Dragi Webdo n°264 : masques, anticoagulants oraux, SOPK, thermomètres, vericiguat, ttt diabète, Bad bones

Bonjour ! J'espère que vous allez bien. Le billet de la semaine aura beaucoup de cardiologie car cette semaine, le congrès de cardiologie américain s'est déroulé sous la forme d'un e-congrès. Bonne lecture!

1/ Infectiologie

Tout d'abord, une publication a retrouvé que dans le cas des coronavirus (mais pas de la grippe ou des rhinovirus), les masques chirurgicaux sont efficaces pour filtrer les particules de plus de 5µm mais également celles de moins de 5µm, et seraient donc utiles pour éviter la transmission aérienne (par aérosol).

L'académie de médecine a publié un communiqué préconisant le port du masque pour les sorties pendant le confinement ainsi que l'utilisation généralisée de masques pour préparer la sortie du confinement. En situation de tension d'approvisionnement en masques, les masques grand public "alternatifs" sont recommandés. Pour cela, je vous renvoie sur le site stop-postillons.fr. 

Le BJGP a comparé les méthodes de mesure de la température chez les enfants de moins de 5 ans en s'intéressant aux thermomètres sans contact infra-rouges, aux thermomètres axillaires (et tympaniques). Les auteurs retrouvent une différence de 0,14°C entre les thermomètres sans contact et les thermomètres axillaires, ce qui est plutôt bien, mais il y avait des variations allant de -1,57°C à +1,29°C, ce qui est quand même beaucoup. Les résultats pour les thermomètres tympaniques étaient similaires. Bref, les mesures de températures sont toujours aussi variables selon les instruments...

2/ Cardiovasculaire

Concernant le débat sur les IEC et ARAII chez les patients suspect de COVID, un éditorial du BMJ a proposé un algorithme, qui va à l'encontre des recommandations des sociétés savantes, le bénéfice de l'arrêt préventif chez des patients asymptomatique n'étant pas certain :

On avait parlé de l'étude COMPASS en 2017 retrouvant que le bénéfice de l'ajout du rivaroxaban à l'aspirine versus aspirine seule en post infarctus était modéré. Cette année , les données de l'étude ont été analysées en comparant les patients diabétiques aux patients non diabétiques. J'avoue ne pas trop comprendre l'intérêt du papier qui redit la même chose que la publication originale, avec des résultats qui ne sont plus significatifs sur la mortalité globale que ce soit chez les diabétiques ou les non diabétiques (alors qu'ils l'étaient lors de l'analyse de l'ensemble des patients). Les auteurs ont calculé un bénéfice clinique "net" (mortalité cardiovasculaire, infarctus, AVC et saignements majeurs), et là, ce bénéfice n'est pas significatif.

Un autre article a comparé les différents anticoagulants oraux directs (AOD) dans une étude de cohorte appariée. Les auteurs ne retrouvent pas de différence d'efficacité entre le rivaroxaban, l'apixaban et le dabigatran. Cependant, le rivaroxaban est responsable de plus de saignements que le dabiagatran (NNH= 189) et que l'apixaban (NNH=295). En comparant l'apixaban au dabigatran, ce dernier était responsable de plus de saignement digestifs (NNH=95). Avec tout ça et depuis le temps qu'on le dit, les risques du rivaroxaban sont clairement supérieur aux autres AOD pour des bénéfices identiques... (cf ici et là , encore ici et aussi là. A un moment, il faut arrêter le lobbying...)

Un nouveau traitement de l'insuffisance cardiaque a été présenté. Il s'agit du vericiguat, un stimulateur de la guanylate cyclase soluble testé versus placebo chez des patients symptomatiques avec FEVG < 45% majoritairement traités par bêta-bloquants, IEC/ARAII et antagoniste de l'aldostérone. Le traitement par vericiguat améliorait significativement le critère composite cardiovasculaire (NNT=24 patients par an) mais sans bénéfice sur la mortalité cardiovasculaire ni sur la mortalité globale. C'est toujours inquiétant une étude qui retrouve plus d'effets secondaires dans le groupe placebo par rapport au groupe traitement. Bref, un bénéfice pas très important et une place stratégique dure à trouver vu le bénéfice des inhibiteurs de la neprilysine par rapport à ce traitement.

Enfin, l'étude ISCHEMIA dont j'avais parlé ici, a enfin été officiellement publiée dans le NEJM.

3/ Gynécologie

Un article parle du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) de l'adolescente. Les critères diagnostiques sont affinés:

- cycles menstruels irréguliers : cycles > 90 jours (si ménarche > 1 an), cycles de moins de 21 jours ou de plus de 45 jours (si ménarche entre 1 et 3 ans), cycles de moins de 21 jours ou de plus de 35 jours (si ménarche > 3 ans) ou aménorrhée primaire (si âge > 15 ans ou >3 ans post-télarche). Les irrégularités de cycles sont normales la 1ère année.

- hyperandrogénisme: hirsutisme (pilosité sur les zones habituellement glabre chez la femme), acné sévère ou hyperandrogénie biologique (testostérone libre, SDHEA, LH, FSH, 17-OH progestérone à effectuer 3 mois après l'arrêt de toute contraception hormonale). Pas de dosage d'AMH.

-  échographie pelvienne: à ne pas faire chez les jeunes femmes avant la 8ème année post ménarche car les ovaires sont normalement multifolliculaires à cette période là (éviter le surdiagnostic). 

Le traitement comprend notamment des règles hygiénodiététiques et une contraception oestro-progestative. Le bénéfice de la metformine est à discuter au cas par cas (mais ça ne marche pas des masses, j'en avais parlé ici), et la spironolactone peut être utilisée pour contrer l'hirsutisme. (Mon autre billet sur le SOPK et les recos britanniques: ici)

4/ Diabétologie

Un article de diabetes care a étudié les traitements de 2ème ligne dans le diabète de type 2 à partir d'une étude de cohorte. L'association metformine + sulfamide était à risque d'évènements cardiovasculaires, de mortalité et d'hypoglycémies plus élevé que les autres associations. Les traitements les plus efficaces et à moindre risque d'hypoglycémies étaient metformine+analogue du GLP-1 ou + inhibiteur de SGLT2. On voit aussi clairement que metformine+inhibiteur de DPP4 ou +insuline basale est moins efficace que les associations metformine+aGLP-1 ou +iSGLT2.

5/ Le jeu du mois: "Bad Bones"

Pour ce mois ci, je vous parle de "Bad Bones" !  Dans ce jeu, vous incarnez un brave héros qui doit défendre le village (en bas) face à des attaques de squelettes. Ces derniers se déplacent à chaque tour vers le fameux village et il faudra les contrer à l'aide de votre héros, ou en utilisant des défenses comme les murs (pour les faire rebondir et les diriger loin du village), ou des catapultes (pour les envoyer sur les autres joueurs). Le jeu est simple, assez rapide, et fournit une bonne dose de stress avec le nombre de squelettes croissant au cours des tours! 

C'est fini pour cette semaine, bon courage à tous et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus