Bonjour ! voici en introduction un article du BJGP qui a utilisé la durée de relation médecin généraliste-patient comme marqueur de coordination des soins. Les auteurs retrouvent que plus la relation était longue, moins les patients mourraient, moins ils étaient hospitalisés et moins ils utilisaient les services de garde médicale ! Sans plus attendre, voici les actualités de la semaine !
1/ Covid-19:
L'actualité est à la 3ème dose de vaccin Covid. D'une part, un document de la FDA (Food Drug and Administration américaine) affirme que la balance bénéfice/risque est positive dès 16 ans (je n'arrive pas à savoir si c'est la FDA qui l'a écrit ou si c'est le document qu'a fourni Pfizer pour demander l'autorisation pour la 3ème dose).
D'autre part, une analyse publiée dans la Lancet dit non seulement que les vaccins sont efficaces sur le variant Delta, mais aussi qu'il n'y a pas besoin de 3ème dose dans l'état actuel des choses car l'efficacité des 2 doses serait suffisante en population générale. La baisse du titre des anticorps ne correspondrait pas forcément à une baisse d'efficacité. (Cas particulier, en cas de trouble de l'immunité, la 3eme dose semble nécessaire)
Et en pratique une étude du NEJM a comparé 3 doses vs 2 doses de vaccin Pfizer en Israël chez les plus de 60 ans. Le bénéfice de la 3ème dose booster est ainsi estimé à un NNT 1305 patients pour éviter une infection et NNT 16 770 pour une infection sévère. C'est donc efficace, mais au vu des NNT chez dans cette population, ce n'est en effet probablement pas nécessaire pour les patients sans facteur de risque.
2/ Oncologie:
L'OMS a mis à jour ses recommandations concernant le dépistage des cancers du col de l'utérus. Cette stratégie place le test HPV en première intention chez toutes les femmes et espace le suivi (ce qui va faire un choc pour les patientes et soignants habitués au frottis annuel). Par contre, pas de réponses pour les patientes gardant un HPV +, qui constituent tout de même une partie de la population...
- La recherche d'HPV est le test à réaliser à partir de 30 ans (25 ans si VIH+), tous les 5 à 10 ans (3 à 5 ans si VIH+), et jusqu'à 2 tests négatifs après 50 ans. Cette recherche peut être faite par auto test ou prélèvement par professionnel de santé.
- En cas de test HPV positif, le génotype d'HPV, la cytologie, l'examen sous acide acétique ou la colposcopie sont proposés. Si ce second test est négatif, le test HPV est proposé 24 mois après (ou 12 mois si VIH+) puis si le test HPV est négatif, retour à un suivi classique.
- Chez les patientes ayant été traitées par CIN 2/3, l'absence d'HPV 1 an après le traitement ramène à un suivi comme pour la population normale.
- Chez les patientes VIH+, le suivi proposé est le même qu'en population générale. En cas d'anomalie à la cytologie, si la colposcopie est normale et le test HPV négatif à 1 an, on repasse aussi à un suivi classique.
3/Cardiovasculaire:
Alors que les recommandations internationales font discuter l'intérêt d'une anticoagulation à vie dès le 1er épisode de maladie thromboembolique veineuse (cf ici ou là), une revue systématique concernant la tolérance de cette anticoagulation prolongée a été publiée dans Annals of Internal Medicine. À 5 ans de traitement, il y avait 1,7 hémorragies par an pour 100 personnes sous AVK et 1,1 pour 100 patients sous AOD. Parmi les patients ayant une hémorragie sévère sous AVK, il y avait 8,3% de décès et 9,7% sous AOD (donc plus de décès en cas de saignement sévère avec AOD mais il y a moins de saignement). Les facteurs associés au risque hémorragique étaient l'âge de 65 ans, le DFG < 50ml/min, les antécédents d'hémorragie et l'utilisation concomitante d'anti-agrégants plaquettaires.
Les recos de l'ESC prônent une pression artérielle diastolique (PAD) inférieure à 80mmHg chez tous les patients hypertendus. Cette étude transversale retrouve que l'HTA diastolique isolée n'est pas associée au développement d'une microalbuminurie, à une HVG ou à des signes d'artériopathie. C'est concordant avec ce que l'on avait déjà dit ici. Va t il falloir uniquement se concentrer sur la PAS?
