Dragi Webdo n°275 : trisomie 21, candidoses vulvo-vaginales, ibuprofène, COVID-19/symtômes, aspirine/CCR, K de prostate

Bonjour ! Pour commencer voici un guide simple pratique concernant "les soignant.e.s qui prennent en soin des personnes trans". Bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

Une revue systématique concernant l'utilisation de l'ibuprofène chez l'enfant a été publiée pour créer une fiche factuelle comparée au paracetamol. La principale différence est une durée d'apyrexie de 2,5h avec l'ibuprofène vs 2h avec le paracetamol, chacun des traitements permettant de baisser la température de 1,6°C. Ces traitements sont responsables d'effets secondaires rares, mais un sur-risque de complications infectieuses est suspecté pour l'ibuprofène.

2/ Infectiologie

L'Académie de Médecine revient sur les symptômes inhabituels évocateurs de COVID-19. Les auteurs décrivent bien les atteintes neurologiques comme les dysgueusies et l'anosmie mais aussi des troubles mnésiques et des syndromes de Guillain-Barré. Il y a des atteintes cutanées de type engelures, dyshydroses, urticaire, purpura et Kawasaki. Sur le plan métabolique, on peut observer des lymphopénies, des hypokaliémies, des hyperglycémies et des hyperlipasémies.

Le BMJ aborde les candidoses vulvo-vaginales récurrentes définies par 4 épisodes en 12 mois (dont 2 confirmées par prélèvement). Il faut rechercher les facteurs favorisants: antibiotiques, oestrogènes, THM, diabètes, vêtements, douches vaginales et protèges-slip quotidiens. L'examen clinique est indispensable et permet de faire la différence entre candidose, lichen scléreux, vulvodynie, dermatite de contact et eczéma (lichen simplex). Le prélèvement vaginal est nécessaire pour rechercher à les fois les causes fongiques et les causes bactériennes (incluant les IST). Une glycémie à jeun peut aussi être demandée dans ce contexte. En cas de Candida, un traitement par fluconazole 150mg tous les 3 jours pendant 6 jours (3 doses) suivi de 1 dose par semaine toutes les semaines est proposé. En cas d'atteinte par un non-candida, des ovules à la nystatine 100000UI sont recommandés 14 nuits consécutives par mois pendant 6 mois. Il n'est pas nécessaire de dépister les partenaires, ni d'utiliser des probiotiques, mais de la cetirizine peut être utile en cas de prurit important.

	Candidose	Lichen scléreux	Vulvodynie	Dermatite de contact	Lichen simplex
Erythème	+	+	+/−	+	+/−
Fissure	+/−	+/−	−	+/−	+/−
Exsudat	+	−	−	+/−	−
Œdème	+/−	−	−	+/−	+/−
Autre	Lésions satellites	Pâleur, atrophie	Écouvillonnage douloureux	exsudat	Lichénifi-cation

Compte tenu des foyers d'encéphalites à tiques en Auvergne-Rhône-Alpes, cette pathologie devient une maladie à déclaration obligatoire.

3/ Oncologie

J'ai déjà parlé de la calprotectine fécale qui semblait efficace pour éliminer une cause inflammatoire ou cancéreuse dans les troubles du transit (cf ici). La HAS a réévalué son utilité à la demande des professionnels. Elle aurait sont utilité dans le bilan de troubles du transit chez les patients sans signe d'alerte avec une CRP négative. une calprotectine fécale négative permettrait de conclure à un trouble fonctionnel, une coloscopie étant requise si positive. Cependant, la HAS ne s'aligne pas sur les recommandations d'autres pays en jugeant qu'il n'y a pas encore assez de preuves et que des études françaises doivent être menées. Cette décision est en partie due à des désaccords sur les seuils.

Une étude du Lancet a étudié l'impact de la prescription d'aspirine en prévention du cancer colo-rectal chez des patients à très haut risque, atteint de syndrome de Lynch (le sujet est en effet débattu, cf ici). Comme ces patients avaient un suivi régulier du fait de leur pathologie, on peut supposer que les 2 groupes avaient des coloscopies systématiques. Ici, les patients ont été suivi pendant 10 ans, et 9% de patients traités par aspirine développaient un cancer versus 13% sans aspirine. On n'a cependant pas de données concernant la mortalité des patients.

Concernant le cancer de la prostate, un algorithme "PREDICT" permet d'évaluer le risque de mortalité chez les patients atteints pour permettre de discuter sur les traitements éventuels. 

Pour rester dans ce sujet, un article du NEJM on retrouve les courbes retrouvant une baisse de mortalité par cancer de la prostate à partir des années 1990. Cette tendance est superposable à celles de mortalité pour les cancers du sein, et du poumon (pour lequel il n'y a pas de dépistage). On voit aussi que le nombre de patients à dépister pour éviter 1 décès par cancer du poumon est entre 380 et 570, alors que le nombre à screener pour entrainer un surdiagnostic est entre 11 et 18! Soit une trentaine de surdiagnostics pour réduire de 1 patient la mortalité spécifique et non globale...

4/ Génétique

Voici maintenant un article de revue, très complet, du NEJM concernant la trisomie 21. Je vais me concentrer sur les pathologies associées et complications les plus fréquentes pour assurer le suivi de des patients atteints. Ainsi, 44% des patients ont une malformation cardiaque, 30% à 40% d'infections liées à une immunodéficience, plus de 80% de déficit auditif et 50% avec trouble visuel, des anémies par carence martiale mais avec VGM augmenté (c'est comme ça), une augmentation du risque de leucémie et de cancer testiculaire et 50% avec dysthyroïdie. L'instabilité altoido-axoidienne est source de complications, mais son dépistage n'apporte pas de bénéfice sur le risque de myélopathie.

5/ Diabétologie

On en a déjà parlé plein de fois, une nouvelle revue systématique de la Cochrane concernant la metformine: il n'y a pas de preuve claire concernant l'efficacité de la metformine versus pas d'intervention, versus autres antidiabétiques et versus interventions comportementales.

On parlait du "time in range" (TIR) la semaine dernière. Apparemment, au congrès de l'#ADA2020 (société américaine de diabétologie), une étude a présenté une réduction d'évènements cardiovasculaires chez les patients ayant un TIR à 50%-70% ou > 70% par rapport à ceux ayant un TIR < 50%. Mais ces mesures étaient faites sur des automesures répétées et non sur une mesure continue du glucose.

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A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus