Dragi Webdo n°261 : COVID-19 (reco), CMV (reco), Clostridium difficile (reco US), mélatonine (reco), AOD/AVK (Cacao study), gabapentine/alcool

Bonsoir à tous, l'actualité sera bien évidement marquée par la pandémie de coronavirus. Beaucoup d'articles étaient intéressants cette semaine, alors je vais essayer de synthétiser. Bonne lecture !


1/ Pharmacovigilance

L'étude française Cacao a été publiée dans Annals of Family Medicine. Elle a inclus plus de 3000 patients ambulatoires et comparait la sécurité et l'efficacité des AVK avec les anticoagulants oraux directs. On notera que les molécules avec le moins bon niveau de preuve étaient les plus prescrites (fluindione et rivaroxaban) et qu'il y avait que 20% de prescriptions de coumadine chez les patients sous AVK et 5% d'apixaban chez les patients sous AOD. Après appariement sur un score de propension pour prendre en compte les facteurs de confusion, il y avait moins de saignements globaux sous AVK (NNT pour éviter un saignement avec AVK= 40 patients par an), sans majoration des évènements cardiovasculaires. Cependant, le risque de mortalité était supérieur sous AVK par rapport aux AOD (avec un NNH des AVK estimable à 40 patients par an pour 1 décès) et ce n'était pas lié à des saignements. Donc, il semble raisonnable de préférer à mon avis les AOD vu les données actuelles, mais préférer les molécules faisant moins saigner notamment l'apixaban (cf ici et là).

L'ANSM informe des risques de rupture d'anneau contraceptif (Etoring et Mylan) pouvant diminuer l'efficacité. Une rupture est suspectée devant un inconfort vaginal, une douleur vaginale de type pincement, un saignement vaginal (lié à une érosion superficielle), une expulsion spontanée de l’anneau rompu, une non perception de la forme ronde de l’anneau à la palpation ou des douleurs lors des rapports sexuels.

Les chercheurs de l'Université de Lyon 1 ont retrouvé que le risque de choc toxinique staphylococcique était plus fréquent dès 6h de port d'un tampon menstruel (et non 8 comme recommandé) et en cas d'utilisation de tampons pendant la nuit (qui dure généralement plus de 6 heures).


2/ Cardiovasculaire

L'efficacité des IEC pour réduire la mortalité et le déclin rénal est bien connu. Mais cette étude s'est intéressée au bénéfice de la poursuite des IEC en cas d'insuffisance rénale sévère (DFG estimé < 30mL/min). Les auteurs retrouvent une moindre mortalité à 5 ans chez les patients pour qui l'IEC a été poursuivi (NNT= 18!) notamment lié à une réduction des évènements cardiovasculaires et sans majoration de la progression vers l'insuffisance rénale terminale. Donc poursuivre les IEC semble être une bonne idée (en surveillant le potassium bien évidemment).


3/ Infectiologie

Dans la prise en charge du coronavirus, plusieurs documents ont été publiés sur lesquels on va pouvoir s'appuyer en médecine de ville:

1/ le site: https://lecmg.fr/coronaclic/ fait par les collèges et sociétés savantes de MG et d'infectiologie. Il y a surtout le "grand" algorithme ici, mais aussi les mesures à prendre au cabinet, des infos sur le virus etc...

2/ Fiche info patient à domicile par l'ARS idf et l'URPS (et ici un algorithme des mêmes auteurs, simplifié, mais moins précis sur les éléments seuils)

3/ Les pharmaciens d'officine peuvent renouveler les traitements avec les anciennes ordonnance jusqu'au 31 mai, d'après un arrêté paru hier.

4/ En gros:
a) les personnes devant être testées sont les patients symptomatiques avec comorbidités et les professionnels de santé symptomatiques (je n'ai pas vu de détails sur comment se déroulent les prélèvements en ville par contre... alors si quelqu'un sait, n'hésitez pas à commenter en bas!)
b) les patients avec comorbidités devraient avoir les mesures pendant 14 jours. Certains organismes préconisent un arrêt de travail de 20 jours mais ce n'est pas dans les textes (à cet instant, pareil, si quelqu'un a une réponse, un petit commentaire me ferait grandement plaisir!).
c) Ces comorbidités sont:
-Personnes âgées de 70 ans et plus ;
-Insuffisance respiratoire chronique sous oxygénothérapie ou asthme ou mucoviscidose ou toute pathologie chronique respiratoire susceptible de décompenser lors d’une infection virale ;
-Insuffisance rénale chronique dialysée ;
-Insuffisance cardiaque stade NYHA III ou IV ;
-Cirrhose ≥ stade B ;
-Antécédents cardiovasculaires : hypertension artérielle, ATCD accident vasculaire cérébral ou coronaropathie, chirurgie cardiaque ;
-Diabète insulinodépendant ou présentant des complications secondaires à leur pathologie (micro ou macro angiopathie) ;
-Immunodépression :
-Médicamenteuse : chimiothérapie anti cancéreuse, immunosuppresseur, biothérapie
et/ou corticothérapie à dose immunosuppressive
-Infection à VIH non contrôlé ou avec des CDA < 200/mm3
-Greffe d’organe solide ou de cellules souches hématopoïétique
-Cancer métastasé
-Obésité morbide IMC > 40
-Grossesse (par précaution)

