Dragi Webdo n°256 : mutilations sexuelles (HAS), calendrier vaccinal (recos US), pnemonie (recos US), paliers asthme, ondansetron, insuline glargine vs degludec

Bonjour à tous! J'espère que vous pourrez profiter de ces vacances pour ceux qui en prennent. Un article du BMJ parle cette semaine des associations de patients et de leur mode de financement par l'industrie pharmaceutique... Je doute quand même que ce soit dans l'intérêt des patients...

1/ Pharmaco-vigilance

Alors que l'ANSM avait alerté sur les risques de l'ondansetron pendant la grossesse, cette étude de cohorte ayant inclus 23 000 patientes traitées par ondansetron au premier trimestre ne retrouve pas d'augmentation du risque de malformations faciales. Voilà qui peut peut-être rassurer quand même.

Un arrêté ministériel vient modifier le "non substituable" mis en place depuis le début de l'année.  Quand le prescripteur n'a pas noté le "NS MTE", le pharmacien peut lui même ajouter la mention "non substituable (MTE-PH)" pour ensuite délivrer le produit princeps.

2/ Violences

La HAS a publié des fiches concernant les mutilations sexuelles féminines sur les personnes mineures. Les fiches me semblent bien faites et pratiques. Il y a un modèle de certificats de non excision avec contre-examen de contrôle à la date retour, des modèles de signalement, les procédures et démarches à suivre. Il est rappelé que la patiente peut porter plainte jusqu'à l'âge de 48 ans. Il est possible d'essayer d'aborder les mutilation en employant des mots comme : « la tradition», « la coutume» ou « le rituel» ; « le sexe coupé », « esquizeé », « excisé», «infi-bulé », ou « coupé en bas» (en désignant avec la main le bas du ventre). Il est recommandé d'aborder le sujet avant les départs en familles hors de France, à l'entrée en primaire, au collège, et au lycée et avant le mariage. Voici la liste des pays les plus concernés: 

3/ Pneumologie

Des recommandations américaines de 2019 sur la prise en charge des pneumopathies infectieuses communautaires ont été diffusées dans le JAMA. Le diagnostic de sévérité repose sur le PSI (score de Fine), toujours aussi inutilisable en ville. La durée d'antibiothérapie est de 5 à 7 jours, sans clairement dire  5 jours pour les pneumopathies ambulatoires et 7 pour les hospitalisées. L'amoxiciline ou la doxycycline sont à privilégier pour les infections non compliquées chez les patients sans comorbidité et l'amoxicilline + acide clavulanique en cas de comorbidités.

Suite aux recos du GINA et de la place prépondérante de l'association formoterol+CSI en traitement de crise et de fond, on se demande comment évoluer dans les paliers, quand intensifier et quand baisser. Voici une possibilité proposée dans le journal européen de pathologie respiratoire. Il y a aussi un modèle de protocole d'action où les auteurs encouragent la prise de corticoïdes si:
- plus de 8 prise de formoterol+CSI/jour au total dans la journée
- ou efficacité limitée à 2-3h
- ou symptômes plus importants.

4/ Infectiologie

Le calendrier vaccinal 2020 américain a été publié avec certaines propositions innovantes, dont l'apparition claire de "décision partagée" concernant certaines vaccinations. En effet, le calendrier est classique (pour un calendrier américain, avec la grippe à tout âge, le vaccin varicelle et HPV pour tous jusqu'à 26 ans), mais la vaccination anti-HPV entre 27 et 45 ans, la vaccination pneumocoque à partir de 65 ans et la vaccination anti-méningocoque B entre 19 et 23 ans sont à proposer systématiquement sur le mode de la décision partagée.

J'abordais il y a quelques temps le dépistage d'Helicobacter Pylori. Un essai contrôlé randomise Sud Coréen a recherché H. Pylori chez des patients avec antécédent familial de cancer gastrique. Ils ont été soit traités pour une éradication, soit traités par placebo. Les patients du groupe traité ont développé moins de cancers gastriques à près de 10 ans, le NNT était de 67 patients. Il n'y avait pas de différence de mortalité entre les groupes, mais les 2 groupes avaient une surveillance par fibroscopie tous les 2 ans.

5/ Diabétologie et endocrinologie

Très rapidement, le JAMA a publié un article sur l'hyperparathyroïdie primitive (j'avais parlé des recos NICE l'an dernier). Elle est généralement suspectée devant une calcémie corrigée > 2,5mmol/L. La PTH supérieur à 11pg/ml (mais généralement > 65pg/ml) confirme le diagnostic. Après, on adresse au spécialiste. (il y a aussi les critères pour un traitement chirurgical si le patient veut savoir ce qu'on pourra lui proposer comme traitement en attendant l'avis spécialisé)

L'étude Devote-3 avait déjà retrouvé un risque moindre d'hypoglycémie avec insuline degludec (tresiba) par rapport à l'insuline glargine (lantus/abasaglar). L'étude Conclude ne retrouve pas de diminution du risque global d'hypoglycémie avec la degludec, mais seulement moins d'hypoglycémies nocturnes symptomatiques et d'hypo sévères, ce qui peut être intéressant pour certains patients.

6/ La revue qualitative de @DrePetronille

Cette étude britannique a proposé d'explorer le rôle des soins primaires dans la reprise du travail des patient·es ayant vécu un AVC ou un AIT (1/4 des accidents vasculaires surviennent en âge de travailler) à travers 4 focus groups regroupant des patient·es, des aidantes, des médecins généralistes, des ergothérapeutes, des clinical commissionners, ainsi qu'un représentant des employeurs (dans un focus group sans patient). Sans surprise, les échanges retrouvent une inadéquation entre les besoins et les outils mis à disposition, avec une invisibilisation du handicap et/ou une difficulté à l'évaluer (notamment la fatigue ou les troubles cognitifs) et/ou à planifier son évolution dans le temps ; ces difficultés s'insérant dans un cadre de consultation avec un temps limité et d'autres priorités, comme la prise en charge médicale qui fait suite à l'accident vasculaire. Une solution envisagée serait de former des IDE, comme il en existe pour l'éducation thérapeutique, qui permettraient d'améliorer l'aide au retour à l'emploi. Comme souvent, un manque de connaissances des structures existantes et des compétences des autres professionnel·les de santé a été rapporté, associé à des difficultés de communication entre les acteurs de soins et les structures de réhabilitation, nécessitant un meilleur partage des informations au sein d'un dossier partagé. Bien sûr, le système britannique n'est pas totalement transposable au système français, mais il serait intéressant de se poser la question des moyens à notre disposition pour une reprise la plus précoce possible dans les meilleurs conditions (la reprise du travail amenant à une meilleure santé qu'un arrêt prolongé). 

C'est tout pour ce billet! Merci et à la semaine prochaine ! (Et, n'hésitez pas à vous abonner sur Facebook, Twitter ou à la newsletter par mail en haut à droite sur cette page, ou les 3!)

@Dr_Agibus