Dragi Webdo n°251 : diabète (recos ADA/EASD), e-cigarette, ECG/mort subite, vaccin HPV (HAS), coxarthrose, dysménorrhées, métrorragies, voitures

Bonjour ! J'espère que vous allez pouvoir profiter de vos vacances, mais d'abord, voici un dernier Dragi Webdo avant les miennes (et le prochain sera donc en 2020!). Bonne lecture à tous!

1/ Pharmacovigilance

Concernant les analogues du GLP-1, une étude du Lancet Diabetology basée sur la Vigibase  retrouve qu'il y a un sur-risque de réactions anaphylactiques avec les analogues du GLP-1 basée sur l'exendine (exenatide et lixisenatide) par rapport aux analogues humains (liraglutide, semaglutide, dulaglutide, albiglutide). Ça tombe bien, puis que le liraglutide et le semaglutide sont les seuls à avoir diminué la mortalité globale.

Continuons avec l'e-cigarette. En effet, un article du NEJM s'est intéressé aux Evali (c'est pas un Pokémon, ça veut dire E-cigarette, or Vaping, product use–Associated Lung Injury, donc les atteintes pulmonaires liées aux e-cigarettes et au vapotage). En effet, il y a eu une augmentation des passages aux urgences pour Evali depuis début 2018, avec un pic l'été dernier, pouvant correspondre à l'annonce de risques par le CDC américain. Une autre étude retrouve un risque de développer une maladie respiratoire augmenté de 30 % chez les utilisateurs et anciens utilisateurs d'e-cigarette. Ce risque est cependant multiplié par 2,5 avec le tabac. Notons également que les utilisateurs d'e-cigarette et fumeurs actifs avaient, quant à eux, un risque multiplié par 3,3. C'est donc en faveur d'un risque moindre chez les vapoteurs exclusifs par rapport aux fumeurs pouvant encourager l'e-cigarette comme moyen de sevrage, mais l'utilisation de l'e-cigarette concomitante du tabac doit être limitée à une période de sevrage limitée puis l'e-cigarette devrait également être arrêtée compte tenu d'un sur-risque pouvant persister.

2/ Cardiovasculaire

Une étude s'est intéressée aux signes ECG pouvant estimer le risque de mort-subite (ça peut donc intéresser pour les ECG des jeunes sportifs, même si dans cette étude il fallait être âgé de plus de 30 ans et ils ont été suivis pendant 25 ans en moyenne). Donc, les auteurs ont retrouvé que le risque de mort subite cardiaque à 10 ans était plus élevé chez les patients ayant 3 des caractéristiques suivantes:

- fréquence > 80 /min

- PR > 220 ms

- QRS > 110 ms

- une hypertrophie ventriculaire (définie par Index de Sokolow-Lyon, même s'il n'est pas top)

- une onde T  négative

En fait, chacun de ces signes était déjà associé individuellement à une augmentation du risque, mais avoir 3 caractéristiques augmente la pertinence de ce score (Et en plus, c'est aussi associé à une augmentation de la mortalité par autre chose que mort subite...)

3/ Infectiologie

La HAS s'est prononcée en faveur d'une généralisation de la vaccination anti-HPV aux garçons, de la même façon qu'aux filles: de 11 à 14 ans avec un rattrapage jusqu'à 19 ans. L'objectif est de limiter la transmission du virus.

4/ Rhumatologie

Un article du JAMA s'est intéressé au diagnostic de coxarthrose, et l'important, c'est l'examen clinique.  L'article remontre donc les amplitudes normales de la hanche pour bien savoir l'évaluer.

- Une douleur médiane de la cuisse, des douleurs postérieures lors de flexions (squats), une douleur de l'aine à l'abduction ou à l'adduction, une diminution des amplitudes passives et une faiblesse des abducteurs ont un rapport de vraisemblance positif supérieur à 4. 

- Les signes en faveur d'une arthrose sévère sont la présence d'au moins 4 ou 5 signes suivants: l'âge > 60 ans, douleur des ligaments inguinaux, diminution de l'adduction, diminution de la rotation interne, diminution de la rotation externe, limitation des amplitudes passives,  et faiblesse des abducteurs.

