Dragi Webdo n°300 : Covid-19 (HAS), antibiothérapie (CMG), antihypertenseurs, mammographie à 40 ans, insulinothérapie

Bonsoir ! C'est le numéro 300 !!!!! Merci à tous de continuer à lire le blog et à en faire la pub ! Bonne lecture !

1/ Covid-19

La HAS a formulé une recommandation sur la vaccination à destination des patients ayant un antécédent de Covid-19. Les auteurs recommandent d'attendre 3 mois (idéalement 6 mois) après l'épisode aigu pour vacciner et de n'effectuer qu'une seule dose de vaccin. En effet, la réaction immunitaire chez ces patients semble suffisante après 1 seule dose et limite les effets indésirables d'une 2ème injection.

L'autre recommandation de la HAS concerne la prise en charge des symptômes prolongés post-Covid. Pour résumer, il est nécessaire d'effectuer une prise en charge globale en ambulatoire après avoir recherché une complication de la phase aigüe. Les traitements sont essentiellement symptomatiques, mais une prise en charge basée sur la rééducation est essentielle (rééducation physique, pulmonaire, olfactive... selon les symptômes) ainsi que la prise en charge des troubles psychologiques associés.

Les résultats de l'étude Epi-phare ont été publiés. C'est une étude basée sur les données de l'assurance maladie (ALD, remboursements...) et les motifs d'entrée et de sortie d'hospitalisation. Ainsi, 66 millions de français étaient éligibles, parmi eux 87 800 ont été hospitalisés pour Covid dont 15 600 en sont décédés. Toutes les maladies chroniques étaient associées à un surrisque de Covid sévère. Les principaux facteurs de risque d'hospitalisation et de décès étaient l'âge > 85 ans, avoir un trisomie 21 ou un retard mental, avoir une insuffisance rénale ou transplantation rénale et avoir la mucoviscidose ou un cancer pulmonaire ou un transplantation pulmonaire.

 

2/ Infectiologie

Les collèges nationaux professionnels de médecine générale et de pédiatrie ont écrit des recommandations concernant les bonnes pratiques dans la prescription d'antibiothérapie. Ainsi, le document reprend les principales infections bactériennes traitées en ambulatoire pour globalement dire, qu'avant toute situation pouvant amener à prescrire un antibiotique, un examen clinique est indispensable et que la téléconsultation ne permet pas de remplir ce critère. Quand l'examen clinique n'est pas indispensable les auteurs s'inquiètent tout de même des difficultés à effectuer la prise en charge globale en rapport avec les pathologies (comme l'abord des conduites à risque dans les IST ou du retentissement psychologique de l'acné....)

 

3/ Cardiovasculaire

Cet article  du BMJ s'est intéressé aux effets secondaires  des anti-hypertenseurs chez les patients traités versus non traités ou traitement intensif versus standard. La revue systématique a permis d'analyser les données de 280 000 patients et elle ne met pas en évidence de sur-risque de chute chez les patients traités ou intensivement traités. Cependant, il y avait une augmentation du risque d'insuffisance rénale aiguë, d'hyperkaliemie, d'hypotension et de syncope. Le bénéfice du traitement était une réduction de la mortalité globale (NNT: 100 environ) et des AVC (NNT: 210) mais pas des infarctus du myocarde. 

 

4/ Oncologie

La mammographie à partir de 40 ans, on pensait que c'était "plié" vu les doutes déjà après 50 ans. Et ben,  cette étude britannique a randomisé 160 000 patientes de 39-41 ans en mammographie tous les 2 ans dès 40 ans ou suivi standard et mammographie à partir de 50 ans. Les patientes ont été suivies pendant 23 ans en moyenne. Les auteurs retrouvent une diminution de la mortalité liée au cancer du sein de 25% a 10 ans (donc avant qu'elles aient 50 ans) soit un NNT de 7400 patientes.annés d'après mes calculs (1150 patientes sur 10 ans d'après les auteurs). Cependant, lorsque l'on considère le suivi global sur les 20 ans, il n'y avait pas de différence de mortalité. Les auteurs disent qu'il y a peu de surdiagnostic mais vu l'absence de bénéfice après 50 ans on peut se poser la question de l'intérêt de débuter aussi tôt. L'autre biais important de cette étude réside dans la période d'inclusion: les 10 premières années correspondent aux années 1990 à 2005 et donc à des méthodes diagnostiques et thérapeutiques qui ont déjà plus de 15 ans (les performances radiologiques actuelles augmenteraient probablement le surdiagnostic et les traitements actuels pourraient diminuer la mortalité d'une prise en charge après 50 ans pour un cancer qui aurait pu être diagnostiqué plus tôt).

5/ Métabolisme

Un article parle de la "sur-basalisation" des patients diabétique de type 2 ou "quand l'insulinothérapie basale ne suffit plus". Il faut penser à introduire des doses d'insuline rapide si le dosage d'insuline basale est > 0,5UI/kg, les glycémie post prandiale sont > 1,80g/L, la différence entre glycémie au coucher et celle au réveil est > 0,5g/L ou que les cibles glycémiques ne sont pas atteintes.

Je parle régulièrement du concept de "pré-diabète". Une nouvelle étude publiée dans la Jama internal medicine retrouve que parmi 1500 patients prédiabétiques d'environ 75 ans suivis pendant 6 ans, seuls 9% devenaient diabétiques, 13% sont redevenus normoglycémiques et 19% sont décédés (pas à cause de diabète). Ainsi malgré la prévalence élevé de pré-diabète dans la population âgée, l'évolution vers le diabète ou ses complications sont plutôt rares, ce qui suggère que ce n'est pas un "paramètre robuste" à cet âge comme le formulent les auteurs.

Une des conséquences des analogues du GLP-1, c'est la perde de poids. Des auteurs ont donc mené un essai contrôlé randomisé testant le semaglutide injectable 1/semaine versus placebo chez des patients obèses (ou avec IMC>27 si comorbidité) non diabétiques. Les patients traités ont eu une perte de poids de 15%(15kg en moyenne) versus 2,5% (2,5kg) et le NNT pour obtenir une perte de poids d'au moins 10% était de 2 patients. Les patients sous semaglutide avaient aussi des pressions artérielles, des glycémies et un LDL plus bas et une meilleure évaluation de la qualité de vie. On peut se demander si les a-GLP1 vont être indiqués dans le traitement de l'obésité. Les risques semblent plutôt rares d'après les études chez les patients diabétiques, mais des études plus longues chez les patients non diabétiques, notamment pour évaluer le maintien de la perte de poids après arrêt du traitement sont nécessaires.

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture!)