage K du col (recos HAS), dépistage ophtalmo (recos), APLV

Bonjour à tous, c'est la rentrée! J'espère que vous avez passé des vacances reposantes. C'est reparti avec ce Dragi Webdo exceptionnellement publié pour le petit déjeuner du samedi (en septembre, je reprendrai les bonnes habitudes du dimanche soir)! Cette semaine, je vous présenterai quelques articles (surtout des recos en fait) que j'ai vus passer durant l'été et la semaine prochaine, je reprendrai ma veille pour vous présenter les nouveautés de la semaine en cours. Bonne lecture !

1/ Pneumologie

Je n'avais pas fait attention aux nouvelles recommandations internationales du GINA 2019 concernant la prise en charge de l'asthme. Il y a en effet un changement majeur : il n'est plus recommandé de traiter les patients par un B2-courte durée d'action (B2CDA) seul, c'est à dire qu'un patient asthmatique ne doit pas avoir comme unique traitement "salbutamol si crise" quelque soit son stade. En effet, les auteurs s'appuient sur l'efficacité des SMART (j'en avais parlé ici) pour dire que même en cas d'asthme intermittent (step 1), il est nécessaire de combiner un B2 ayant une action rapide à un corticoïde inhalé (CSI). Un B2 d'action rapide est soit un B2CDA comme le salbutamol, soit le formoterol qui est un B2 longue durée d'action ayant une action rapide. Le "step 1" propose donc formoterol+CSI (le labo d'Innovair va être très content), soit de rester avec un B2CDA mais de co-prescrire CSI de notre choix en même temps (donc 2 dispositifs à utiliser, ça va pas être pratique, donc ça ne sera pas trop fait je pense). Notons ensuite que quelque soit le stade l'association formoterol+CSI est le traitement de crise privilégié. Les études dont j'avais parlé précédemment retrouvaient en effet une efficacité supérieure d'une bithérapie en cas de crise sur la monothérapie par B2CDA mais avec un risque de diminution d'observance lorsque le dispositif de crise est le même que le dispositif de "fond". Donc je pense qu'il est nécessaire de bien expliquer que cela ne dispense pas de bien utiliser le traitement comme traitement de fond et pas uniquement comme traitement de crise (comme ce que les patients asthmatiques ont appris depuis des années).

 

Un étude publiée dans le JAMA internal medicine porte sur la cohorte française Constances et s'est intéressée à la cigarette électronique. Parmi plus de 5000 fumeurs, les auteurs ont retrouvé une diminution de la consommation tabagique chez les vapoteurs par rapport aux non utilisateurs d'e-cigarette (moins 4,4 cigarettes) , et une augmentation de 67 % de la probabilité d'arrêt.

2/ Gynécologie

La HAS a publié des recommandations concernant le dépistage du cancer du col de l'utérus.

- Concernant les femmes de moins de 30 ans: on reste sur un FCU avec cytologie et typage HPV si ASCUS à partir de 25 ans, puis 26 ans, puis tous les 3 ans. La HAS ne recommande plus le double immunophénotypage même avant 30 ans (contrairement aux précédentes recos de l'INCA).

- Après 30 ans: la nouveauté est de placer en avant la recherche d'HPV oncogènes qui devient le test de dépistage de 1ère intention. La cytologie n'est effectuée par le laboratoire que si la recherche d'HPV est positive. En cas de recherche HPV négative, le suivi peut être effectué tous les 5 ans! (ce qui est concordant aux données internationales (ici et là). Si le test est positif mais la cytologie normale, un contrôle sera effectué à 1 an.  Il y a également 2 bénéfices: pour les patientes qui n'ont pas de suivi, le test HPV est réalisable sur un auto-prélèvement (si positif, il faudra aller faire un frottis quand même) et pour les médecins, le test HPV est réalisable même si le frottis n'a pas été bien réussi (mais on ne le saura que si le test est positif quand le labo dira que la cytologie ne peut être réalisée).

En pratique, après 30 ans, lors d'un FCU au cabinet: faire le frottis comme d'habitude mais prescrire un test HPV-HR avec cytologie si positif (au lieu de: cytologie avec test HPV si ASCUS comme chez les moins de 30 ans)

3/ Pédiatrie

La société française de strabologie et d'ophtalmologie pédiatrique a publié des recommandations concernant le dépistage des troubles visuels de l'enfant.

