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Bonne lecture !
1/ Pharmacovigilance:
Le CNGOF et l'ANSM ont publié un avis demandant le retrait des DIU Ancora et Novaplus posés avant mars 2019 de façon préventive, compte tenu d'une augmentation du nombre de déclarations de pharmacovigilance concernant des expulsions et grossesses avec ces DIU.
2/ Covid-19:
La HAS recommande désormais une dose de rappel chez les patients de plus de 65 ans ou facteurs de risque de Covid-sévère ou vaccinés par une unique dose de vaccin Janssen. Cette dose de rappel est à effectuer à 6 mois de la dernière dose reçue pour les patients ayant eu un schéma à 2 doses, et 4 semaines après l'unique dose de Janssen pour ceux vaccinés par ce vaccin. Il n'est pas recommandé que les patients ayant eu la Covid-19 malgré un schéma vaccinal complet bénéficient de cette dose de rappel. Dans la littérature, il y a peu de données étayant cette dose de rappel à ce jour.
De son côté, le HCSP a déclaré qu'il n'y a plus de raison suffisante pour rendre le port du masque obligatoire dans les lieux publics dont l'accès est contrôlé par un Pass Sanitaire. Cependant, il ne faudrait pas que cela entraine un sentiment de "fausse sécurité" selon leurs termes. Donc, le port du masque ne devrait pas être obligatoire mais très très fortement recommandé... L'épidémiologie actuelle et les modalités d'obtention d'un pass sanitaire semblent quand même plutôt en faveur d'un maintien du port du masque.
Un article du JAMA concernant la vaccination des femmes enceintes. Les auteurs retrouvent dans une étude rétrospective qu'à 1 mois de suivi environ après une vaccination, 0,33% des 7000 femmes vaccinées avaient eu un Covid contre 1,63% des femmes enceintes non vaccinées, soit une réduction d’environ 80% des infections (NNT= 76). Il y a eu 1% d'effets secondaires déclarés chez les patientes vaccinées et aucun n'était sévère.
Une revue narrative s'est intéressée aux effets de la fermeture des écoles. La réduction de mortalité lié à cette fermeture est débattue et serait estimée à environ 1,5 décès pour 100000 personnes pendant 16 jours de fermeture. Cette efficacité est inférieure à une stratégie d'isolation des cas. En revanche, la fermeture des écoles aurait augmenté le retard scolaire, les troubles psychologiques et violences intrafamiliales.
3/ Cardiologie:
Le congrès de la Société Européenne de Cardiologie se déroule actuellement avec plusieurs recommandations. Le congrès a été l'occasion de la mise à jour des recommandations de l’insuffisance cardiaque (les précédentes dataient de 2016).
En cas d'IC suspectée, un NT-proBNP/BNP anormal doit conduire à la réalisation d 'une échographie transthoracique pour évaluer la FE et rechercher la cause (HTA, coronaropathie, valvulopathie, cardiomoypathie, trouble du rythme, iatrogène, infectieuse...). Le bilan initial comprend donc : ECG, ETT, RXT, NT-proBNP et NFS plaquettes, EAL, TSH, ionogramme, créatininémie, TSH, bilan glycémique, ferritinémie et CST.
La prise en charge sera guidée par la FEVG :
- En cas d'IC à FE réduite (FEVG< 40%),
- le traitement comprend de façon systématique: IEC (et pas les ARA2 en 1ère intention) + bêta bloquant (objectif: FC < 70bpm) + diurétique épargneur potassique (antagonistes des récepteurs minéralocorticoides=MRA) + inhibiteur de SGLT2 (empagliflozine et dapafliglozine).
- Un inhibiteur de néprilysine associé à un ARA2 (sacubitril/valsartan) peut remplacer l'IEC si le patient est toujours symptomatique. Les diurétiques de l'anse sont recommandés en cas de surcharge volémique.
