Dragi Webdo n°252 : Examens gynéco inutiles, suivi nodule thyroïdien, AINS/anticoagulant, EABPCO/CRP, ostéoporose, maladie coeliaque, pédiculose, Jaipur

Bonne année et meilleurs vœux ! Voici une nouvelle année qui commence donc, merci encore à vous de me lire ! Bien sur, malgré cette pause hivernale, il y a eu beaucoup trop d'articles intéressants publiés... alors j'ai tenté de faire une sélection, mais j'ai jamais été doué pour ça. D'abord, l'article hors catégorie, publié dans le JAMA internal medicine concerne les examens gynécologiques et les frottis chez les femmes de 15 à 20 ans aux Etats Unis. Les auteurs ont retrouvé que 20% environ les femmes de cette tranche d'âge ayant eu un examen bi-manuel et autant ayant eu un frottis. Ils ont estimé que 55% de ces examens cliniques et que 71% des frottis étaient probablement non nécessaires (en considérant nécessaires les examens dans le cadre d'infections sexuellement transmissibles, de grossesses, de poses de DIU et symptômes nécessitant un examen). Je pense que les chiffres français ne seraient pas plus glorieux...

1/ Cardiovasculaire

Une analyse ancillaire de l'étude Aristotle (comparant la warfarine à l'apixaban dans la fibrillation auriculaire) s'est intéressée aux patients ayant pris des AINS. Ainsi, il n'y avait pas d'augmentation du nombre de saignements ni de la mortalité sur l'ensemble de la cohorte (AINS pris depuis avant le début de l'étude + AINS débutés pendant l'étude) chez les patients prenant AINS et apixaban mais chez ceux sous warfarine, il y avait une augmentation des saignements majeurs. Cependant, lorsqu'on s'intéressait uniquement aux patients ayant débuté un AINS durant l'étude dans une analyse de sensibilité, il y avait une augmentation significative de la mortalité globale chez ceux prenant de l'apixaban. Donc, malgré la conclusion plutôt rassurante des auteurs sur l'apixaban, il me semble plus raisonnable d'éviter les AINS chez tous les patients anticoagulés...

2/ Pneumologie

On avait déjà abordé l'intérêt de la CRP dans les exacerbations de BPCO (ici), permettant une baisse de la prescription des antibiotiques sans analyse de critères cliniques. Heureusement, cette étude du NEJM que j'avais ratée durant l'été avait évalué le devenir de patients ayant une exacerbation randomisés entre "soins courants " et "soins guidés par la CRP" (avec les seuils suivants: < 20: pas d'antibio, 20-40: bénéfice possible et > 40: bénéfice probable). Les auteurs ont retrouvé une baisse absolue de 20% de la prescription d'antibiotiques avec utilisation de la CRP (OR= 0.3) et il n'y avait pas de différence de nombre d'hospitalisations ou de pneumopathies entre les groupes. Alors que les recommandations de la SPLF sont pour un traitement antibiotique systématique, il faudrait peut être revoir cette stratégie.

Des recommandations européennes et américaines concernant l'asthme sévère ont été publiées. Elles ne concernent pas trop les généralistes car les patients ont un suivi spécialisé normalement, mais elles proposent : un traitement par tiotropium en cas d'asthme malgré traitements des paliers 4-5 et des macrolides au long cours en cas de symptômes non contrôlés au pallier 5. (Pour mémo, on avait parlé de ces recos du GINA ici)

Une notion de spirométrie anormale avec ratio préservé (PRISm) concerne les patients avec un VEMS/CV>0,7 mais un VEMS < 80%. Ils représenteraient environ 7% des patients effectuant une spirométrie, mais 50% d'entre eux évoluent vers une vraie BPCO. Leur pronostic semble moins bon que celui des patients BPCO de stade gold 1 (qui ont un VEMS>80%).

3/ Rhumatologie

Les recommandations HAS et américaines sont en opposition sur le dépistage de l'ostéoporose (si facteur de risque en France et systématique à 65 ans aux Etats Unis). Plutôt que d'utiliser les facteurs de risques pour les femmes de moins de 65 ans, les américains proposent l'utilisation de scores évaluant le risque de T score < -2,5. L'OST est recommandé car c'est le plus simple et facile à réaliser en consultation, avec une sensibilité meilleure que le FRAX. On pourrait même demander au éditeurs de logiciels de le calculer automatiquement a coté de l'IMC! (L'OSIRIS a pas l'air mal, mais n'est pas vraiment comparé aux autres dans l'article, dommage.)

