Sur le bout de la langue...

Voilà plusieurs semaines que je vois passez de nombreux débats à propos de la frénotomie linguale chez les nourrissons en prévention ou en traitement de difficultés d’allaitement maternel et de troubles du langage. C’est en effet quelque chose que l’on m’a enseigné dans mon stage de pédiatrie, mais que je n’ai donc pas faite depuis un certain nombre d’années. On voit sur les réseaux sociaux s’opposer les « pros » et les « contres ». Mais comme souvent en médecine, il y a souvent des situations avec plus de « pour » que de « contre » et vice-versa. J’ai donc été faire une recherche sur pubmed, avec des mots clés simples : « lingual frenotomy » et « Ankyloglossia » (ça me rappelle presque les RSCA, un peu comme si ce qu'on nous apprenait à faire à la fac était réellement utile pour notre pratique ultérieure!)

L’ankyloglossie est en effet une malformation congénitale attteignant entre 1% et 10% des nouveau nés et se manifestant par un frein de langue anormalement court ce qui limite la mobilité de la langue. Donc, voir un frein de langue qui peut être impressionnant car atteignant le bout de la langue, c’est rassurant car il est long. Bien que tout le monde soit d’accord sur cette définition, personne n’a réussi à caractériser ce qu’était un frein « court » de façon certaine et les spécialistes ont des définitions variées sur cette notion. D’après Walsh et al[1], voici une revue des différentes définitions :

 

Les auteurs d’une conférence de consensus sur le sujet s’accordent à dire qu’il y a un surdiagnostic et un surtraitement de cette pathologie[2]. La présence de cette malformation est associée à la survenue de difficultés d’allaitement, mais elle n’affecte typiquement pas le langage[2,3]. Les auteurs ne recommandent pas de frénotomie en prévention de troubles de l’allaitement ou de trouble du langage Ils recommandent un avis par un spécialiste en lactation avant qu’une frénotomie soit envisagée. Il est notamment recommandé de rechercher une autre cause de trouble de l’allaitement comme une obstruction des voies aériennes supérieures, un reflux ou des anomalies vélo-palatines. En cas de souhait, éclairé, d’une frénotomie, il faut bien préciser que cela ne résoudra pas forcément les problèmes d’allaitement.

Concernant l’analgésie pensant cette intervention, seul la prise de glucose semble avoir un bénéfice, l’application de lidocaïne ou autre antalgique local n’a pas semblé utile.[4] Cliniquement, d’après quelques études chez des nourrissons de moins de 3 mois, la frénotomie améliore le « Breastfeeding Self-Efficacy Scale-Short Form » de 8 points entre avant l’intervention et à 1 semaine (44 versus 52). Il est également noté une amélioration du volume bu passant de 3 à 5mL/min et la douleur ressentie lors de l'allaitement.[5] Cependant, chez les enfants ayant un ankyloglossie légère ou modérée, il n’y avait pas de bénéfice de l’intervention par rapport à l’éducation à l’allaitement effectuée par un spécialiste en lactation pour améliorer objectivement l’allaitement. On notait néanmoins une amélioration fonctionnelle de la langue  et une amélioration de la qualité perçue de l’allaitement par les mères (mais pas la douleur mesurée par EVA) après l’intervention.[6]

Le temps de cicatrisation après intervention est d’environ 7 jours. Les complications sont essentiellement des hémorragies (3-8%), plus rarement formations de kystes de rétention ou d’hématomes, des infections, des lésions de la langues parfois des parésies, et à plus long terme, des troubles du langage.[7]

J’ai surtout vu des ankyloglossies de type Coryllos 1 et 2 qui ont été traitées préventivement, c’était probablement un excès de zèle compte tenu de leur faible implication dans les troubles de l’allaitement et du caractère préventif de l’acte. Une frénotomie sur un type 4 semble plus délicate à effectuer dans un cabinet, mais pourrait être réalisée éventuellement sur un type 3 (et encore). Au total, les freins de la langue se dépistent notamment lorsque des troubles de l’allaitement sont présents (on peut aussi penser à rechercher un frein de lèvre supérieur qui est plus rare). Une frénotomie peut être proposée dans cette indication après échec des mesures non chirurgicale, mais pas en préventif, et de préférence après recherche et traitement d’autres cause pouvant être responsable de ces troubles (les canadiens disent quand même que le niveau de preuve est faible pour permettre des recommandations claires) [8,9]. Il est important de prévenir les parents que cette intervention est généralement sans conséquences négatives notables, mais elle peut faire saigner et est douloureuse pour l’enfant sans que des antalgiques efficaces ne soient disponibles.

Références:

1             Walsh J, Tunkel D. Diagnosis and Treatment of Ankyloglossia in Newborns and Infants: A Review. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2017;143:1032–9. doi:10.1001/jamaoto.2017.0948

2             Messner AH, Walsh J, Rosenfeld RM, et al. Clinical Consensus Statement: Ankyloglossia in Children. Otolaryngol Head Neck Surg 2020;162:597–611. doi:10.1177/0194599820915457

3             Suter VGA, Bornstein MM. Ankyloglossia: facts and myths in diagnosis and treatment. J Periodontol 2009;80:1204–19. doi:10.1902/jop.2009.090086

4             Shavit I, Peri-Front Y, Rosen-Walther A, et al. A Randomized Trial to Evaluate the Effect of Two Topical Anesthetics on Pain Response During Frenotomy in Young Infants. Pain Med 2017;18:356–62. doi:10.1093/pm/pnw097

5             Ghaheri BA, Cole M, Fausel SC, et al. Breastfeeding improvement following tongue-tie and lip-tie release: A prospective cohort study. Laryngoscope 2017;127:1217–23. doi:10.1002/lary.26306

6             Emond A, Ingram J, Johnson D, et al. Randomised controlled trial of early frenotomy in breastfed infants with mild–moderate tongue-tie. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014;99:F189–95. doi:10.1136/archdischild-2013-305031

7             Varadan M, Chopra A, Sanghavi AD, et al. Etiology and clinical recommendations to manage the complications following lingual frenectomy: A critical review. Journal of Stomatology, Oral and Maxillofacial Surgery 2019;120:549–53. doi:10.1016/j.jormas.2019.06.003

8             Van Biervliet S, Van Winckel M, Vande Velde S, et al. Primum non nocere: lingual frenotomy for breastfeeding problems, not as innocent as generally accepted. Eur J Pediatr Published Online First: 6 June 2020. doi:10.1007/s00431-020-03705-5

9             Frenectomy for the Correction of Ankyloglossia: A Review of Clinical Effectiveness and Guidelines. Ottawa (ON): : Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2016. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK373454/ (accessed 27 Jun 2020).