Dragi Webdo n°323 : Coronaropathie chronique (HAS), insuffisance rénale (NICE), cibles tensionnelles, vaccin Covid/grossesse, cannabis thérapeutique

Bonjour ! Nous espérons que cette semaine s'est bien passée et que les néo-internes ont les affectations qu'ils désirent. Voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

1/  Covid-19:

Le HCSP a publié un avis concernant les personnes ayant une contre-indication à la vaccination anti-covid (définitive: allergie à un composant du vaccin, anaphylaxie de grade ≥ 2 après la 1ère injection, syndrome de fuite capillaire, syndrome inflammatoire multi-systémique pédiatrique, avis d'une RCP / transitoire: traitement par ac monoclonaux anti-covid, myocardites et péricardites actives). Ainsi, il faut que ces patients puissent accéder aux établissements recevant du public sur présentation d'un test de dépistage négatif, que les tests soient gratuits pour eux et de maintenir voire d'adapter les mesures barrières. Le HCSP recommande également qu'ils puissent avoir accès aux traitements par anticorps monoclonaux en pré-exposition si facteurs de risque ou en post-exposition dans les 3 jours suivant le contact.

Cet article retrouve qu'attraper la Covid pendant la grossesse était associé à des accouchements prématurés (NNH= 21), des hospitalisations en réanimation (NNH=24) et une mortalité hospitalière augmentée (NNH =1100).

Heureusement, le vaccin chez les femmes enceintes est efficace à 96% pour l'infection à Covid et à 89% pour les hospitalisations. De plus, le risque de fausse couche n'est pas modifié par comparaison à des cohortes de femmes non vaccinées.

Enfin, l'agence européenne du médicament commence à étudier la nécessité d'une dose de rappel au moins 6 mois après la vaccination initiale. Surveillons leurs conclusions.

2/ Cardiovasculaire:

Après le congrès de cardiologie prônant, comme souvent le "lower is better" concernant les cibles tensionnelles, la Cochrane retrouve que viser plus bas que 140/90 ne réduit pas la mortalité. Cependant, il y a probablement moins d'infarctus du myocarde (NNT= 250 sur 3,7 ans), moins d'insuffisances cardiaques (NNT= 167 sur 3,7 ans). Les effets secondaires totaux étaient sensiblement similaires car la diminution des évènements cardiovasculaires était compensée par une augmentation des autres effets secondaires (NNH= 33 sur 4 ans). Les auteurs concluent donc que le bénéfice ne surpasse pas les risques et qu'il vaut mieux s'en tenir aux cibles standard.

La HAS a publié un guide du parcours de soins du patient avec syndrome coronarien chronique (mise à jour du document de 2014). Il est nécessaire d'évaluer la probabilité clinique devant une douleur thoracique selon le tableau ci-après. La probabilité pré-test peut être faible (<5%), intermédiaire, ou élevée (>15%).  Le bilan comprend un ECG (notamment recherche de BBG, ondes Q, et repolarisation anormale), une radiographie thoracique et NFS, ionogramme, créatininémie, EAL, glycémie à jeun +/- selon les signes TSH, D-Dimères, NT-proBNP qui peuvent modifier la probabilité. Ainsi, il est recommandé d'effectuer une imagerie couplée à un test fonctionnel chez les patients à risque intermédiaire ou élevé. Le coroscanner peut être proposé pour les risques faibles  (mais il faut mieux chercher une autre cause à la douleur d'abord) et intermédiaires. L'ECG d'effort, est recommandé par la société française de cardiologie, mais ne l'est pas par l'ESC ni par d'autres recommandations internationales, parce que les autres tests sont bien plus performants. 