- un RDV ophtalmo à 1 mois de vie est nécessaire si : antécédents familiaux de maladies oculaires potentiellement héréditaires ou congénitales, prématurité < 31 semaines ou poids de naissance < 1,250kg, craniosténoses héréditaires, infections materno-fœtales

- un RDV ophtalmo à 12-15 mois est nécessaire si: antécédents familiaux au 1er degré d’amétropie forte apparue dans la petite enfance, de strabisme, de nystagmus ou d’amblyopie , prématurité < 37 semaines ou poids de naissance < 2,500kg, souffrance neurologique néonatale avec séquelles ultérieures, anomalies chromosomiques (surtout T21), craniosténoses et malformations de la face, exposition toxique durant la grossesse (tabac, alcool, drogues), pathologie générale avec atteinte ophtalmologique potentielle ou autres handicaps neurosensoriels

- sinon, un examen ophtalmologique est recommandé à 36 mois et devrait comprendre: une mesure de l'acuité visuelle pour dépister l'amblyopie (Normale > 5/10 avec 1 ligne max d'écart entre les 2 yeux) , un test à l'écran pour rechercher un strabisme (tolérance 0! on adresse au moindre doute), et (là, ça se complique) une photovidéoréfraction (petit appareil coutant entre 5000 et 8000 euros).... C'est noté que tout peut être fait par un généraliste et il faut adresser sous 1 mois si amblyopie et 3 mois pour les autres troubles, mais la photovidéoréfraction... Bref, il faudrait donc adresser tout le monde à l'ophtalmo, vivent les délais de RDV déjà bien longs... Il n'y a pas de données concernant l'épidémiologie des enfants avec un trouble de la réfraction sans altération de l'acuité visuelle, ni l'éventuel devenir (du coup, je suis pas convaincu, mais si un ophtalmo veut donner son avis c'est avec plaisir!) Notons qu'ils ne parlent pas d'examen de vision binoculaire normalement réalisée à 36 mois également, ce qui me laisse perplexe sur ces recos.

La revue d'allergologie a publié un article concernant la réintroduction lors d'une allergie aux protéines de lait de vache (APLV). L'article reprend les différentes formes: APLV IgE médié (se manifestant par une réaction anaphylactique) et non-IgE médiée (se manifestant par des symptômes généraux divers). 

- Concernant les APLV non-IgE médiées, si elles sont légères ou modérées, le diagnostic est posé suite à un test d'éviction de tout produit laitier, puis la réintoduction peut être effectuée à domicile après 2 à 4 semaines (maximum, car une durée plus longue peut faire passer à une APLF IgE médiée et la réintroduction serait plus complexe à organiser): s'il n'y a pas eu d'amélioration franche sous hydrolysats poussés, le diagnostic d'APLV est exclu. S'il est retenu, le régime d'éviction est à reprendre pour 4 à 6 mois. La réintroduction peut être faite en ville de façon progressive, après vérification d'absence de développement d'une forme IgE médiée (prick test lait de vache ou dosage d'IgE spécifique lait de vache). Elle se fait grâce à des petits beurre Lu pendant les premiers jours 1/2, puis 1, puis 2, puis 3 + une noisette de beurre), puis introduction une cuillère mesure de lait est ajoutée dans le biberon tous les 3 jours (ce qui prend entre 1 semaine et 1 mois environ).

- Pour ce qui concerne les formes IgE médiées et les atteintes type entérocolites, proctocolite et autres colites : adresser au spécialiste parce que c'est trop complexe et qu'il faudra une réintroduction hospitalière.

4/ Jeu du mois: Wingspan

Pour bien commencer la rentrée, je ne peux que parler du "jeu expert de l'année" (le fameux Kennerspiel das Jahres 2019) : Wingspan! Il s'agit d'un jeu basé sur un ensemble de petits oiseaux américains que vous allez élever, nourrir et faire se reproduire pour marquer des points. C'est un jeu de stratégie avec une part aléatoire modeste présente dans le tirage des cartes oiseaux et au lancers de dés dans la jolie mangeoire (pour gagner de la nourriture). L'esthétique globale est très sympathique (et la mangeoire est cool!), la mécanique dynamique et facile à maitriser même si les règles apparaissent complexes au premier abord (surtout que les oiseaux ont souvent des capacités différentes mais les cartes sont claires). Je pense que ce jeu mérite son Kennerspiel et que chaque ludiste devrait l'avoir testé pour se faire son avis! (Et les oiseaux sont super mignons quand même pour la plupart)

C'est fini ! Abonnez-vous sur Facebook, Twitter ou à la newsletter par mail en entrant votre e-mail tout en haut à droite sur la page, sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail (dont l'objet ressemble à un nom de spam) qui vous sera envoyé! Bon week-end et à la semaine prochaine !

@Dr_Agibus