Le blog Perruche en Automne en a parlé souvent: boire "plus" n'est pas utile pour les reins. Cette fois ci, une étude confirmé l'absence d'association entre les apports hydriques et la mortalité globale. Cependant, la mortalité cardiovasculaire était associée aux apports hydriques: plus on boit d'eau, moins on a de problèmes cardiovasculaires. Quand on regarde les figures, ce n'est pas si évident que ça, car le modèle n'est pas linéaire, et s'il y a un bénéfice, c'est probablement aux alentours de 6 verres par jour (soit 1,5L).
4/ Gastro-entérologie:
Cette semaine, le BMJ parle des lithiases biliaires. Il y aurait une prévalence des lithiases biliaires d'environ 10-15% de la population en Europe et 80% seraient asymptomatiques. En cas de colique hépatique, 50% récidivent chaque année et 1 à 2% se compliquent. Des douleurs de l'hypochondre droit ou épigastriques ou irradiant à l'épaule droite sont évocatrices. En cas de suspicion de pathologie lithiasique, le bilan de recommandé comprend un bilan hépatique et une échographie. La persistance d'une douleur à l'hypochondre droit, les signes systémiques ou la triade de Charcot (douleur de l'HCD, fièvre, ictère) sont en faveur d'une complication. Après une colique hépatique simple, une cholécystectomie par coelioscopie est recommandée car 2% des patients opérés ont une complication contre 14% en cas de traitement conservateur. Il faut néanmoins savoir que 10 à 40% des patients opérés ont un syndrome post cholécystectomie (douleurs abdominales / dyspepsie).
5/ Endocrinologie :
Cet article a évalué les recommandations de prise en charge des personnes transsexuelles. Sur les 17 recommandations analysées, aucune française (ça ne nous étonne pas trop) avec seulement 4 jugées comme étant de bonne qualité. On espère de vraies belles recos pour nous permettra d'accompagner au mieux nos patient·es. En attendant, les sources disponibles peuvent être aidantes.
Un article de Diabetes Care a modélisé qu'il y avait un risque de complications cardiovasculaires et rénales plus importantes dans le diabète de type 1 quand un patient avait une HbA1c à 9% pendant 10 ans suivi d'une HbA1c à 7% pendant 10 ans, en comparaison d'une HbA1c à 7% pendant 10 ans suivi de 10 ans avec une HbA1c à 9%.
6/ Urologie:
Intéressons nous à la prise en charge des symptômes urinaires des hommes de plus de 40 ans, à travers cette étude qualitative qui a croisé les regards des généralistes et des patients. La principale crainte des médecins comme des patients reste le cancer de la prostate, c'est d'ailleurs souvent le motif principal de la consultation, avant même le soulagement des symptômes. Ensuite, le soulagement des symptômes est souvent incomplet, avec la crainte d'effets indésirables des traitements, surtout chez les plus âgés. Les patients préfèrent consulter en soins de premier recours, étant en confiance avec leur généraliste.
7/ Soins palliatifs:
Cet article du BJPG propose une réflexion autour des soins palliatifs et des soins effectués durant la dernière année de vie. En effet, alors qu'on a introduit les soins palliatifs plus précocement en parallèle des soins curatifs (et non plus comme lorsque le principe était proche des "soins palliatifs lorsqu'on ne peut plus rien faire de curatif"), les auteurs ont observé un renforcement des soins curatifs en fin de vie avec une surmédicalisation autour de la mort. C'est une vraie réflexion, de la justesse de nos prescriptions, de l'acceptation de nos déprescriptions. On attend d'ailleurs les résultats prochains de l'étude Hestia du réseau Sentinelles, sur la perception des MG de la prise en charge de la fin de vie de ses patients.
Voilà pour cette semaine, n'hésitez pas à laisser des commentaires si vous avez des points de vue différents, des articles complémentaires et d'autres remarques à faire. Il est toujours possible de vous abonner au blog sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)
À la semaine prochaine !
@Dr_Agibus et @DrePetronille
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