Dragi Webdo n°290 : COVID-19 (masques, facteurs de risque), pathologies bucco-dentaires (recos), statines, gluten/pédiatrie, dépistage CCR, sotagliflozine

Bonjour! Au cas où certains politiciens de la santé tombent sur ce blog, voyons ce qu'il se passe au niveau de la population quand des patients perdent leur médecin généraliste pour différentes raisons (retraite, déménagement, décès...). Cet article du Jama Internal Medicine retrouve que les patients ayant perdu leur médecin généraliste consultent moins les généralistes (logique...) mais augmentent leurs consultations chez les spécialistes et dans les services d’urgences, entrainant un surcoût (puisque c'est l'argent qui fait poser des décisions) de 189€ par patient par an en moyenne (mais jusqu'à 260€ pour les patients dont le médecin généraliste exerçait seul). Bonne lecture pour la suite!

1/ COVID-19

Une étude s'est intéressée à l'efficacité des masques FFP2 en faisant sentir une odeur à des professionnels utilisant différents types de masques. Tous ne sont visiblement pas égaux au niveau de leur étanchéité (en vert, le pourcentage des 83 professionnels n'ayant pas senti l'odeur, en rouge ceux l'ayant sentie). En gros, ceux qui s'attachent derrière les oreilles et pas derrière la tête sont moins étanches (zut, c'est ces derniers auxquels j'ai eu droit lors des distributions de masques du stock de l'État....du coup, j'ai testé mon FFP2 en allant chercher mon kebab ce soir et j'ai parfaitement senti les odeurs! Mais bon, c'est pas le même type de molécules senties, donc c'est normal de sentir des odeurs quand même.)

 

Le HCSP a mis à jour les facteurs de risque de COVID sévère en fonction de l'augmentation du risque (mais pour le moment, c'est toujours le décret du 10 novembre qui est utile pour l'isolement sur déclare.ameli).  Sont considérés à risque les patients de la liste précédente, auxquels s’ajoutent:

• A/ Situation multipliant le risque entre 1 et 3 (modéré):
• âge de 60 à 69 ans 
• sexe masculin (je ne sais pas si du coup, il faut mettre tous les hommes en isolement...)
• obésité (IMC ≥ 35 kg/m2) 
• diabète avec HbA1c ≥ 7,5% 
• pathologies entrainant une immunodépression 
• cancer des voies respiratoires ou autres cancers solides de diagnostic datant de moins de 5 ans 
• hémopathies malignes y compris si le diagnostic date de plus de 5 ans
• chimiothérapie grade A
• radiothérapie dans les 6 mois précédents
• insuffisance rénale stade 3 à 5 (risque plus élevé si stade plus élevé)
• maladies neurologiques autres qu’AVC dont épilepsie
• BPCO, Hypertension artérielle pulmonaire, asthme nécessitant la prise de corticoïdes inhalés ;
• insuffisance cardiaque, artériopathies périphériques, fibrillation auriculaire
• maladie thrombo-embolique
• fracture ostéoporotique (hanche, rachis, poignet, humérus) 
• troubles de l’apprentissage
• cirrhose du foie (sans définition de stade)
• polyarthrite rhumatoïde, lupus systémique, psoriasis
• B/ Situations augmentant le risque entre 3 et 5 (élevé):
• diabète de type 1 
• drépanocytose 
• déficit immunitaire combiné sévère 
• insuffisance rénale stade 5 avec dialyse
• C/ Situations augmentant le risque par plus de 5 (très élevé):
• âge ≥ 70 ans 
• syndrome de Down (trisomie 21) 
• greffe de cellules souches 
• chimiothérapie grade B et C 
• insuffisance rénale stade 5, ou greffée 
• syndromes démentiels 
• paralysie cérébrale.

L'INSEE a publié les chiffres des décès de cette année par rapport à ceux des années précédentes, voilà:

2/ Cardiovasculaire

Une étude du NEJM a utilisé une méthode de "N of 1 trial", c'est à dire que chaque patient est une étude à lui tout seul. Ainsi, des patients connus pour ne pas avoir toléré une statine ont reçu de façon randomisée et en aveugle des flacons: de placebo ou de statines ou vides. Les auteurs retrouvent que 90% symptômes survenant sous statines survenaient aussi sous placebo! Au final, 50% des patients ont recommencé une statine après l'étude.

A partir d'une revue systématique suivant des patients pendant 2 à 6 ans, des auteurs ont estimé le temps pour obtenir un bénéfice lié aux statines en prévention primaire. Ainsi, ils ont retrouvé qu'il fallait que 100 patients suivent leur traitement par statine pendant 2,5 ans pour éviter 1 évènement cardiovasculaire ou que 500 patients soient traités 0,8 ans, mais  sans bénéfice retrouvé sur la mortalité (ça c'est logique puisque seul la simvastatine et la pravastatine ont montré un bénéfice de mortalité et qu'elles se retrouvent noyées au milieu des autres statines).

