Dragi Webdo n°240 : violences (HAS), dépistage CCR et décision partagée, paracetamol/AINS, chirurgie bariatrique, LAMA dans l'asthme, Clans of Caledonia

Bonjour ou plutôt bonne nuit, vu l'heure...  Bref, j'espère que vous dormez sinon, je vais devoir vous parler d'un article du journal de la société américaine de cardiologie retrouvant un sur-risque mortalité chez les patients dormant moins de 6 heures par nuit! (Heureusement, cela concernait des patients ayant des facteurs de risque cardiovasculaires, ce qui n'est pas mon cas...). Voici les actualités de la semaine!

1/ Pharmacovigilance: 

L'ANSM publie un avis concernant le paracetamol et les AINS qui sont trop risqués en cas d'autorisation inappropriée. Ainsi, l'agence souhaiterait renforcer la place des pharmaciens et que ces traitements ne soient plus en accès libre. En attendant, elle recommande de privilégier la paracetamol par rapport aux AINS et de les utiliser pour la durée la plus courte possible.

Je parlais de la flammazine la semaine dernière dans le traitement des brûlures. L'ANSM rappelle ses conditions de bonne utilisation: pas chez l'enfant de moins de 2 mois, et pas sur des plaies qui ne sont pas des brûlures (bien que l'action anti-infectieuse sur des colonisations à Pseudomonas soit couramment utilisée, mais je n'ai pas de biblio là dessus).

2/ Cardio-vasculaire

Que se passe-t-il quand un traitement anti-hypertenseur est intensifié au cours d'une hospitalisation pour motif non cardiologique ? D'après les 4000 patients de plus de 65 ans de cette étude rétrospective, ceux ayant eu une intensification n'avait pas moins d'évènements cardiovasculaires à 1 an, par contre ils avaient plus fréquemment des effets secondaires graves (NNH= 63) et étaient plus fréquemment ré-hospitalisés dans les 30 jours (NNH=27). La réévaluation rapide au retour d'hospitalisation semble indispensable (on en avait parlé ici).

Le ticagrelor pourrait gagner en popularité, notamment dans les doubles anti-agrégations prolongées. Dans cette étude randomisée du NEJM, chez près de 20 000 des patients diabétiques avec coronaropathie, la bithérapie aspirine+ticagrelor versus aspirine+placebo a réduit les évènements cardiovasculaires de 10% sur le critère composite (NNT=143 sur 3 ans), essentiellement sur les infarctus, AVC non fatals et ischémies de membres inférieurs. Il y avait pourtant plus plus de saignements sévères (NNH= 84 sur 3 ans). Pas si génial du tout au final...

Chez les patients obèses diabétiques, le bénéfice d'un traitement par chirurgie bariatrique semble se confirmer une fois de plus: cette étude de cohorte rétrospective du JAMA retrouve que les patients opérés voyaient le risque de mortalité globale diminuer de 40% (NNT= 13 patients en 8 ans), tout comme le risque d'évènements cardiovasculaires. Le pourcentage d'effets indésirables graves semble faible mais n'est pas comparé (mais quand y'a un bénéfice sur la mortalité globale c'est que les effets indésirables ne sont pas trop mortels)

3/ Pneumologie

Après le tabac des combinaisons formoterol + corticoïdes inhalé (CSI) dans l'asthme, voici un article parlant d'une trithérapie combinée (beclomethasone+formoterol+glycopyrronium) versus le traitement par formoterol + CSI. Les patients inclus étaient des patients non contrôlés par cette dernière bithérapie, et en effet, l'ajout du LAMA de longue durée d'action a réduit la survenue des exacerbations modérées et sévères d'environ 12-15 % et amélioré le VEMS d'environ 65mL (c'est pas énorme mais c'est statistiquement significatif). Cet article est sponsorisé par BigPharma, mais il ne serait pas étonnant de voir apparaitre les LAMA dans l'asthme prochainement.

