Dragi Webdo n°322 : Prévention cardiovasculaire/dyslipidémie/HTA (recos ESC), rémission diabète (recos), vaccin grippe/post-IDM, sécurité vaccin Covid, dépression ado, Fiesta de los muertos

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1/ Covid-19:

Le JAMA a publié un article concernant la fréquence des effets indésirables liés aux vaccins à ARNm. Cette étude de cohorte intègre les données de 12 millions de doses administrées chez 6 millions de personnes. L'incidence des réactions anaphylactiques est de 5 cas pour 1 million de vaccinés (survenant à 80% chez des patients avec antécédents allergiques), celle des myocardites attribuées au vaccin chez les 12-39 ans estimée à 6 cas pour 1 million de vaccinés, et celle des phlébites attribuées au vaccin de 7.5 cas pour 1 million de vaccinés (non significatif, mais pas loin alors à surveiller). Cependant, il y avait moins d'appendicites chez les vaccinés (15 patients pour 1 million de vaccinés) et la vaccination n'était pas associée à un sur-risque de paralysies faciales, de thrombopénie, d'évènements cardiovasculaires ischémiques ou de syndromes de Guillain-Barré.

Je ne suis pas fan des pré-prints alors j'espère que cette étude sera publiée. Les auteurs ont estimé les bénéfices de la vaccination anti-covid en France. Ils retrouvent qu'au 30 août 2021, la vaccination a permis d'éviter 40 000 hospitalisations en soins intensifs et 47 000 décès par rapport à un scénario sans vaccination. De plus, ils estiment que la transmission du virus a été réduite de 43% depuis l'arrivée des vaccins.

2/ Cardiovasculaire :

Dans la suite du congrès de la société européenne de cardiologie, voici les recommandations de prévention cardiovasculaire. 

Généralités

• Il y a des recommandations générales: adopter un régime méditerranéen, consommer moins de 100g d'alcool par semaine, avoir une activité physique et réduire la sédentarité et le sevrage tabagique (ici on peut voir le nombre d'années de vie gagnées quand on arrête le tabac selon l'âge, le sexe, la PA)

Risque cardiovasculaire

• Les auteurs commencent par confirmer l'utilisation du SCORE2 et du SCORE 2-OP pour évaluer le risque cardiovasculaire chez les patients de 40-69 ans et de plus de 70 ans (on l'avait anticipé ici), avec une réévaluation tous les 5 ans (début: 40 ans chez les hommes et 50 ans chez les femmes). 
• Notons que ces valeurs qui correspondraient à du risque "intermédiaire" ont été renommées risque "élevé" et le risque "élevé" et devenu "risque très élevé". Notons également que les scores peuvent être ajustés à l'ethnie: x0.85 pour les caribéens, x0.7 pour les patients d'origine chinoise ou africaine. (le tableau pour la France est ici)
• Les patients avec un diabète de type 2 de moins de 10 ans sans complications sont à risque modéré; ceux avec 1 ou 2 complication microvasculaire à risque élevé et les autres à très haut risque.  
• La recommandation d'introduire un traitement est posée en cas de très haut risque cardiovasculaire (7,5% avant 50 ans, 10% jusqu'à 69 ans et 15% à partir de 70 ans). Il est recommandé de considérer un traitement chez les patients à haut risque (2.5-7.5% avant 50 ans, 5-10% jusqu'à 69 ans et 7.5-15% après 70 ans) en fonction des autres facteurs de risque, incluant maintenant les migraines avec aura. 
• NB: Le score calcique pourrait être considéré (même si le BMJ a bien dit que ce n'était pas scientifiquement justifié) et une alternative peut être l'évaluation du haut risque par la présence d'une plaque carotidienne définie comme sténose 50% NASCET ou épaisseur média-intima >_1.5 mm. 

Cibles de LDL

• Concernant les patients avec LDL > 1.9g/L, il faut suspecter une dyslipidémie familiale et l'évaluation se fait à l'aide du score de Dutch. En cas de dyslipidémie familiale "possible", il faut considérer les cibles de LDL les plus basses. 
• Concernant les cibles de LDL (dont certains raffolent et qui ne reposent sur aucune étude), en prévention primaire, il est recommandé de cibler 1.0g/L de LDL (si risque élevé ou très élevé) mais il est suggéré de viser 0.7g/L si haut risque et  0.55 si très haut risque (grade IIa/C) (donc là on est à presque tout patient doit être à 0.7g/L hein!!!). En prévention secondaire, la cible de LDL est de 0.7g/L mais il est suggéré d'intensifier à 0.55g/L pour tous les patients. Si l'objectif n'est pas atteint (ce qui sera souvent le cas) malgré statine +/- ezetimibe, il est recommandé d'introduire un anti-PCSK9. Les recommandations demandent de personnaliser le traitement selon les bénéfices adaptés aux besoins du patient. 

Hypertriglycéridémie

• Les auteurs précisent qu'il n'y a pas d'objectifs thérapeutiques pour les hypertriglycéridémies, mais indiquent un traitement par statine à partir de 2,0g/L de triglycéridémie, avec ajout de fénofibrate si >2g/L malgré cela ou icosapent ethyl si haut risque cardiovasculaire (effectivement il y a 1 étude en faveur de ça).

