Dragi Webdo n°266 : COVID-19 (recos HCSP, dépistage, diabète gestationnel, allaitement, IVG), BPCO (reco US)

Bonjour à tous! Merci pour vos nombreuses réponses au questionnaire de la semaine dernière !!! Pour celles et ceux qui n'ont pas encore répondu, c'est encore possible, c'est ici. Merci d'avance, et bonne lecture !

1/ COVID-19

Pour commencer, des recommandations concernant la prise en charge du COVID en ambulatoire ont été publiées par le HCSP avec la participation du CNGE. Les signes d'alerte ont été un peu modifiés: SpO2 < 95%, FR > 24/min (et non 22), PAS < 100mmHg, altération de l'état général; et les signes de gravité motivant un appel au centre-15: SpO2  < 90%, FR > 30/min, PAS< 90mmHg, altération de conscience/confusion. Aucun examen diagnostique n'est recommandé qu'il soit biologique (sauf NFS, CRP si on recherche une pneumopathie) ou radiologique (s'il y a besoin d'un TDM, c'est qu'il y a une indication d'hospitalisation). Il n'y a pas de traitement médicamenteux spécifique recommandé (on s'en doutait et c'est logique). Une surveillance doit être effectuée la 2ème semaine (entre J6 et J12) en insistant sur la SpO2 et la fréquence respiratoire (le débit de mots est insuffisamment évalué).

Concernant les masques, la SPLF a confirmé l'efficacité du masque chirurgical pour les soignants sur la majorité des virus  (le FFP2 lui étant supérieur pour la tuberculose, la rougeole et la varicelle).

Concernant les traitements par AINS, le NICE britannique dit qu'il n'y a pas de données cliniques de bon niveau de preuve suggérant que les AINS aggravent le COVID et que rien ne justifie leur éviction. (J'ai vu passer des chiffres qui mériteraient donc d'être publiés).

Pour éviter des réactions croisées entre les sirops anti-tussifs à la pholcodine et les curares utilisés (en cas de besoin) en réanimation et anesthésie, l'ANSM recommande aux médecins de ne pas prescrire de pholcodine. En même temps, on a déjà parlé des sirops antitussifs un certain nombre de fois...

Concernant les soignants, l'Académie de Médecine recommande un dépistage par PCR et par sérologie des professionnels de santé avec un nouveau contrôle en cas d'exposition. Les professionnels asymptomatiques atteints de COVID devraient avoir un arrêt au même titre que les personnes symptomatiques. L'Académie recommande également un dépistage des personnes contacts des professionnels infectés.

Enfin, parlons des tests de dépistage, grâce à un article d'Annals of Internal Medicine. Globalement, le test de référence reste à ce jour la RT-PCR sur écouvillon nasopharyngé, les tests rapides (POC sur le tableau) sont insuffisamment fiables, et la sérologie est une bonne piste mais les techniques manquent encore de précision car les réactions croisées avec d'autres coronavirus peuvent donner des faux positifs et un résultat négatif ne peut pas exclure une exposition à la maladie notamment en cas d'exposition récente.

2/ Gynécologie

La partie gynécologie sera très orientée COVID aussi. Pour commencer, certains laboratoires ne faisant plus les tests HGPO pour dépister le diabète gestationnel pour ne pas garder 2h une patiente en salle d'attente, les sociétés de diabétologie et de gynécologie ont proposé une alternative. Ainsi, à 24-28SA, l'HGPO peut être remplacée par une glycémie à jeun et une HbA1C et le diagnostic de diabète gestationnel tardif est posé si GAJ > 0,92g/L ou HbA1c > 5,7% (une GAJ > 1,26g/L ou l'HbA1c > 6,5% devant déclencher une procédure plus urgente).

Les recommandations canadiennes concernant l'allaitement par des mères COVID+ ou suspectées sont les suivantes: allaitement encouragé car le virus ne semble pas transmissible par le lait maternel, mais port d'un masque pour éviter une contamination gouttelette.