Ainsi, d'après l'algorithme proposé, la radiographie n'est nécessaire qu'en cas d'argument pour une arthrose sévère pouvant nécessiter un traitement chirurgical. Sinon, le traitement antalgique et la kiné suffisent.

5/ Gynécologie

Le JAMA toujours, parle du diagnostic et de la prise en charge de des dysménorrhées primaires, à savoir des dysménorrhées sans pathologie pelvienne, par opposition aux dysménorrhées secondaires comme les fibromes, l'adénomyose et endométriose, les malformations... Ainsi, les auteurs optent pour une approche pragmatique, avec, en l'absence de signe évident de cause secondaire, l'introduction d'un traitement par ibuprofène pendant 3 jours (dose maximale 2400mg/j). Une autre option consiste à la mise en place d'une contraception, soit une contraception oestro-progestative cyclique ou continue, soit des progestatifs seuls. Ils recommandent d'y associer des traitements non pharmacologiques comme l'activité physique. Si le traitement est efficace, une dysménorrhée primaire est probable, mais en cas d'échec, les auteurs recommandent de rechercher une cause secondaire, avec un avis spécialisé, un examen pelvien et une échographie (de préférence endo-vaginale).

Un autre article consiste dans la prise en charge des ménorragies sévères reprenant les recommandations britanniques du NICE. Les auteurs recommandent donc une NFS-plaquettes et une recherche de troubles de coagulation, mais indiquent clairement qu'il n'est pas nécessaire de doser d'emblée la ferritinémie, la TSH ou d'autres hormones. L'échographie pelvienne n'est pas systématique. Le traitement doit viser à améliorer la qualité de vie plutôt que de ce concentrer sur les pertes sanguines. Un DIU au levonorgestrel est le traitement de 1ère intention proposé (si fibromes < 3cm sans déformation de la cavité utérine). Si le DIU n'est pas souhaité, on peut discuter de l'acide tranexamique, des AINS, une pilule oestro-progestative ou des progestatifs seuls.

6/ Diabétologie

Après l'avis de la SFD de la semaine dernière, l'ADA et l'EASD ont mis à jour leurs recommandations 2018 avec les nouvelles données dans un article de Diabetologia. En accord avec les études concernant les analogues du GLP-1 et les sGLT-2, les sociétés savantes recommandent l'utilisation de ces molécules indépendamment de l'HbA1C chez certains patients:

- analogues du GLP-1 si: maladie cardiovacsculaire établie ou en prévention primaire si plus de 55 ans avec sténose coronaire, carotidienne ou artérielle des membres inférieurs > 50%, hypertrophie ventricualire gauche, DFG < 60 ou albuminurie.

- inhitibeurs de SLGT-2 si: insuffisance cardiaque, insuffisance rénale modérée ou microalbuminurie, que ce soit en prévention primaire ou secondaire.

Enfin, pour rappeler que les médicament c'est bien, mais que les règles hygiéno-diététiques, c'est mieux, voici un article revenant sur leur efficacité. En effet, cette méta-analyse retrouve que les RHD permettent une diminution de 56% de la mortalité globale chez les patients diabétiques, de 49% de la mortalité cardiovasculaire et de 31% de la mortalité par cancer. (Pour mémoire, l'empagliflozine et le liraglutide, c'est environ 15% de réduction de mortalité globale).

Voilà, et bien évidemment, pour conclure: voici un BMJ de Noël, étudiant la conduite des médecins ayant eu des contraventions pour excès de vitesse. On voit très clairement que les généralistes et les pédiatres dépassent peu les limitations, contrairement aux orthopédistes, internistes, psychiatres et cardiologues, ces derniers ayant le plus de contraventions dans des voitures de luxe! Bonnes vacances à tous! Pour ne pas rater la reprise des Dragi Webdo dans 3 semaines, n'oubliez pas de vous abonner sur Facebook, Twitter ou à la newsletter par mail ou les 3! (il faut inscrire votre e-mail tout en haut à droite sur la page, sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail, dont l'objet ressemble à un nom de spam, qui vous sera envoyé.)

Bonnes fêtes et à l'année prochaine!

@Dr_Agibus