Un essai contrôlé randomisé du JAMA a étudié l'effet des omega-3 versus l'huile de maïs, utilisé comme comparateur inerte, sur la survenue d'évènements cardiovasculaire chez des 13000 patients à haut risque. Les auteurs ne retrouvent pas d'efficacité chez ces patients dont la moitié était en prévention secondaire. En fait, l'étude a même été arrêtée prématurément car les analyses intermédiaires montraient qu'il y avait peu de chance qu'un bénéfice soit retrouvé.

 

3/ Infectiologie

Les recommandations d'antibiothérapies dans les pathologies buccodentaire ne sont pas très récentes, puisqu'elles datent de 2011. Des recommandations belges sur le sujet viennent d'être publiées.

Concernant ce qu'on voit en médecine générale, les antibiotiques sont généralement non recommandés mais peuvent être utilisés:

• Abcès péri-apicaux ou parodontaux avec signes d'extension locale ou systémique d'infection (type cellulite, fièvre, malaise...): amoxicilline 500mg x3/jour pendant 3 à 7 jours, 
• Parodontite aigue agressive: amoxicilline 500mg+ metronidazole 500mg x3/jour pendant 3 à 7 jours
• chez les patients à haut risque d'endocardite (atcd de cardiopathie cyanogène, valve prothétique cardiaque, atcd d'endocardite) avant un geste dentaire invasif : amoxicilline 2g chez l'adulte,  ou 50mg/kg chez l'enfant,  30-60min avant le geste.

4/ Pédiatrie

Alors que d'autres étude ne retrouvaient pas de bénéfice à l'introduction précoce du gluten (cf ici et les recos là), une nouvelle étude retrouve que son introduction vers 4 mois réduit le risque de maladie cœliaque à 3 ans par rapport à une introduction standard vers 6 mois (0% vs 1,4%, donc dur de faire des statistiques avec un 0% d'un côté, mais ça serait à confirmer par d'autres études quand même).

5/ Oncologie

Cette étude a exploré les motifs de non réalisation de la coloscopie après un dépistage du cancer colorectal positif en interrogeant 17 hollandais n’ayant pas réalisé leur coloscopie 6 mois après leur test par immunofluorescence fécal (FIT) positif. Les obstacles externes classiques étaient les barrages financiers, ou encore d’autres priorités de santé. Ce qu’apporte l’article, c’est surtout de comprendre les motifs intrinsèques : perception d’un faible risque, peur de la coloscopie (et/ou souhait d’une alternative), méfiance vis à vis du dépistage ou fatalisme vis-à-vis du cancer. Les auteurs ne précisent pas pourquoi ce blocage n’est pas présent avant même la première étape du dépistage alors même que les participants ont aussi évoqué un souhait de dépistage plus personnalisé et que le FIT ne l’est pas. Le rôle des médecins serait ainsi de ne pas banaliser ce test mais de prendre un temps dédié pour parler du dépistage, de ses représentations et des suites à apporter à l’enveloppe bleue remise en consultation en fonction de ses résultats.

 

6/ Diabétologie

Pour finir, voici 2 articles concernant la sotagliflozine, le 1er chez diabétiques avec insuffisance rénale et l'autre chez les diabétiques avec insuffisance cardiaque. Dans le 1er, 10000 patients diabétiques avec un DFG estimé entre 25 et 60ml/min ont été randomisés pour recevoir ce traitement ou un placebo. Les patients ont eu une réduction du critère principal (composite) cardiovasculaire de 26% (soit un NNT de 53 patients par an) sans réduction de la mortalité cardiovasculaire ni globale. On note une augmentation des diarrhées (NNT= 40), des acidocétoses diabétiques (NNT= 334) et des infections génitales mycosiques (NNT= 67).

L'article chez les patients insuffisants cardiaques a inclus 1200 patients ayant eu des symptômes d'insuffisance cardiaque. De la même façon, il y avait une diminution de la survenue du critère principal cardiovasculaire de 33% (NNT= 4 patients.année), et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque de 36% (NNT=5), quelle que soit la FEVG (supérieure ou inférieure à 50%), sans diminution de la mortalité cardiovasculaire ou globale. Les effets secondaires étaient similaires à ceux de l'autre étude. Bref, une nouvelle gliflozine qui réduit le critère de jugement composite cardiovasculaire mais qui ne réduit pas la mortalité comme le fait l'empagliflozine.

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À la semaine prochaine,

@Dr_Agibus et @DrePetronille (pour la partie quali et la relecture)