Dragi Webdo n°268 : COVID (recos HAS sérologies, reco risque de thrombose), BPCO (reco GOLD), évaluer/traiter douleur chronique, Biermer, Dreamscape

Bonjour ! Les jours fériés permettent de se reposer et de casser un peu le rythme dans ces temps compliqués. J'espère toujours que vous allez bien. Beaucoup de choses cette semaine, bonne lecture!

1/ COVID-19

La HAS a publié des indications aux tests sérologiques. En ambulatoire, les indications sont:

• En diagnostic initial de patients symptomatiques sans signes de gravité suivis en ambulatoire dont le test RT-PCR est négatif mais dont le tableau clinique est évocateur. 
• En diagnostic de rattrapage et en diagnostic différé de patients symptomatiques sans signes de gravité suivis en ambulatoire mais chez qui un test RT-PCR n’a pu être réalisé  ou n'ayant pu avoir de RT-PCR depuis la mise en place de la phase 2 (2 mars 2020)
• En détection d’anticorps chez les professionnels soignants et de personnel d'hébergement collectif non symptomatiques, en complément du dépistage et de la détection de personne-contact par RT-PCR selon les recommandations en vigueur, si la RT-PCR est négative. 

Le ministère de la santé a publié de nouvelles directives concernant les arrêts de travail liés au COVID à compter du 1er mai 2020 : les patients salariés avec facteur de risque de COVID grave n'entrant pas dans le cadre de l'auto-déclaration (ALD) ou vivant avec une personne à risque de COVID sévère doivent avoir un certificat d'isolement (et non un arrêt): "Par la présence, je certifie que xxxxx doit, compte-tenu des recommandations sanitaires, respecter une consigne d’isolement la conduisant à ne plus pouvoir se rendre sur son lieu de travail"

Le collège américain de cardiologie a publié des recommandations concernant le risque thrombotique du COVID. Concernant les patients ambulatoires, les mesures de lutte contre la sédentarité doivent être menées mais une prophylaxie anticoagulante ne doit pas être systématique. Elle peut néanmoins se discuter chez les patients avec facteurs de risque de thrombose et un faible risque hémorragique. Pour les patients hospitalisés (pas en réanimation), anticoagulation prophylactique recommandée (pas à dose intermédiaire ou efficace). Pas non plus de dépistage recommandé des TVP si les D-Dimères sont > 1500 et si le patient est asymptomatique.

Suite à l'étude bâclée du NEJM, le Lancet publie un essai contrôlé randomisé évaluant le remdesivir versus placebo dans le COVID : pas d'amélioration clinique à J28 sur l'ensemble de la cohorte mais peut être une amélioration plus rapide chez les patients avec des symptômes de moins de 10 jours (et c'est non significatif....) Mais il "marcherait" dans une étude non publiée d'après une communication de Gilead...

Une étude rétrospective publiée dans le NEJM a étudié le risque de COVID lié aux antihypertenseurs. Après appariement sur un score de propension, aucune des classes d'antihypertenseurs, IEC et ARAII inclus, n'était associée à une augmentation significative du risque de COVID ou de COVID sévère.

2/ Douleur

Est-ce qu'une échelle de douleur numérique (EN) est un bon outil pour évaluer la tolérance de la douleur dans les douleurs chronique? Dans cette étude, quand l'EN est inférieure à 4, la douleur est supportable (ok, là ça va) mais quand elle est entre 4 et 6, 19% des patients considèrent "déjà" que c'est insupportable. C'est à partir de 8 qu'il y a plus de 50% des patients qui la considèrent comme intolérable mais même là entre 30% et 50% des patients la considèrent donc comme tolérable. Demandons donc simplement aux patients ce qu'ils ressentent plutôt que de décider de l'action à entreprendre selon un chiffre. (NB: ce serait une idée intéressante et facile de thèse de MG à refaire)

Le BMJ parle des traitements des douleurs chroniques en s'intéressant à la prégabaline et à la gabapentine. Ils marchent bien sur les douleurs neuropathiques et sont recommandés en 1ère intention. Le NNT de la prégabaline>600mg/j est environ de 10 pour une réduction de douleur de 50% avec un NNH d'arrêt pour effet indésirable similaire. Pour la gabapentine>1200mg/j, le NNT est plutôt de 6, et le NNH de 30. Donc avantage à la gabapentine. Pour limiter les arrêts prématurés, les auteurs recommandent de débuter à faible dose et de stopper l'augmentation au moment de l'apparition de symptômes voire de rebaisser la dose. Si on regarde les antidépresseurs, les tricycliques ont un NNT de 3,6 et les IRSNA de 6,4. Donc gabapentinoïdes marcheraient moins bien au final. Enfin, ces antiépileptiques ont une efficacité prouvée dans les douleurs neuropathiques mais pas sur les lombalgies, les sciatiques et les migraines (alors que le HAS disait justement de les utiliser dans les radiculalgies)