Pour faciliter l'accès à l'interruption volontaire de grossesse en période de pandémie, un arrêté autorise désormais les IVG médicamenteuses en ambulatoire jusqu'à 9 SA (au lieu de 7 SA antérieurement). Le protocole décrit par la HAS est donc de 1cp ou 3cp de mifepristone 200 suivis à 24-48h plus tard de 800mg de misoprostol oral, sublingual ou jugal (et non 400mg comme jusqu'à 7SA si je ne me trompe pas, parce que le 1cp de  200mg de mifepristone n'est plus réservé à l'utilisation du géméprost, et la HAS s'alligne sur les recos internationnales) .

3/ Pharmacovigilance

Un article d'Annals of family medicine revient sur les risques des traitements avec un effet anticholinergique. Selon l'échelle utilisée, entre 8% et 18% des patients prenaient un de ces traitements. Les patients traités par anticholinergiques avaient un risque de mortalité globale, de chute, d'évènements cardiovasculaires et de démences augmenté. Bref, encore des traitements à penser à déprescrire, notamment chez les sujets âgés.

4/ Pneumologie

La société savante thoracique américaine a publié des recommandations concernant la BPCO. Pour commencer, chez les patients avec une dyspnée, la société recommande une bithérapie anticholinergique (LAMA) + beta2 stimulant de longue durée d'action (LABA). Chez les patients toujours dyspnéiques, ils recommandent l'ajout d'un corticoïde inhalé (CSI) seulement en cas d'exacerbation ou d'hospitalisation dans l'année. En cas de trithérapie, le CSI peut être arrêté en l'absence d'exacerbation dans les 12 mois précédents. En cas de dyspnée persistante malgré un traitement optimal, ils proposent de discuter d'un traitement symptomatique par opioïdes, mais ça on laissera les spécialistes se mouiller je pense...

Un article d'Annals of family medicine a évalué la précision des oxymètres de pouls labellisés "non conçu pour un usage médical". La sensibilité et spécificité de ces oxymètres pour dépister une SpO2<90% est de 80% et 96% respectivement, et leur VPP et VPN dans l'étude était de 33% et 99%. Ainsi, ils semblent être tout à fait acceptables pour éliminer une hypoxémie lorsqu'ils sont utilisés par des patients.

5/ Article quali de @DrePetronille

L'article de la semaine a interrogé 22 personnes de plus de 70 ans sur leur expérience après une infection aigüe, à travers des entretiens semi-dirigés. Concernant les symptômes ressentis, ils ont été classiques et souvent peu spécifiques : sensation de fièvre ("chaud/froid"), frissons, asthénie extrême ("tout était un effort"), "se sentir mal", douleurs, vomissements, confusion ou encore des symptômes spécifiques à la topographie de l'infection. Les symptômes ont été difficiles à identifier chez les patients atteints de pathologies chroniques avec symptômes persistants ou chez les patients n'ayant jamais eu d'infection par le passé. En revanche, une expérience antérieure d'une infection similaire a été utile pour une auto-évaluation précise. Certains participants ont pu minimiser leurs symptômes, se sentant jeunes et en forme ou avec l'espoir d'amélioration des symptômes, d'autres quant à eux, se sentant plus fragiles comptes tenu de leur âge étaient plus anxieux et plus vigilants. Pour arriver en consultation, les participants ont évoqué un conseil extérieur, des symptômes devenus intolérables ou des critères de surveillance à la maison qui s'aggravaient. Retarder le moment de consulter était motivé par la croyance d'aller mieux actuellement ou prochainement, celle de pouvoir gérer soi même ou de ne pas vouloir déranger les soignants.

Voilà pour cette semaine! Vous pouvez vous abonner sur Facebook, Twitter ou à la newsletter par mail ou les 3! (Il faut inscrire votre e-mail tout en haut à droite sur la page, sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail, dont l'objet ressemble à un nom de spam, qui vous sera envoyé.) A bientôt!

@Dr_Agibus