4/ Gastro-entérologie

Alors que les débats sur la mammographie font rage en ce mois d'octobre, parlons des articles du BMJ sur le dépistage du cancer colo-rectal. En effet, la revue a publié une étude modélisant la survenue de cancer colorectal chez des norvégiens suivis pendant 15 ans. Les auteurs retrouvent que le test immunologique fécal annuel et la coloscopie unique réduisaient la mortalité par cancer du colon de 5 pour 1000 patients pour des effets indésirables sévères estimés respectivement à 3 pour 1000 et 5 pour 1000. Encore une balance bénéfice risque limite, qui confirme de privilégier le test immunologique plutôt qu'une coloscopie d'emblée même unique (et pourtant c'est la coloscopie d'emblée qui réduit le plus l'incidence des cancers)

Mais ceci ne s'applique que pour des patients dont le risque est supérieur à 3% à 15 ans. Voici donc l'outil utilisé pour calculer le risque de cancer du colon à 15 ans : https://qcancer.org/15yr/colorectal/ (en gros, à partir de 55 ans chez quelqu'un sans autre facteur de risque et à partir de 50 ans sinon, ou avant si antécédents familiaux). Les auteurs de ce second article du BMJ suggèrent donc de ne pas dépister les patients dont le risque est inférieur à 3% devant des preuves contre le dépistage, et de dépister par n'importe laquelle des méthodes les patients avec un risque supérieur à 3%. L'article est ici avec un résumé visuel très bien fait pouvant servir de base à une décision partagée.

[Edit:] Je rajoute aussi les recos de la société d'endoscopie digestive de 2016 sur les indications de la coloscopie dans le dépistage du CCR:
- score de Kaminski supérieur ou égal à 5
- ATCD d'adénome avancé ou non avancé ou de CCR familial au 1er degré quelque soit l'âge (dès 50 ans ou 5 ans avant le cas index)
- ATCD de CCR familial multiple au 2ème ou 3ème degré quelque soit l'âge (dès 50 ans ou 5 ans avant le cas index)

5/ Douleur

La HAS a publié des recommandations concernant les femmes victimes de violence au sein des couples. Une fiche concerne le repérage et comment aborder le sujet: "comment vous sentez vous?", "avez vous peur pour vos enfants?", "avez vous déjà été victime de violence au cours de votre vie?... Une autre aborde les moyens d'action: aider à quitter le domicile, déposer une plainte/main courante, faire un certificat médical descriptif, proposer d'être aidée par le Centre départemental d'information sur les droits des Femmes et des Familles , contacter le 115 pour un hébergement d'urgence, ou le 3919 (Femme violence info), et pour les patientes et professionnels: www.stop-violences-femmes.gouv.fr  et http://declicviolence.fr/index.html (et j'ai envie de rajouter: https://www.memoiretraumatique.org/ )
Et j'ajoute aussi le nouveau site de signalement des violences: https://www.interieur.gouv.fr/Actualites/L-actu-du-Ministere/Signalement-des-violences-sexuelles-et-sexistes 

Dans le cadre de la fibromyalgie, une méta-analyse de PlosOne retrouve des résultats intéressants de la méditation en pleine conscience et autres thérapies d'acceptation, notamment sur la douleur, la dépression et l'anxiété à la fin du traitement. Cependant, l'efficacité sur les autres critères comme la qualité de vie n'était pas clairement retrouvée.

6/ Jeu du mois: Clans of Caledonia

"Clans of Caledonia" est un jeu bien plus stratégique que celui du mois dernier (Isle of Skye) bien que le thème soit similaire. C'est un jeu de placement d'ouvrier, à la fois sur une carte commune et sur son plateau personnel. Ainsi, chaque joueur va développer son clan en élevant des animaux qui permettront d'avoir des ressources secondaires comme du lait à transformer en fromage ou de la viande ou encore de l'alcool à partir des plantations. Il faut à la fois gérer ses ressources, s'étendre et commercer avec les autres joueurs grâce à une astucieuse table de commerce sur laquelle les ressources se vendent et s'achètent à un coût dépendant de l'offre et de la demande. Au final, il faudra, bien évidement remplir des objectifs pour avoir le plus de points sur la piste de score. C'est un jeu qui n'est pas fait pour débuter dans les jeux de société (la partie avait bien duré plus de 4 heures), mais il ravira les joueurs plus chevronnés!

C'est terminé pour cette semaine, alors: à la semaine prochaine!!

@Dr_Agibus