Dragi Webdo n°301 : Covid, gonocoque, arthrose, déprescription, cancers pulmonaires, intervention brève, fissure anale

Bonjour tout le monde, pour ce DragiWebdo, DrAgibus prend une pause en famille méritée et me charge de vous partager quelques actualités, ce sera donc plus court que d'habitude ! Pour commencer, un peu de pharmacovigilance avec l'ANSM qui alerte sur les risques potentiels de troubles neuro-développementaux en cas d'exposition in utero à l'isotrétinoïne, en plus du risque malformatif déjà connu. Pour rappel, la prescription initiale est limitée aux spécialistes et est sous-tendue à une contraception efficace avec test de grossesse avant, mensuellement et une mois après l'arrêt. En cas de grossesse sous traitement, le traitement doit immédiatement être arrêté.  Bonne lecture ! 

1/ Covid-19

La vaccination contre la Covid-19 se poursuit et s'ouvre, dès la semaine prochaine, aux cabinets de médecine générale. 

• Le Collège de la Médecine Générale a édité une fiche pratique pour organiser la vaccination avec le vaccin AstraZenecca au sein des cabinets. 
• La SPILF a mis à jour ses questions-réponses à destination des soignants sur la vaccination. 
• Dans votre boite à outils, vous pouvez ajouter l'outil d'aide à la décision pour les patients pour le vaccin Pfizer pour leur permettre de faire un choix plus en adéquation avec leurs valeurs publié par le CNGE et la HAS, en association avec les associations de patients. 

Un article propose une projection du nombre de cas hospitalisés pour Covid-19, selon le variant, en fonction des mesures de distanciation sociale (renforcement: confinement de novembre, relaxation: pré couvre-feu de janvier). L'épidémie devrait s'orienter vers une augmentation du nombre de patients infectés par le variant britannique B.1.1.7 et une diminution de la souche historique. Les projections amènent à une prédominance du variant fin février-début mars (demain quoi). Finalement, l'exposition de nos boites mail par DGS est un autre signal épidémiologique fort, avec une traduction mise à jour par @Thor_vastatine sur son blog. 

Deux études de cohorte se sont intéressées à l'anticoagulation dans le contexte de la Covid-19. La première,  américaine, a inclus 4267 patients a montré une association entre l'anticoagulation préventive instaurée précocement au cours d'une hospitalisation et la diminution de la mortalité à 30 jours de 27% (HR 0.73, IC95 0.66-0.81, NNT=23 patients), sans effet hémorragique grave signalé dans la population étudiée. La seconde, française, a inclus 2878 patients, a montré une association entre l'anticoagulation orale pré-hospitalière et la réduction de la gravité du Covid définie par un critère composite: décès/admission en soins intensifs (HR 0,7, IC95 0,55-0,88). En revanche, dans cette étude, les données n'ont pas mis en évidence d'association lorsque le traitement anticoagulant était instauré au cours de l'hospitalisation. On attend donc des essais plus robustes pour décider de la conduite à tenir. 

Un nouvel article parle (encore) de vitamine D et de Covid. Cet essai contrôlé randomisé chez des patients atteints de Covid modéré à sévère n'a pas mis en évidence de réduction de la durée de séjour chez les patients ayant reçu une ampoule de vitamine D (on passe quand à autre chose que la vitamine D?).

2/ Infectiologie

Les Américains ont mis à jour leurs recommandations pour le traitement des infections à gonocoque dans un contexte de majoration des résistances. Ils proposent 500mg de ceftriaxone (voire 1g pour les patients pesant plus de 150kg). Si indisponibilité, 800mg de cefixime en prise unique. En cas d'allergie, un traitement IM par gentamycine 240mg associé à 2g d'azithromycine est indiqué. En cas d'infection à Chlamydia associée, un traitement par doxycycline 100mg x 2 pendant 7 jours est associé.