Une fois le diagnostic posé, la HAS recommande un traitement par statine en précisant qu'en prévention secondaire, les statines de choix sont la simvastatine et la pravastatine (il n'y a pas d'autre statine mentionnée, ni de notion d'utilisation de statine forte dose ou dose modérée: c'est bien, ce sont les molécules efficaces qui sont recommandées). En cas de contrôle insuffisant, l'ajout de l'ezetimibe est recommandé pour atteindre une cible de 0,7g/L. Sinon, l'evolocumab peut être indiqué. Une antiaggrégation plaquettaire par aspirine 75-100 est recommandée (ou clopidogrel notamment si AOMI ou AVC), et parfois l'ajout d'un autre anti thrombotique peut être proposé (mais non remboursé normalement). La HAS est moins nuancée que l'ESC sur l'utilisation des IPP en recommandant de l'associer à tout traitement par aspirine au long cours. Les bêta-bloquants sont recommandés en 1ère intention comme anti ischémiques mais peuvent être associés à un inhibiteur calcique dihydropyridines en cas de persistance de symptômes. Cependant, comme les IEC/ARAII, ils ne sont plus indiqués en systématique comme le proposaient les recommandations de l'ESC (globalement, c'est indiqué si FEVG <40% ou infarctus ou diabète). Concernant le suivi du patient asymptomatique, après 2 consultations la 1ère année suivant le diagnostic, un RDV cardiologique annuel associé à un suivi par le généraliste est généralement suffisant, le bilan lipidique est recommandé tous les 2 ans et l'ETT/test d'ischémie tous les 3-5 ans. (NB: pour l'angor vaso-spastique, le traitement repose sur les inhibiteurs calcique et les dérivés nitrés)

 

3/ Douleur :

Le BMJ aborde le sujet du cannabis thérapeutique dans la prise en charge des douleurs chroniques cancéreuses, non cancéreuses et neuropathiques. Les auteurs de cette revue retrouve que le cannabis est efficace pour réduire les douleurs (NNT= 10 patients) et améliorer l'état fonctionnel (NNT= 25) à 4 mois au prix de troubles de l'attention (NNH=33) , de troubles cognitif (NNH=50) et de somnolence (NNH=20). Il est recommandé d'instaurer le cannabidiol à faible dose et d'utiliser une voie d'administration non inhalée.

 

4/ Néphrologie :

Le NICE britannique a publié des recommandations concernant la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique. Le dépistage est recommandé en cas de diabète, HTA, maladie cardiovasculaire, pathologie des voies urinaires, antécédent familial de maladie rénale, goutte, antécédent d'insuffisance rénale aigüe. Les auteurs recommandent d'évaluer l'insuffisance rénale chronique par le dosage de la créatinine en utilisant la formule CKD-EPI et la mesure du Rapport Albuminurie/Créatininurie (RAC>3: microalbuminurie, >30: albuminurie).  Une échographie rénale est indiquée si progression, symptômes obstructifs, hématurie, DFG < 30, antécédent familial de PKAD. Les indications d'adressage à un néphrologue sont plus claires dans cet article, mais c'est globalement les mêmes.

Sur le plan thérapeutique, ils recommandent une PA à 140/90 avec un IEC ou un ARAII et d'ajouter un iSGLT2 en cas de diabète avec RAC>30. En l'absence d'HTA, un RAC>70 est une indication à un traitement par IEC/ARAII. Les bloqueurs du SRA s'introduisent si  la kaliémie est inférieure à 5mmol/l et s'arrêtent si elle est supérieure à 6mmol/l. Une augmentation de la créatinine jusqu'à 30% est normale (déclin du DFG de 25% maxi). La cause d'une anémie peut être rattachée à l'insuffisance rénale chronique si le DFG est inférieur à  30ml/min (possible mais rare entre 60 et 30ml/min). La recherche de troubles du bilan phosphocalcique n'est recommandée qu'a partir d'un DFG < 30ml/min. La suite des prises en charge semble un peu trop spécialisée, mais si ça vous intéresse, c'est dans la reco.

 

5/ Gynécologie:

Une étude a étudié l'efficacité de l'intelligence artificielle pour l'analyse des mammographies de dépistage. Les auteurs retrouvent que l'IA est moins performante que les radiologues pour dépister les cancers du sein. La sensibilité semble bonne mais la spécificité ne l'est pas, ce qui peut exposer à encore plus des surdiagnostics voire des sur-traitements.

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture)