Dragi Webdo n°296 : COVID-19 (CNGE, tests), gliflozines (HAS), chlormadinone (ANSM), SCA (NICE), télé-dermatologie/réseaux sociaux, anti-HTA, régime peu salé, gonarthrose, vitamine D

Bonjour ! Commençons par parler d'un article étudiant la pertinence des diagnostics effectués par les généralistes et dermatologues sur Twitter et MedPics par rapport à des télédermatologues classiques. L'étude retrouve que les diagnostics sont aussi bons et concordants par les 2 méthodes, mais il faut quand même faire attention aux risques concernant la sécurité des données sur les réseaux sociaux. Voici les autres actualités, bonne lecture ! 

 

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM rappelle les modalités de suivi des patientes traitées par acétate de chlormadinone (Lutenyl*, Luteran*) dans le cadre du risque de méningiome. Ainsi, ce traitement est considéré comme ayant un bénéfice dans la prise en charge des ménorragies (le traitement devra alors être prescrit pour la durée la plus courte possible). Par contre, il a une balance bénéfice/risques défavorable dans les indications de traitement hormonal substitutif, dysménorrhées et contraception, et il ne devrait pas être utilisé dans ces indications compte tenu de l'existence d'alternatives. La surveillance IRM recommandée est la suivante: 

2/  COVID-19

Le CNGE  a publié une infographie permettant de discuter des bénéfices, des risques et des enjeux du vaccin Comirnaty avec les patients. Elle est disponible ici.

 

Un article d'Annals of internal medicine a comparé les capacités diagnostiques des tests salivaires versus test nasopharyngé. La sensibilité du test salivaire est globalement un peu plus faible que celle des tests nasopharyngés (environ 4% de moins mais sans différence significative). Ainsi, pour une prévalence de 1% de COVID, les auteurs estiment que pour 100 000 personnes testées, le test nasopharyngé trouverait de 79 diagnostics supplémentaires "uniquement" par rapport au test salivaire mais cela couterait 8 000$ de plus par patient détecté (D'un autre coté si les non diagnostiqués par un test salivaire contaminent et propagent le virus etc, ça reviendra probablement beaucoup plus cher, je pense qu'il faut réserver ces tests aux situations où le test nasopharyngé n'est pas possible ou refusé)

 

3/ Cardiovasculaire

Cette étude qualitative britannique a interrogé les médecins généralistes sur leur prise dans décision dans la prescription d'antihypertenseurs chez les personnes de plus de 80 ans multimorbides. L’absence de recommandation claire chez cette population est un vrai obstacle à la déprescription favorisant une attitude d’attente d’un évènement déclencheur, comme une chute ou une interaction médicamenteuse, pour intervenir. Les médecins pouvaient se sentir en difficulté face à la prescription du spécialiste ou les prescriptions « à vie », arguments d’autorité pour certains patients, ou encore face à des objectifs tensionnels pas toujours atteints.  L’expérience des médecins permettait de s’éloigner des recommandations et d’avoir la relation de confiance nécessaire à la discussion.  

Le NICE a publié des recommandations concernant les syndromes coronaires aigus (SCA). Ces recommandations ont été reprises et publiées dans le BMJ. Je ne retiendrais que les parties concernant le traitement au long cours qui sera plus utile pour les généralistes. Si on reprend chaque traitement, les bêta bloquants sont recommandés à la dose maximale tolérée pour au moins 12 mois en l'absence d'insuffisance ventriculaire et à vie en cas de fonction ventriculaire altérée (on revient donc doucement sur les bb- à vie chez tous les patients, on en avait déjà parlé ici). La double anti-agrégation plaquettaire comprenant de l'aspirine est à continuer pour 12 mois. La statine est à poursuivre à vie. Et pour finir, les IEC sont placés en 1ère intention, et les ARA2 à n'utiliser qu'en cas d'intolérance aux IEC (les auteurs ajoutent qu'il faut penser à les titrer jusqu'à la dose maximale tolérée en surveillant à 7-15 jours, la tension, la fonction rénale et le ionogramme sanguin).

