Bonjour, ouvrons ce Dragi Webdo avec un commentaire publié dans le BMJ concernant le syndrome de l'imposteur chez les médecins. En quelque mots: "S'il y a des jours où vous vous sentez comme un imposteur, ne vous inquiétez pas, nous avons tous cette sensation" Bonne lecture !
1/ Exercice professionnel
Une revue systématique du JAMA a étudié la place des bilans généraux de santé en médecine générale au travers d'essais randomisés et d'études observationnelles (on en avait déjà parlé ici). Aucun des bilans généraux n'améliorait la mortalité globale ou les évènements cardiovasculaire. Cependant, ces auteurs retrouvent que ces bilans améliorent le diagnostic et le contrôle de maladies chroniques, notamment l'hypertension artérielle, le diabète et de la dépression, améliorent la participation aux actions de prévention de de dépistage, notamment pour le cancer colo-rectal et le cancer du col de l'utérus, et une amélioration dans le suivi des règles hygiéno-diététiques et parfois de la qualité de vie. Cependant, certaines études retrouvaient une sur-mortalité non expliquée, un surdiagnostic d'AVC. Ainsi, les bilans systématiques sont une fois de plus inutiles, mais des bilans cliniques ciblés (mesure de tension artérielle, évaluation de l'humeur, actions de prévention) semblent pouvoir apporter un bénéfice.
Une étude du BJGP s'est intéressé à la complexité en médecine générale. Grâce à une méthode Delphi, les auteurs ont relevés 34 indicateurs de situation complexe (comme "patient dément", "violences conjugales", "symptômes médicalement inexpliqués", "dépendance alcoolique"...) Ainsi, les consultations complexes étaient plus longues que les consultations non complexes (environ 1 minute de plus), et représentaient 42% des consultations de médecine générale.
Suite à plusieurs décrets, le patient peut désigner des pharmaciens correspondants qui peuvent adapter les posologies des traitements chroniques. De plus, les pharmaciens peuvent également diagnostiquer et traiter par antibiotiques les cystites, l'odynophagie, la rhino-conjonctivite allergique et les varicelles après avoir reçu une formation. J'aime beaucoup travailler avec les pharmaciens, mais je ne sais pas dans quelle mesure ces actes diagnostiques et thérapeutiques doivent s'ajouter à leurs missions ou si ça modifie beaucoup ce qui était déjà fait (dans le sens où il n'est pas rare que le pharmacien appelle pour discuter d'une adaptation de posologie à la fonction rénale par exemple). L'autre écueil serait de rendre le généraliste "uniquement " médecin de maladie chronique et moins un médecin de premier recours au sens large, alors que ces consultations plus simples permettent d'aborder la prévention et le dépistage chez des patients consultant uniquement à l'occasion de problèmes aigus de ce type.
2/ Covid-19
Pour favoriser les schémas vaccinaux en 1 dose, la HAS recommande d'effectuer des TROD en centre de vaccination pour dépister les patients avec antécédent de Covid. Je n'ai pas encore vu de pays non francophone qui recommande de ne faire qu'une dose chez les patients avec antécédent de Covid, donc je suis assez dubitatif pour le moment. Cependant, des données commencent à être publier confirmant la réponse immunitaire chez ces patients, ce qui justifie cette dose unique.
3/ Gynécologie
La HAS a publié des recommandations sur la prise en charge du prolapsus génital. Le diagnostic est clinique et ne nécessite pas d'examen complémentaires. Seuls les prolapsus symptomatiques nécessitent un traitement. La prise en charge est initialement non pharmacologique avec des mesures hygiéno-diététiques (perte de poids, activité physique, traitement de la constipation, éducation au contrôle de la toux et au port de charges) et de la rééducation parfois associés à un pessaire avec oestrogénothérapie vaginale pour améliorer éventuellement la tolérance. La persistance de symptômes est l'indication chirurgicale principale.
Le BMJ propose un article concernant l'infection à CMV congénitale. En ce qui concerne les généralistes, les auteurs confirment que l'utilisation de la sérologie en début de grossesse est controversée, et rappellent l'importance de l'information et de éducation pour éviter les infections. Il faut donc éviter les contacts avec la salive de jeunes enfants, ne pas partager les couverts, se laver les mains au moins 20 secondes après un changement de couches ou lavages de nez d'un enfant, et éviter de sucer les tétines des enfants.
Un article du Jama Internal Medicine s'est intéressé aux fractures post ménopausiques. Les auteurs ont retrouvé que le risque de récidive de fracture était augmenté que la fracture initiale soit post-traumatique sévère (accident de voiture, de sport, chute de haut ou dans les escaliers) ou à faible traumatisme. Ainsi, la recherche d'ostéoporose pourrait également être effectuée en cas de fracture liée à un traumatisme sévère.
4/ Dermatologie
Cet article du BMJ aborde les différentes dermatoses cutanées favorisées par le port de masque ("maskné" comme ils disent). L'entretien doit mettre en évidence une relation temporelle entre la survenue des lésions et le port du masque. On retrouve l'eczema, la dermatite allergique, la dermite séborrhéique (kétoconazole lotion ou cures courtes de dermocorticoïdes modérés), l'acné (ttt: adapalène ou adapalène+peroxyde de benzoyle, voire cyclines si besoin), la rosacée (ttt: ivermectine crème 1% ou doxycyline 40mg/j pendant 3 mois), l'urticaire, mais aussi le lupus, le psoriasis et la dermatite périorificielle (ttt: erythromycine locale ou lymecycline 408mgx1/j pendant 4 semaines). Le traitement repose également sur une réduction du temps de port du masque si les conditions le permettent. Il est également nécessaire de nettoyer la peau avec un savon doux, d'appliquer un émollient au moins 30min avant le port d'un masque, d'utiliser une interface siliconée sous le masque, et de bien se laver les dents!
5/ Cardiologie
Les traitements de l'insuffisance cardiaque à FE altéré n'ont pas clairement faire leur preuve d'efficacité dans l'insuffisance cardiaque a fonction préservée. Cette revue de la Cochrane retrouve que les inhibiteurs de la neprilysine et les diurétiques épargneurs de potassium pourraient réduire les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, sans efficacité démontré sur la mortalité. Les bêta bloquants, IEC et sartans n'ont pas démontré d'efficacité d'après cette revue.
6/ Gastro-entérologie
On avait parlé plusieurs fois (ici et là) de recommandations concernant le suivi des patients ayant eu des polypes dans le cadre du dépistage du cancer colo-rectal. Des recommandations françaises ont été publiées. Après la 1ère coloscopie retrouvant avec des polypes, les patients sont classés en 2 groupes qui déterminent la suite de la prise en charge. On y retrouve notamment un espacement des coloscopies ou un retour au dépistage par test immunologique fécal en cas de coloscopie de contrôle à faible risque suite à une discussion personnalisée prenant en compte les comorbidités et de l'âge du patient. Les auteurs semblent préférer la coloscopie mais les comorbidités importantes peuvent orienter vers le FIT, Or on peut se poser la question de l'intérêt de vouloir continuer à dépister à 5 ans un patient asymptomatique dont l'état générale ne permet pas de faire une coloscopie...
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