La Cochrane a publié une revue concernant l'efficacité des infiltrations épidurales de corticoïdes dans les douleurs radiculaires. Les auteurs retrouvent un bénéfice immédiat de -5 points sur 100, et à moyen terme (3 mois) de -4 points sur 100... Bref, c'est statistiquement significatif mais pas forcément très cliniquement pertinent.

3/ Cardiovasculaire

Un essai contrôlé randomisé du NEJM incluant plus de 1000 patients retrouve une non infériorité de l'apixaban versus daltéparine dans la prise en charge des thromboses veineuses associées au cancer, sans augmentation du risque hémorragique.

Pour mémoire la bithérapie antiagrégante recommandée en cas de SCA ST+ c'est aspirine+tigagrelor ou prasugrel. En cas de coronaropathie stable stentée: aspirine+clopidogrel. Cette étude a comparé aspirine + ticagrelor vs aspirine + clopidogrel dans le SCA ST- chez le patient plus de 70 ans: pas de différence sur le bénéfice clinique net, mais moins de saignements avec le clopidogrel qui semble donc préférable (En France on est quand même beaucoup resté au clopidogrel j'ai l'impression)

4/ Pneumologie

Le GOLD a mis à jour ses recommandations concernant la BPCO pour 2020. Je vais mettre en dessous les 2 figures importantes: celle permettant de déterminer le traitement initial, et celle permettant d'adapter selon la prédominance d'une dyspnée ou d'exacerbations. On note toujours le recul des corticoïdes inhalés (surtout si pneumonies répétées, éosinophiles < 100 ou ATCD de mycobactérie). Il faut ajouter l'importance de l'arrêt du tabac, de l'activité physique et des vaccinations grippe et pneumocoque. Il faut également penser à rechercher les comorbidités (coronaropathie, dépression, RGO, ostéoporose...). En cas d'exacerbation, les auteurs recommandent :

- des B2 de courte durée d'action +/- anticholinergiques de courte durée d'action, 

- des corticoïdes oraux: 40mg pour 5 jours "mais il faudrait limiter aux exacerbations significatives"

- des antibiotiques (amox+ac.clavu ou macrolides ou tétracycline pour 5 à 7 jours si crachat purulents (sensibilité 94%, mais spécificité 52% pour une cause bactérienne) associés à majoration de dyspnée ou à augmentation du volume des crachats.

5/ Gastro-entérologie

Le BMJ revient sur la maladie de Biermer, ou anémie pernicieuse (parce que 1/3 des patients ont une anémie normocytaire avec B12 normale). On peut l'évoquer devant une anémie, mais aussi devant des symptômes inexpliqués: fatigue, trouble mnésiques ou de concentration, paresthésies (mais aussi alopécie, dyspnée, palpitations, troubles du transit, syndrome dépressif). Les signes de gravité sont: les paresthésie et hyporéflexie, l'ataxie et la perte de force musculaire, la dyspnée et oedèmes périphériques, les troubles cognitifs et la dépression. Le bilan nécessite donc un dosage de la vitamine B12 puis des anticorps anti facteur intrinsèque. Doser aussi les folates qui doivent être normaux. (En fait même si la B12 est normale, ça n'élimine pas le diagnostic, il faut vérifier l'holotranscobalamine, l'acide méthylmalonique et l'homocystéine avant de rechercher les Ac anti FI). Le traitement 1000µg de B12, 3 fois par semaines pendant 2 semaines puis 1 fois par mois.

6/ Le jeu du mois: "Dreamscape"

"Dreamscape" est un jeu de stratégie au visuel attrayant qui va vous emmener dans le monde des rêves! En effet, chaque joueur que nous appellerons des "dormeur", pioche des cartes de difficulté variables représentant un "paysage de rêve". Il va ensuite falloir aller récupérer les éléments le constituant (des jetons eau, roche, terre...) pour les recréer sur votre plateau personnel et marquer des points! Faites également attention à ne pas prendre trop de jetons Cauchemars qui viendront gâcher votre sommeil (et réduire vos chances de victoire...) La mécanique est originale, intéressante et accessible. Bref, un jeu que je conseille!

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(Et très vite, la nouvelle version du blog qui, on l'espère, vous plaira)

@Dr_Agibus