5/Les téléconsultations doivent se dérouler en veillant à rechercher:
a) Signes de détresse respiratoire :
***Demander à voir le patient torse nu, et regarder la manière de respirer,
***Recherche de signes de cyanose des extrémités (visualisation des mains),
***Recherche de signes de polypnée / dyspnée d’effort : signes respiratoires pendant la discussion (essoufflement, difficulté à finir ses phrases sans pause),
***La fréquence respiratoire : signe de gravité si >22/min
***Si on dispose d’un saturomètre digital : une oxymétrie de pouls (SpO2) : signe de gravité si < 90% en air ambiant
***Une pression artérielle systolique : si le patient dispose d’un brassard, demander la tension (PAS< 90 mmHg)
b) Altération de la conscience
c) Déshydratation
d) Altération de l’état général brutal chez le sujet âgé.


On continue avec l'Académie de Médecine qui s'est intéressé au CMV pendant la grossesse. Les auteurs du rapport recommandent un dépistage en début de grossesse à toutes les femmes enceintes, ainsi qu'à tous les nouveaux nés, de s'assurer de l'efficacité du dépistage des troubles auditifs à la naissance et de mener des actions de prévention dans les établissements pour enfants de moins de 3 ans. Le CNGOF était ambivalent parlant un dépistage occasionnel et le HCSP s'était opposé à un dépistage systématique. En lisant le texte complet de l'Académie, on peut comprendre l'intérêt du dépistage néonatal. Cependant, dépister au 1er trimestre pour rassurer (et si ça ne rassure pas? car une séro + n'évite pas les réinfections et réactivations), établir précocement le pronostic (si ça permet d'agir, mais on va y venir), et traiter jusqu'à l'accouchement par 8g de valaciclovir par jour jusqu'à l'accouchement (et ça marche? c'est sur la base d'une seule étude de phase 2 non randomisée incluant 43 fœtus et comparant les évènements à des cohortes historiques datant d'il y plus de 10 ans.... Bref). Le traitement par valaciclovir devrait être utilisé dans le cadre de la recherche, et vu que les autres études n'ont pas réussi à inclure suffisamment de patients, on se pose la question de la pertinence d'un dépistage de masse. Les mesures d'informations et de prévention restent le meilleur outil à utiliser.

Des recommandations américaines concernant le Clostridium Difficile ont été mis à jour. Le traitement par 125g de vancomycine per os pendant 10 jours (en France: rétrocédable par les pharmacies hospitalières) est le traitement de 1ère intention, tout comme  la flidaxomicine (DIFICLIR*, à prescription initiale hospitalière). Le metronidazole est un traitement alternatif en cas de non disponibilité des 2 autres traitements.


4/ Psychiatrie

Des experts ont publié des recommandations concernant l'utilisation de la mélatonine dans les pathologies psychiatriques.  On y voit que la mélatonine à des doses inférieures ou égales à 1mg donnée 6 à 2h avant le sommeil a un effet chronobiotique favorisant l'endormissement, et à des doses de 2 à 5mg donnée 30min avant le coucher a un effet soporifique. Il n'y a pas d'effet clair sur les pathologies sous-jacentes, mais le traitement permettrait d'améliorer les troubles du sommeil.

Après les controverses concernant le baclofène dans la prise en charge de la dépendance alcoolique, c'est la gabapentine qui est testée. Dans cette étude ayant inclus 90 patients environ, les patients traités par gabapentine à 1200mg/j étaient plus souvent abstinents à 4 mois avec un NNT de 7! Cependant, l'efficacité n'était vraiment retrouvée que chez les patients avec des symptômes de sevrage importants.



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A la semaine prochaine et pensez à bien vous laver le nez (merci au Jama pour l'infographie!)

@Dr_Agibus