3/ Rhumatologie:

Une revue de la littérature parue dans le JAMA s'intéresse à l'arthrose du genou et de la hanche. Les principales mesures sont l'activité physique et la perte de poids. Les anti-inflammatoires locaux ou généraux peuvent également être proposés, de même que les infiltrations de corticoïdes. D'autres médicaments comme la duloxetine (on en avait déjà parlé là) ou les opiacés peuvent être proposés, avec une tolérance moindre. En cas d'arthrose évoluée, la chirurgie a montré un bénéfice. Un tableau de synthèse hiérarchisé les propositions thérapeutiques: 

 

 

4/ Sujets âgés :

Cette étude qualitative s'est intéressée au lien ville-hôpital dans les prescriptions/déprescriptions de médicaments chez les sujets âgés et plus précisément sa perception par les généralistes australiens. Les généralistes interrogés en focus groups et en entretiens individuels ont rappelé l'importance d'être impliqués et informés des raisons de changement de prescription décidés au cours d'un passage à l'hôpital pour leurs patients, connus de longue date. Ils ont émis le souhait de prendre part à la décision, y compris au moment de l'hospitalisation, en étant contactés plutôt par téléphone avec lettre de liaison dématérialisée à la sortie de l'hospitalisation pour pouvoir poursuivre le traitement décidé conjointement en sortie d'hospitalisation. Améliorons la communication dans nos courriers et échanges sur les indications de nos traitements et les motifs de déprescription.

Un article canadien rappelle les étiologies de troubles du sommeil chez le sujet âgé. L'interrogatoire doit. notamment rechercher des douleurs, une dyspnée, des mictions nocturnes, l'environnement non propice au sommeil, un partenaire avec. des troubles du sommeil ainsi que les médicaments qui agissent de manière directe ou indirecte sur le sommeil: 

5/ Oncologie

L'Académie de médecine met à jour son point de vue sur le dépistage des cancers pulmonaires en affirmant que le scanner thoracique faible dose "reste non justifié mais peut être utile dans le bilan de santé des fumeurs" (avec ça...). En gros, l'Académie rappelle que les études n'ont pas mis en évidence de gain sur la mortalité et donc que le scanner ne doit pas entrer dans une campagne organisée, mais les auteurs y évoquent un bénéfice potentiel sur l'initiation d'un sevrage tabagique en montrant des lésions pulmonaires ou cardiaques (un jour passé, DrAgibus avait lu du quali qui avait montré que le dépistage pouvait être un outil dans l'arrêt du tabac, mais pas toujours).

6/ Addictologie

La HAS propose une fiche d'aide au repérage précoce et d'aide à l'intervention brève pour les addictions à l'alcool, au cannabis et au tabac de l'adulte qui tient sur 2 pages avec notamment les questionnaires d'évaluation du risque pour chaque substance. 

Le baclofène est officiellement disponible en pharmacie dans le traitement de l'alcoolodépendance, mettant fin à sa RTU. 

7/ Gastro-entérologie

Le JAMA revient sur le diagnostic et la prise en charge des fissures anales.  Le plus souvent il s'agit d'une déchirure linéaire ou ovale de la partie postérieure, parfois accompagnée d'un pseudo polype fibreux à sa partie supérieure ou d'une pseudomarisque sentinelle sur sa partie inférieure. Les fissures atypiques (latérales notamment) doivent faire compléter le bilan pour recherche une infection par le VIH, une maladie de Crohn, la tuberculose, la syphilis ou encore des pathologies tumorales avec réalisation d'une endoscopie. Le traitement de première intention, non médicamenteux, consiste en l'évitement de traumatisme, l'augmentation d'apports en fibres alimentaires et en eau et en des bains d'eau chaude pluriquotidiens. Pour les mesures médicamenteuses, éviter les opiacés (constipants) et la lidocaïne (peu efficace). Les traitements des fissures chroniques. (> 8 semaines) peuvent associer des inhibiteurs calciques topiques (diltiazem, nifédipine) ou de nitrates topiques (nitroglycérine). La toxine botulique est également une option. En dernier recours, la chirurgie peut être proposée. 

C'est fini pour cette semaine! Vous pouvez toujours vous abonnez sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams). 

PS: je profite d'avoir la main sur le blog pour vous rappeler l'existence d'une cagnotte, en haut à droite sur le blog, parce qu'on ne va pas se mentir, @DrAgibus améliore nos dimanches soirs et petits déjeuners du lundi, alors on peut lui rendre la pareille.

À la semaine prochaine !

@DrePetronille (et @DrAgibus pour la relecture !)