Dragi Webdo n°311 : PrEP (HAS), vaccin covid (HCSP, grossesse), Covidom, HTA, bilan sportif, NAFLD/NASH, hypothyroïdie, méditation, développement durable, Oriflamme

Bonsoir ! Le groupe de santé planétaire du CMG a publié une fiche avec quelques pistes d'actions en termes de développement durable à mettre en place au cabinet comme la gestion des déchets, l'adaptation de ses modes de transports, la limitation de l'impact lié aux prescriptions médicamenteuses. Bonne lecture !

1/ Covid-19

Il y a quelques semaines, le CDC avait proposé des recommandations pour les patients vaccinés contre la Covid-19. Le HCSP vient d'émettre son avis sur la question: reco pour les gens vaccinés. Les auteurs recommandent de poursuivre les mesures barrières et le contact tracing en cas de contact pour les patients ayant eu un schéma vaccinal complet. Dans le cercle familial ou amical en milieu intérieur fermé, les auteurs concèdent que le port du masque peut être suspendu pour des pièces aérées contenant moins de 6 personnes si toutes ont eu un schéma vaccinal complet et qu'aucune ne présente de facteur de risque de forme grave. Dans toutes les autres situations l'intégralité des mesures barrières est à respecter.

Une étude a interrogé environ 500 000 personnes durant la 1ère vague en 2020 concernant les compléments alimentaires qu'elles ont pris. Les personnes prenant des probiotiques, des oméga-3, des compléments multi-vitaminiques ou de la vitamine D avaient un risque réduit d'environ 10% la survenue d'une infection à Sars-Cov2. Le zinc, la vitamine C et l'ail ne montraient rien du tout. C'est une étude incluait des patients d'environ 50 ans avec un IMC moyen a 27 ayant pour 40% d'entre eux une rhinite allergique (original de relever cet antécédent là). Bref, c'est une grosse étude de cohorte qui ne permettra pas de dire que ces suppléments sont réellement bénéfiques compte tenu d'essais randomisés qui ont déjà été menés.

L'étude portant sur les données de télésurveillance COVIDOM a été publiée. Il y a eu 43 000 patients inclus âgés d'environ 43 ans et dont 70% n'avaient pas de comorbidité. Il y a eu 4% d'hospitalisations et 0,1% de décès ce qui est concordant aux données de la littérature. Le sexe masculine, l'âge de plus de 65 ans, l'IMC > 25 et la présence de comorbidités était associée à une aggravation de la maladie. De même, la fièvre >38,5°C, la dyspnée et l'anorexie augmentaient ce risque, alors que l'anosmie et l'agueusie semblaient associées à des formes ne s'aggravant pas (intéressant à noter!).

Le NEJM a publié un article concernant 35 000 femmes enceintes vaccinés contre la Covid-19. Elles avaient notamment des douleurs au point d'injection (90%), de la fatigue (70%), des céphalées et myalgies (50%), principalement après la 2ème injection. Concernant les issues de grossesse, la comparaison avec les données de la littérature retrouve que les femmes vaccinées n'avaient pas plus de fausses couches, d'enfant mort-né, d'accouchement prématuré ou d'enfant avec des anomalies congénitales que les femmes enceintes non vaccinées. Voilà qui est rassurant!

2/ Cardiovasculaire

Une étude qualitative a interrogé des médecins généralistes sur leur vision des mesures tensionnelles et du risque cardiovasculaire global. Bien qu'ils aient peu confiance dans les mesures au cabinet, ils considéraient qu'elles étaient importantes pour évaluer le risque cardiovasculaire des patients. Cependant, ils considéraient que c'était le principal déterminant du risque cardiovasculaire, et la prise en compte des autres facteurs de risque dans l'évaluation du risque global était limitée. Ils déclaraient, à juste titre probablement, que l'introduction d'un traitement pour la tension et le cholestérol était à prendre en compte selon une approche centrée-patient, bien que chaque facteur de risque semble être pris indépendamment.  Il semble donc important d'essayer de développer cette notion de risque global à introduire dans la discussion avec le patient plutôt qu'une approche par facteur de risque.

Une méta-analyse du Lancet incluant 350 000 patients dans 48 essais randomisés a conclu que chaque baisse de 5mmHg réduisait de 10% le risque relatif d'évènements cardiovasculaires et de 5% la mortalité cardiovasculaire. Quand on va regarder le détail des figures, on s'aperçoit: d'une part que la mortalité globale n'est pas diminuée par cette baisse de 5mmHg, et d'autre part qu'en prévention primaire et secondaire, les AVC et les infarctus sont significativement diminués de façon linéaire pour une baisse de 5mmHg seulement pour des PAS initiales supérieures à 140mmHg (et inférieure à 120mmHg de façon un peu étrange. C'est certainement à cause de l'étude SPRINT qui avait cette cible mais on a déjà parlé des mesures de tensions dans cette étude qui sont hétérogènes par rapport aux autres études et dans laquelle une cible de 120mmHg correspond plutôt à 130mmHg mesuré de façon classique). Bref, non, il ne semble pas indispensable de baisser la tension le plus bas possible pour limiter les évènements cardiovasculaires d'autant plus que la mortalité globale ne semble pas améliorée.