- En cas de fibrillation auriculaire, l'anticoagulation est bien évidemment recommandée (AOD en 1ère intention) et la digoxine une option (Les autres traitements sont un trop spécialisés)
- En cas d'IC à FE modérément réduite (FEVG entre 41 et 49%),
- la seule recommandation de grade 1 concerne l'utilisation de diurétiques de l'anse en cas de poussée congestive.
- Les IEC/BB-/MRA/inhibiteurs de néprilisine sont recommandés avec un niveau de preuve IIb, donc peuvent éventuellement être utilisés, mais aucun autre traitement n'est recommandé (ni la digoxine, ni l'ivabradine...)
- En cas d'IC à FE préservée (FEVG >50%), seuls les diurétiques de l'anse semblent avoir une efficacité bien que les thiazidiques puissent être utilisés pour contrôler également la tension. Les auteurs ne recommandent pas d'autres traitements (ni IEC, ni ARA2, ni spironolactone, ni BB-)
Il n'est pas recommandé d'utiliser de marqueur biologique (BNP/NT-proBNP) pour assurer le suivi de l'insuffisance cardiaque. Il faut contrôler la tension artérielle, le risque cardiovasculaire par statine en cas de haut risque et de traiter les patients diabétiques avec inhibiteurs de SGLT2 en cas de haut risque cardiovasculaire ou en prévention secondaire. Une supplémentation martiale est recommandée pour réduire les hospitalisations si ferritine <100 ng/mL ou entre 100 et 300 avec un CST < 20%. La prise en charge doit être multidisciplinaire avec des règles diététiques adaptées (<5g/j de sel, activité physique) et la rééducation cardiorespiratoire est recommandée chez tous les patients.
Concernant la poussée d'insuffisance cardiaque, le bilan comprend un ECG, une oxymétrie, une radiographie thoracique, un bilan biologique (avec nt-proBNP/BNP, troponine (en ville? on va s'amuser !), Na, K, créatinémie, TSH, bilan hépatique). La prise en charge ambulatoire est inexistante dans ces recos, mais si on transpose pour un patient stable seuls les diurétiques de l'anse sont recommandés (bolus de 20 à 40mg, 2 à 3 fois par jour).
Bien sûr, pour confirmer ce qui a été dit dans les recos ci dessus, le NEJM a publié une étude évaluant l'empagliflozine dans l'insuffisance cardiaque à FE préservée. Après avoir randomisé et suivi 6000 patients pendant 26 mois, les auteurs retrouvent une réduction de 21% du critère de jugement cardiovasculaire composite (NNT= 30 patients) sous empagliflozine, lié à l'efficacité sur les hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Il n'y avait cependant pas de baisse de mortalité cardiovasculaire et il n'y a donc toujours aucun traitement réduisant la mortalité dans l'IC à FE préservée.
4/ Infectiologie
La HAS a publié une mise à jour des recommandations en infectiologie . Cela reprend les recommandations concernant les infections urinaires, les infections cutanées, les infections ORL, l'éradication d'H. pylori et la diverticulite aigüe. Les fiches ont été élaborées en partenariat avec la SPILF, le CMG et le groupe de pathologie infectieuse pédiatrique. On note 3 différences avec les recommandations antérieures (erreur dans la retranscription ou modification des recos?):
- Concernant l'éradication d'H.Pylori, la HAS recommande en 1ère intention probabiliste la quadrithérapie (IPP+clarithromycine+amoxiciline+métronidazole) alors que le taux de résistance à la clarithromycine avait fait recommandé la quadrithérapie bisthmutée en 1ère intention par le GEHF (cf ici pour leurs recos 2021)
- Concernant les cystites à risque de complication, la HAS recommande en 2ème ligne la fosfomycine 3g en dose unique, alors que la SPILF recommande 3g à J1-J3-J5.