Cibles tensionnelles

• Concernant les cibles tensionnelles, les auteurs recommandent d'obtenir une PA < 140/80 chez l'ensemble des patients mais viser 120-130 de PAS avant 69 ans et 130-140 après 70 ans (je n'ai pas vu beaucoup d'études justifiant une diastolique inférieure à 80mmHg...). Le traitement de 1ère intention recommandé comporte un IEC ou ARAII + un inhibiteur calcique ou un diurétique, puis une trithérapie avec IEC/ARAII + calcique + diurétique, puis ajout de spironolactone après bilan d'HTA secondaire (car HTA résistante, mais aussi si HTA grade 2 avant 40 ans, ou atteinte d'organe cible ou HTA grade 3 ou argument clinico/bio pour une HTA secondaire)

Aspirine

• L'aspirine en prévention primaire peut être proposée chez les patients diabétiques à haut ou très haut risque (pourtant les études ne sont pas vraiment en faveur de ce choix thérapeutique ! cf ici ou encore là, et la source de la reco retrouve un NNT à 95 patients sur 5 ans sur les évènements CV mais "Aspirin use had no effect on other endpoints including all-cause mortality") 
• Les IPP sont recommandés en cas de prescription d'aspirine seulement si risque hémorragique élevé (ils ne disent pas sur quoi se baser pour évaluer le risque hémorragique)
  

AOMI

• Une antiaggrégation plaquettaire est recommandée chez les patients avec AOMI symptomatique (pas asymptomatique)
• Chez les patients avec AOMI et diabète, ou en prévention secondaire, ils proposent d'ajouter du rivaroxaban faible dose à l'aspirine si le risque hémorragique est faible (pour mémoire induit autant d'hémorragies sévères et cela ne prévient d'évènements ischémiques... étude compas ici et ici) 

 

Continuons plus rapidement avec d'autres articles présentés au congrès de cardio. Cet article  retrouve un meilleur contrôle tensionnel lorsqu'on introduit une quadrithérapie très faible dose plutôt qu'une monothérapie... Ça enfonce un peu des portes ouvertes, il n'y a pas de suivi suffisant pour voir si cela a des conséquences sur les évènements cardiovasculaires (et les investigateurs ont probablement oublié que la une bithérapie d'emblée est recommandée actuellement, il aurait donc fallu l'utiliser en comparateur plutôt qu'une monothérapie)

Le NEJM propose une étude ciblant 110-130mmHg de PAS versus 130-150 chez des patients chinois âgés en moyenne de 66 ans (ce qui n'est pas vraiment "older patients"). Les patients traités intensivement avec une PAS à 126 versus 135, et avaient un risque moindre risque d'évènements cardiovasculaires (NNT= 250 patients/an) sans réduction de la mortalité cardiovasculaire ou globale. C'est cohérent avec la reco proposant d'essayer de cibler 130mmHg. Cependant, le bénéfice de ce traitement intensif est bien moins marqué dans d'autres articles; il est probable que la population chinoise ne réponde pas aux même caractéristique que les européens et que cette étude ne soit pas transposable à nos patients.

Plus intéressant, un essai a randomisé la vaccination antigrippale chez les patients avec antécédent d'infarctus. Les patients vaccinés avaient une risque de mortalité globale ( NNT= 50, mieux qu'une statine) et cardiovasculaire (NNT=56) diminuée à 12 mois !

3/ Psychiatrie :

La cochrane revient sur les antidépresseurs chez l'adolescent. Ils pourraient avoir un intérêt pour réduire les symptômes de la dépression, notamment la sertraline, l'escitalopram, la duloxétine, ainsi que la fluoxétine.

 

4/ Rhumatologie:

La Cochrane a évalué la colchicine dans le traitement de la goutte. Elle serait efficace, à un niveau similaire aux AINS et avec un nombre d'effets secondaires équivalent lorsqu'elle est prescrite à faible dose. Ceci est concordant avec le fait de ne pas privilégier la colchicine sur les AINS (cf ici)

On avait parlé du diagnostic du névrome de Morton il y a quelque temps. Le traitement repose essentiellement sur un chaussage adapté (non serrée) ou la neurolyse en traitement curatif. Il semblerait aussi qu'une seule injection de corticoïdes puisse soulager les patients.

5/ Diabétologie :

La notion de rémission du diabète semblait très hétérogène dans les études (cf ici). Des recommandations ont été publiées pour clarifier cette notion. Un diabète est donc en rémission en cas d'HbA1c < 6,5% au moins 3 mois après arrêt de tout traitement antidiabétique. On parle de rémission partielle quand l'HbA1c est < 6,5% et complète si < 6% (et GAJ < 1g/L). Suite à ce "diagnostic" de rémission, il est néanmoins recommandé de poursuivre la surveillance glycémique tous les 6 ou 12 mois. La notion d'héritage glycémique fait alors son apparition:  malgré un diabète en rémission (même complète), il est possible que des complications micro ou macrovasculaires surviennent à cause des années d'hyperglycémie antérieures. Le suivi cardiovasculaire et podologique doit donc être maintenu. Il se pose la question du maintien des traitements ayant un bénéfice non limité au contrôle glycémique (analogue du GLP-1 par exemple), et des conséquences/bénéfices à long terme de la rémission.

6/ Le jeu du mois : Fiesta de los muertos

Pour ce mois-ci, je vous présente « Fiesta de los muertos », un jeu d’ambiance parfaitement adapté une session de jeu entre amis ou en famille. Chaque joueur se voit attribuer une « carte personnage » avec un nom de personnage. Il note sur son ardoise un mot que lui évoque ce personnage. Puis les ardoises sont passées au joueur d’à côté qui, à son tour, efface le mot pour le remplacer par un nouveau mot que lui évoquait celui du joueur précédent. Une fois que les ardoises ont été passées 4 fois, elles sont placées au milieu de la table et chaque joueur doit associer une ardoise avec le « mot final » à la carte personnage initiale. C’est rapide et on se prend rapidement au jeu. Amusez-vous bien !

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A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture)