Dragi Webdo n°258 : Parkinson, anti-hypertenseurs, insuline orale, macrolides/grossesse, scanner injecté

Bonjour ! Voilà un billet du dimanche soir publié à peine en retard... Merci à tous ceux qui m'ont envoyé des messages, à tous ceux qui m'ont fait des dons et à tous ceux qui lisent en restant plus discrets !

Ce billet ne devrait pas être trop long, peut-être l'effet "vacances". Bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance et autres vigilances

 D'après une étude de cohorte britannique de 100 000 enfants, le risque de malformations notamment cardiovasculaires était augmenté en cas de prise de macrolides au 1er trimestre de grossesse par rapport aux femmes exposées à une prise de pénicilline. La prise de macrolides était également associée à une augmentation des malformations génitales. A ce jour, le CRAT déclare que les macrolides peuvent être utilisés sans risque, mais vigilance en attendant d'autres études quand même.

Le méthotrexate à faible dose ( < 20mg/semaine), notamment utilisé dans le polyarthrite rhumatoïde, a pour principaux effets indésirables: des nausées, des troubles hématologiques, infectieux et pulmonaires (comme les fortes doses). Il y avait cependant davantage de cancers cutanés mais moins d'effets indésirables rénaux.

Un article s'est intéressé à l'hyperhydratation des patients avec maladie rénale chronique (DGF< 60ml/min) avant un scanner injecté. Les auteurs ne retrouvent pas de réduction significative des dégradations de fonction rénale en l'absence d'hydratation. (Pour mémoire, on avait parlé metformine et TDM injecté ici)

2/ Cardiovasculaire

Il y a quelques semaines, le Lancet avait comparé les différents antihypertenseurs. Le JAMA publie une comparaison similaire dans une méta-analyse en réseau. Dans cet article, toutes les classes diminuent la mortalité cardiovasculaire sauf les bêta bloquants, les IEC diminuaient le plus les infarctus du myocarde contrairement aux ARA II qui ne montraient pas de bénéfice. Bref, une étude de plus montrant un bénéfice des IEC par rapport aux ARA II. Cependant, le choix entre IEC, thiazidique et inhibiteurs calciques en 1ère ligne reste confus étant donné qu'il n'y a pas de comparaison entre molécules dans cet article, que certaines analyses montrent que les diurétiques sont plus efficaces sur la mortalité globale (non étudiée ici), que les inhibiteurs calciques sont efficaces partout sans être "la meilleure" et que les IEC sont les plus efficaces sur les infarctus mais pas sur la mortalité cardiovasculaire. Bref, je pense que les thiazidiques restent la classe la plus cout-efficace, et que les IEC sont à privilégier quand les thiazidiques sont le moins approprié (diabète, insuffisance rénale, sujet âgé...)

Quel thiazidique choisir dans ce cas? Cette étude du JAMA internal medicine comparait la chlorthalidone (molécule la plus étudiée) à l'hydrochrorothiazide (molécule la plus utilisée en France). Les auteurs ne retrouvent pas de différence d'efficacité sur la mortalité ou les évènements cardiovasculaires. Cependant, l'hydrochlorothiazide présentait beaucoup moins de risque de réactions allergiques, d'hyponatrémie, d'hypokaliémie, d'hyperkaliémie et d'insuffisance rénale.

3/ Pneumologie

Une étude retrouvait il y a quelques temps que les corticoïdes inhalés pouvaient diminuer le risque de cancer du poumon chez les patients BPCO. Cette nouvelle étude ne retrouve pas ce bénéfice en expliquant que les autres études observationnelles ont dû inclure des patients avec CSI qui étaient en fait des asthmatiques et donc à moindre risque de cancer du poumon que des vrais patients avec BPCO.

4/ Neurologie

Le JAMA a publié un article sur la maladie de Parkinson. Le diagnostic est clinique et l'IRM non indispensable, même si elle peut permettre de différencier d'autres types de syndromes parkinsoniens. Les études récentes ne semblent plus justifier de retarder la levo-dopa par rapport à un autre traitement (notamment vu les effets secondaires des agonistes dopaminergiques), et la réponse à ce traitement est d'ailleurs un test diagnostic suggéré par les auteurs (25/100x3 par jour). Il ne faut pas oublier les traitements non pharmacologiques (activité physique, rééducation, activités quotidiennes...). Concernant les troubles du sommeil associés, la mélatonine (6 à 15mg) et le clonazépam sont proposés. Pour mémoire, il n'y avait pas de bénéfice à débuter un traitement précocement d'après cette étude.

5/ Diabétologie

Un essai contrôlé randomisé en cluster publié dans le BJGP a étudié un dépistage du diabète associé à des soins courants à un dépistage associé à un traitement intensif type "steno-2" (essai multicomposant dont j'avais parlé ici qui avait montré une diminution de la mortalité) et à un troisième bras comprenant le traitement intensif plus de l'entretien motivationnel. Après 8 ans de suivi environ, le traitement intensif ne permettait pas de diminuer le risque d'évènements cardiovasculaire ni de mortalité (probablement parce que les patients de cette étude avaient un diabète moins avancé que dans l'étude steno-2 où ils avaient une microangiopathie). On regrette aussi l'absence de bénéfice apporté par l'entretien motivationnel par rapport aux soins courants (malgré 1 jour et demi de formation présentielle et 2 demi-journées de suivi par un enseignant).

Je l'avais laissé passer, mais une étude du Lancet Diabetes and Endocrinology comparait l'efficacité de l'insuline glargine en injection sous-cutanée par rapport à de l'insuline basale orale (i338). Les auteurs ont donc randomisé 25 patients par groupe et ils n'ont pas retrouvé de différence sur l'efficacité, ni les effets secondaires ni les hypoglycémies. Affaire à suivre.

6/ L'article quali de @DrePetronille

Cet article s'est proposé d'étudier les attentes des patient·es consultant leur MG pour un motif émotionnel (anxiété, dépression, baisse de moral, stress +/- réactionnels). Au fur et à mesure des 4 focus groups, les auteurs ont mené une analyse thématique jusqu'à saturation des données :

- Le médecin-médicament a un rôle thérapeutique : la relation médecin-patient·e empatique, connu de longue date, de confiance ou avec leur MG ou au contraire, parfois, avec un MG inconnu, avec lequel il peut être parfois plus facile de se livrer. Les patients appréciaient pouvoir fixer les rendez-vous suivants d'avance. La prise de notes numérique pouvait être un frein à la relation.

- Le médecin enquêteur: le médecin doit pouvoir détecter les signes de problème émotionnel, y compris lorsque ce n'est pas le motif de consultation, poser un diagnostic et aider à trouver les raisons du mal-être en explorant symptômes et circonstances de vie. Cette enquête amène à favoriser la relation et limite la prise d'antidépresseurs, non souhaitée par les patient·es.

- Le médecin-collaborateur : le médecin a un rôle de conseil afin d'aboutir, dans l'idéal, à une décision médicale partagée, notamment pour la prescription d'antidépresseurs. Pour certain·es, il était important de garder le contrôle sur leur santé, d'autres préféraient se laisser guider.

C'est terminé ! Bonne reprise pour ceux qui rentrent de vacances, et à la semaine prochaine !

@Dr_Agibus