On avait déjà parlé du régime peu salé dans l'insuffisance cardiaque ici. Voici maintenant un article du BMJ sur la baisse de consommation du sel et la pression artérielle. Entre les groupes contrôle et consomation réduite, il y avait une différence de consommation de 7,5g/L de sel (130mmol) qui a conduit à une réduction de pression artérielle moyenne de 4mmHg/2mmHg. Chaque baisse de 3g/j de sel (50mmol) était associée à une baisse de 1,1mmHg/0,3mmHg. Notons que l'effet n'était vraiment obtenu que dans les études durant plus de 14 jours.

 

4/ Rhumatologie

Le NEJM a publié un article concernant l'arthrose de genou. Les auteurs commencent par rappeler la discordance fréquente entre le retentissement de l'arthrose et l'arthrose radiographique (cf ici). Les symptômes sont variés : douleurs, faiblesses musculaires, limitation des amplitudes... La radiographie est l'examen de référence et l'IRM n'est que très rarement indiquée. Les règles hygniéno-diététiques restent la base du traitement : éducation du patient, activité physique, réduire la sédentarité, encourager la perte de poids et prendre en charge les éléments anxio-dépressifs associés. Les traitements anti-inflammatoires topiques sont les traitements de 1ère ligne avant de passer aux AINS oraux en l'absence de comorbidité digestives ou cardiovasculaires. Cependant, les auteurs optent pour un traitement par AINS plus rapide et éventuellement l'ajout de la duloxétine si le retentissement psychologique est plus important avec une dépression. Les auteurs rappellent l'absence de bénéfice prouvé pour les injections d'acide hyaluronique. Et si rien ne va plus, on peut discuter d'un traitement chirurgical.

 

5/ Vitamine D

La vitamine D a droit à sa petite partie. Une revue systématique du Lancet Diabetes and Endoc a rechercher si la supplémentation en vitamine D apportait un bénéfice sur les infections respiratoires chez les patients de 60 à 79 ans. Les auteurs retrouvent une diminution de la durée des symptômes et de leur sévérité sans que cela ne soit cliniquement significatif. Il n'y avait pas non plus de réduction du risque d'infections respiratoires, ce qui était le critère de jugement principal.

La Cochrane  a évalué la supplémentation en vitamine D chez le nourrisson. Les auteurs retrouvent que le bénéfice de supplémenter à 400UI/j jusqu'à 6 mois permet d'améliorer les concentrations en vitamine D mais sans avoir de preuve suffisante pour montrer une amélioration osseuse ni une diminution du risque de rachitisme, que ce soit chez les nourrissons avec allaitement maternel ou artificiel. Il est probable qu'une évaluation à 6 mois soit trop précoce pour voir les conséquences des carences éventuelles et qu'une évaluation à 2 ans serait plus pertinente étant donné que c'est l'âge moyen du diagnostic de rachitisme d'après une thèse de 2019.

 

6/ Diabétologie

La HAS revient enfin sur son évaluation concernant les inhibiteurs de SGLT-2. Ainsi, elle accorde un bénéfice cardiovasculaire et rénal aux 3 gliflozines évaluées (cana, dapa et empa-gliflozine). Ces traitements vont être particulièrement surveillés, mais j'espère que l'empagliflozine sera enfin disponible (pour la cana et la dapa, j'avoue qu'on pourrait s'en passer au vu de leur bénéfice beaucoup plus faible que l'empagliflozine).

Le BMJ a publié une méta-analyse en réseau concernant les inhibiteurs de SGLT-2 et les analogues de GLP-1. Globalement, on voit qu'il n'y a pas de grandes différences d'efficacité entre les 2 classes, avec une efficacité plus marquée sur la mortalité globale et cardiovasculaire quand les patients sont à plus haut risque cardiovasculaire. Le principal intérêt de cet article c'est le site mis en place: https://magicevidence.org/match-it/200820dist/#!/ qui permet de visualiser l'efficacité de chaque traitement sur divers critères d'efficacité, de sécurité et de qualité de vie en fonction du risque cardiovasculaire du patient.

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePetronille (pour le quali et la relecture)