- Concernant le traitement probabiliste anti Chlamydia des urétrites et cervicites, la HAS note le traitement par doxycycline avant le traitement monodose par azithromycine, et ça c'est cohérent avec l'épidémiologie du Chlamydia.
5/ Urologie :
Des recommandations américaines concernant la prise en charge des symptômes attribués à une hypertrophie bénigne de prostate (HBP) ont été publiées.
- L'évaluation initiale nécessite un examen clinique, une évaluation par le score IPSS, un ECBU et si possible une mesure du résidu post mictionnel.
- Un traitement par alphabloquant est recommandé (ils sont tous aussi efficaces globalement car les intervalles de confiance se recoupent, mais on pourrait écrire: doxazosine > silodosine > tamsulosine > alfusosine).
- En cas de persistance des symptômes associés à une prostate de plus de 30cc, des inhibiteurs de 5 alpha réductase sont possibles en monothérapie ou associés aux alphbloquants (après avoir informé le patient qu'ils ont comme effet secondaire des troubles sexuels, des cancers de prostate et des dépressions).
- En cas de dysfonction érectile associée aux symptômes urinaires, 5mg de tadalafil quotidien peut être une option.
- En cas de symptômes non soulagés ou de résidu post mictionnel > 300cc un avis urologique est nécessaire. (Et si la nycturie est le symptôme prédominant malgré le traitement, rechercher un SAOS).
Les américains ont refait un point sur la prise en charge de l'hématurie microscopique, avec des recommandations de grade C. D'abord recontrôler l'ECBU si une cause gynécologique ou urologique est suspectée et la traiter. En cas de suspicion de cause néphrologique, adresser au néphrologue. Pour le reste, il faut stratifier le risque (ci dessous):
- Bas risque : contrôle à 6 mois ou cystoscopie
- Risque intermédiaire : cystoscopie et échographie rénale
- Haut risque : cystoscopie et uroscanner.
- Si l'ensemble du bilan est négatif, contrôle à 1 an de l'ECBU.
6/ Gynécologie
Le collège de gynécologie américain a publié des recommandations concernant l'ostéoporose. Il recommande d'avoir une activité physique régulière et des apports alimentaires adaptés de calcium et en vitamine D (avis d'expert). Les auteurs recommandent un dépistage si facteur de risque avant 65 ans et systématique à 65 ans chez toutes les femmes ménopausées (contrairement à la HAS qui recommande un dépistage basé sur les facteurs de risques). En cas de résultats proche d'un seuil de traitement, ils recommandent de ne refaire la densitométrie osseuse qu'à 2 ans (et pas avant).
7/ Diabétologie :
Les études récentes ont montré le risque de surdiagnostic et de surtraitement du diabète gestationnel dépisté précocement. L'USPSTF a publié des recommandations en faveur d'un dépistage du diabète à partir de 24SA chez toutes les femmes, mais ne peut se prononcer sur un dépistage avant 24SA. La stratégie française en 2 temps basée sur les facteurs de risque n'est pas abordée clairement, mais le dépistage en début de grossesse n'a clairement pas fait preuve de son intérêt.
8/ Le jeu du mois: "Cartographers"
Pour cette rentrée, voici "Cartographers: A Roll Player Tale". C'est un jeu très simple qui peut se jouer à un nombre illimité de joueurs. Le jeu consiste à dessiner sur votre parchemin de cartographe, une forme qui est tirée au hasard et commune à l'ensemble des joueurs. A chaque tour, une nouvelle forme est à dessiner et le parchemin se rempli progressivement. Il faut arriver à imbriquer chaque forme comme dans un Tetris. Les combinaisons et les emplacements des formes sur le parchemin permettent ensuite de marquer des points selon le tableau des scores qui change à chaque partie!
C'est fini ! J'espère que vous avez appris autant de trucs que nous cette semaine. Pensez à faire des commentaires ou des suggestions.
A la semaine prochaine !
@Dr_Agibus et @DrePétronille
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