4/ Gastro-entérologie

Annals of Internal Medicine parle du dépistage de la maladie coeliaque et recommande l'utilisation des anti-corps anti-transglutaminase. (Il existe aussi des tests génériques par PCR : HLA-DQ2 et HLA-DQ8 pour des patients qui auraient déjà un régime sans gluten avec suspicion de maladie coeliaque génétique). Il est recommandé de dépister:

- les patients avec symptômes digestifs (troubles fonctionnels, diarrhée, intolérance au lactose, ballonnement...)

- les patients avec une carence vitaminique ou martiale, infertilité, faible poids, ostéopénie, fatigue chronique ou maladie auto-immune

- les patients avec antécédent familial de maladie coeliaque au 1er ou 2ème degré.

Il y a une différence entre la maladie coeliaque (les patients ont des anticorps positifs) et la sensibilité au gluten non coeliaque (les patients ont des anticorps négatifs, mais le régime sans gluten améliore les symptômes, et on note un chevauchement avec le diagnostic de trouble fonctionnel intestinal).

5/ Dermatologie

Il y a quelques mois, la société française de Dermatologie avait fait une mise à jour sur les pédiculoses. Elle ne hiérarchise pas les traitements possibles, semblant quand même privilégier l'élentage répété après utilisation d'un démêlant mais nécessitant une très bonne observance par rapport aux insecticides ou la dimeticone. L'ivermectine per os et locale ne devraient pas être utilisées sauf résistance avérée aux autres traitements. Enfin, les lotions sont à privilégier et les sprays à éviter en cas d'antécédent d'asthme.

6/ Endocrinologie

Le BMJ a publié un article concernant les nodules thyroïdiens. L'algorithme le plus adapté reste celui dont j'avais parlé ici. Mais cet article ci redonne les recommandations de suivi. Ce sont celles des radiologues américains (l'ACR) qui sont le plus claires selon le TI-RADS: 

- TIRADS 1 ou 2: rien et pas de suivi

- TIRADS 3: échographie à 1 an, 3 ans et 5 ans.

- TIRADS 4: échographie à 1 an, 2 ans, 3 ans et 5 ans

- TIRADS 5: échographie annuelle jusqu'à 5 ans

S'il n'y a pas de modification de taille à 5 ans: il n'y a plus d'imagerie recommandée après 5 ans! (ça c'est bien comme reco! mais faut voir si 1mm de plus c'est une modification de taille...)

L'académie de médecine américaine a publié des recommandations concernant la supplémentation en testostérone. Concernant ce qui peut nous être demandé en consultation, elle n'est indiquée qu'en cas de testostéronémie basse chez des patients se plaignant de troubles sexuels (donc pas pour améliorer la condition physique, des troubles cognitifs etc... parce qu'il n'y a pas de bénéfice démontré)

7/ Jeu du mois : "Jaipur"

Je vais vous parler de "Jaipur"! Un jeu pour 2 joueurs uniquement très simple et stratégique. Il faut se débrouiller pour récupérer, à son tour, les cartes permettant d'obtenir des marchantises donnant un nombre de point différent selon leur rareté et selon la quantité restante de la marchandise. Les chameaux disponibles peuvent être utilisés pour échanger des cartes, mais les conserver en fin de partie rapporte également des points à celui qui en a le plus... (ben oui, ça a de la valeur les chameaux!). Les parties sont relativement courtes, environ 20 minutes. Ce jeu est vraiment incontournable pour les personnes jouant souvent à 2, d'autant plus que son petit format lui permet d'être facilement emporté en vacances!

Voilà, c'est fini pour cette semaine! Je vous dis donc à très bientôt! (Et comme d'hab', n'hésitez pas à vous abonner sur Facebook, Twitter ou à la newsletter par mail en haut à droite sur cette page) ou les 3! 

@Dr_Agibus (et gros merci à @DrePetronille pour ses relectures qui devraient annihiler mes fautes d'orthographe)