Une étude italienne a comparé l'utilité d'un examen cardiovasculaire unique versus répété chez des jeunes athlètes qui avaient systématiquement un interrogatoire, un examen clinique, un ECG et une épreuve d'effort (donc on n'est pas chez le sportif tout venant qui veut juste son certificat pour la compétition). Sur 15 000 athlètes ayant passé 50 000 examens, il y a eu 5000 examens complémentaires qui ont révélé 63 cardiopathies associée à un risque de mort subite et 266 pathologies non associées à un risque de mort subite (donc on surdiagnostique pas mal...). Sur les 63 patients avec cardiopathie, 30% avaient un interrogatoire/examen clinique anormal, 60% une anomalie ECG et au total, seuls 30% des pathologies avaient été vues après l'examen initial. Ainsi les auteurs concluent qu'il est important d'avoir un examen répété. Donc chez ces athlètes, des examens complémentaires ont dû être effectués suite à 10% des consultations, la prévalence des cardiopathies à risque de mort subite était de 0,4% et celle des cardiopathies non à risque de 1,7% des patients (c'est probablement du surdiagnostic, 4 fois plus important que les diagnostics d'intérêt qui sont très peu fréquents). Donc cette étude est assez cohérente avec les recommandations de ne pas faire de bilan systématique chez les sportifs (hors athlètes de haut niveau comme ici en tous cas) et de limiter l'ECG aux patients symptomatiques ou avec antécédents familiaux.

3/ Endocrinologie

Le BMJ revient sur les hypothyroïdies. L'article revient sur le dépistage qui ne doit pas être effectué chez des patients asymptomatiques. Il faut cependant y penser particulièrement devant des symptômes dans des populations à risque: diabète de type 1, trisomie 21, dyslipidémie du sujet jeune, dépression, démence, obésité et prise de médicaments particuliers (amiodarone et lithium essentiellement en MG, pour qui la surveillance de la TSH doit être tous les 6-12 mois). Les auteurs recommandent un dosage de TSH, puis T4 si anormale, et anti TPO en cas d'hypothyroïdie fruste uniquement. Le dosage de la T3 n'est pas indiqué et les échographies non plus en dehors de goitre clinique ou de nodule palpable, pour limiter le surdiagnostic. Après initiation d'un traitement, l’adaptation des doses se fait par paliers de 12,5-25µg tous les 4 à 6 semaines.

4/ Infectiologie

La HAS avait publié une fiche de mon usage de la PrEP par tenofovir + emtricitabine (Truvada*) (cf ici). Voici maintenant des réponses rapides concernant la mise en place de la PrEP  en ville dans le cadre de l'urgence sanitaire. Avant de se mettre à la prescrire, il est recommandé d'effectuer une formation par exemple sur www.formaprep.org/. La PrEP peut être instaurée dès la première consultation si on dispose de résultats récents de sérologies VIH et VHB et de créatininémie de moins de 7 jours en l'absence de suspicion de primo-infection VIH. Il est aussi recommandé de prescrire des sérologies VHC, VHA, syphilis, de rechercher des infections à  gonocoque  et  Chlamydia  trachomatis  par  PCR  (pharyngé,  anal,  urinaire  ou  vaginal),  et prescrire un bilan hépatique (ASAT) et des b-HCG chez les femmes.  Les contre-indications sont un DFG estimé < 60mL/min, une allergie aux médicaments et tout éléments faisant évoquer une primo-infection ou une infection en cours au VIH). 

La primo-prescription est pour 1 mois puis par 3 mois. Les schémas sont soit en continu sans dose de charge (1/j pendant 30 jours, nécessitant une protection pendant les 7 premiers jours, et l'arrêt se fait 7j après le dernier rapport), soit avec dose de charge (2 cp en 1 prise entre 2h à 24h avant le 1er rapport puis 1/j, pour une efficacité dès le 1er jour, et l'arrêt se fait 7j après le dernier rapport), soit en discontinu chez les HSH (2 cp entre 2h à 24h avant le rapport puis 1 cp 24h après la 1ère prise et 1 cp 24h après la 2ème prise à +/-2h près)

5/ Psychiatrie

Un article parle des effets indésirables de la méditation en pleine conscience dans une revue systématique. Les auteurs retrouvent qu'il y avait environ 8% d'effets indésirables, allant de 3% dans les essais cliniques à 30% dans les études observationnelles! Il s'agissait essentiellement d'angoisse (33%), de syndromes dépressifs (27%), troubles cognitifs (25%), troubles digestifs (11%) et idées suicidaires (11%). Donc soyons quand même prudents dans l'accompagnement des patients qui utilisent ces thérapies.

6/ Gastro-entérologie

Le Lancet a effectué une revue concernant les hépatopathies non alcooliques (NAFLD/NASH). Tout ce qui y est dit est concordant avec les recommandations françaises. Dans les traitements, c'est essentiellement les règles diététiques et la perte de poids, mais ils en évoquent également plusieurs médicaments de très faible niveau de preuve, comme les analogues du GLP-1 qui ne sont pas recommandés dans cette indication France. Je vais juste remettre l'algorithme qui est bien fait et qui contient les valeurs seuils des tests sanguins non invasifs selon l'âge (Fib-4 et NFS)

7/ Le jeu du mois : Oriflamme

"Oriflamme" est l'As d'Or de l'année 2020. C'est un jeu de carte familial dans lequel chaque joueur dispose des mêmes personnages ayant une capacité spéciale. Chaque joueur pose à tour de rôle un personnage face caché. Quand chaque joueur a posé sa carte, on peut, dans l'ordre de la file des cartes, la révéler pour activer son pouvoir ou poser un jeton influence dessus, qui permettra de gagner des points de victoire. Les personnages révélés peuvent modifier l'ordre des cartes, en faire défausser, voler des jetons influence etc.... C'est un jeu de complots et de bluff. Le principe est simple, le jeu est amusant et accessible, ce qui lui a valu son prix!

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePetronille