Dragi Webdo n°291 : corticoïdes, RGO/IPP, otite moyenne aiguë, troubles auditifs, acné, dépendance alcool, activité physique

Bonjour ! Le billet ne devrait pas être trop long. Alors, sans plus attendre, voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

1/ Pharmaco-vigilance

L'ANSM informe à nouveau les professionnels de santé des risques d'acidose lactique et de gangrène nécrosante du périnée liés aux traitements par gliflozines (notamment la dapagliflozine qui est la seule disponible en France). 

Cette alerte survient en même temps que la sortie du bilan des médicaments à écarter de la revue Prescrire, et les gliflozines en font partie (sur ce point, je suis quand même en désaccord concernant l'empagliflozine qui a démontré des bénéfices en termes de mortalité globale, cf ici).

Un article américain parle du bon usage des corticoïdes en cure courte en médecine générale. Les auteurs rappellent l'absence de preuve d'efficacité de ces traitements dans les bronchites, sinusites, syndromes du canal carpien, rhinites allergiques, pharyngites, lombo-radiculalgies et zonas. Ils sont par contre bien indiqués dans les crises d'asthme, les crises de goutte et les paralysies faciales a frigore. Les auteurs rappellent les risques de ces traitements comme le sur-risque d'infections (NNH=1250), de maladies thrombo-emboliques (NNH=450) et de fractures (NNH=140)

2/ Activité physique

Le Lancet a publié un commentaire concernant les nouvelles recommandations de l'Organisation Mondiale de la Santé sur l'activité physique. Les recommandations s'adressent à la population générale mais aussi aux femmes enceintes et aux patients atteints de maladies chroniques. Il est recommandé d'effectuer 150 min d'activité modérée par semaine ou 75 min d'activité intense (ou un mix), mais toute l'activité de la semaine peut être effectuée sur 1 seul jour par semaine, et il n'y a pas de durée minimale pour chaque session. Enfin, il faut remplacer les comportements sédentaires par de l'activité physique, même de faible intensité.

Dans le même temps, un article du JAMA internal medicine étudie la mortalité des patients ayant une activité modérée à intense selon la proportion d'activité intense effectuée dans une étude de cohorte. Ils retrouvent que plus la proportion d'activité intense augmente, plus le risque de mortalité globale diminue. C'est concordant avec ce qui était suggéré par d'autres études.

3/ ORL

Annals of family medicine parle du dépistage des troubles auditifs qui sont une source importante d'incapacité en atteignant 30% des patients de plus de 55 ans. L'étude permettait un dépistage systématique chez les patients grâce à un rappel systématique et leur demandait de compléter le Hearing Handicap Inventory. Sur les 14 000 patients inclus, 3% étaient adressés pour hypoacousie avant la mise en place de cette intervention et 14% après le dépistage dans un des centres, et 0,7% et 4,7% respectivement dans un autre centre. Les auteurs retrouvent que 93% des 1600 patients adressés pour suspicion d'hypoacousie avaient été adressés de façon justifiée et 71% des patients considéraient que l'avis spécialisé était approprié pour leur prise en charge. Bref, pensons à rechercher les troubles auditifs.

Le BMJ revient sur les otites moyennes aiguës de l'enfant. Le diagnostic repose sur des symptômes (douleurs de l'oreille spontanée ou à la palpation ou fièvre), un épanchement (bombement du tympan ou diminution de mobilité au pneumatoscope NB: l'otoscope Welch Allyn a un emplacement pour brancher le pneumatoscope) et une inflammation tympanique (érythème tympanique à l'otoscopie). Les complications sont rare mais il faut être vigilent en cas de facteur de risque de gravité: enfant de moins de 3 mois, persistance des symptômes, paralysie faciale ou syndrome méningé. Concernant les traitements antalgiques, le paracétamol et les AINS sont efficaces. Les gouttes antalgiques locales ne sont pas recommandées mais réduiraient la douleur en 30min, et pourraient réduire la consommation d'antibiotiques. Sinon, le traitement antibiotique est recommandé : avant 6 mois, si comorbidités (immunodépression, malformation faciale, trisomie 21), avant 2 ans si bilatéral, si mal toléré ou si écoulement lié à une perforation, pour réduire la durée des symptômes essentiellement. Les antibiotiques topiques ne sont recommandés que si aérateur transtympaniques, mais les auteurs disent que leur utilisation chez les enfants avec otite perforée est attractive et pourrait réduire l'utilisation d'antibiotiques oraux mais qu'il n'y a pas de preuve pour valider cette pratique. (l'article ne parle pas du syndrome otite-conjonctivite qui semble très franco-français).

 

4/ Dermatologie

Cet article du BJGP s'est proposé d'explorer les raisons qui amènent les MG britanniques à ne pas toujours suivre les stratégies recommandées dans le traitement de l'acné (surprescription d'antibiotiques, moindre prescription de traitements topiques), en explorant les facteurs entrant dans leur processus décisionnel. Les entretiens semi-dirigés téléphoniques étaient courts, ce qui s'explique probablement par la précision de la question sur la thérapeutique. Les MG interrogés ont évoqué leurs incertitudes sur la prescription de médicaments topiques, avec une méconnaissances des spécialité disponibles, une peur des effets indésirables et d'une moindre acceptation des patients. En revanche, les antibiotiques étaient vus comme efficaces, rapides et familiers, favorisant leurs prescriptions, avec l'idée que les patients avaient souvent déjà essayé des topique avant la consultation et qu'ils étaient déjà en situation d'échec du traitement local. Il reste du chemin à parcourir pour rapprocher nos perceptions de la réalité scientifique concernant l'efficacité des traitements, notamment des antibiotiques, que ce soit dans le traitement de l'acné comme dans celui des infections respiratoires. 

5/ Gastro-entérologie

Une grosse revue du BMJ parle du reflux gastro-oesophagien. Sur le fond, rien de très neuf, la fibroscopie est recommandée si signe d'alerte (dysphagie, saignement, perte de poids), symptômes atypiques, ou échec des inhibiteurs de pompe à proton (IPP). La prise en charge repose sur des règles diététiques: éviter le café, l'alcool, le chocolat, les aliments gras, les plats épicés et boissons acides, mais aussi arrêter de fumer, ne pas se coucher en post-prandial, relever la tête du lit, et perdre du poids. Concernant le traitement médicamenteux, il y a bien sur les antiacides, alginates et anti-H2 mais surtout les IPP qui ne sont pas tous équivalents sur le pourcentage de temps de la journée avec un pH gastrique >4 (idéalement 50-70% du temps) sans que les différences en termes d'efficacité clinique ne soit vraiment étudiée.

Concernant les effets secondaires des IPP au long cours, l'article fournit également une liste très détaillée des associations retrouvées dans la littérature:

6/ Addictologie

Un article du BMJ (encore!) aborde cette fois les traitements de la dépendance alcoolique dans une grosse méta-analyse en réseau. Le seul traitement efficace avec un niveau de preuve modéré (alors que les autres sont de niveau de preuve faible) est l'acamprosate qui multiplie la probabilité d'arrêt par 1,86. Le baclofène est à la limite de la significativité, la quetiapine, le tipiramate et le GHB sont efficaces avec un faible niveau de preuve mais pas sûr que la balance bénéfice-risque soit vraiment favorable...

C'est fini pour cette semaine. Vous pouvez toujours vous abonnez sur  Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePetronille (pour le quali et la relecture)