Dragi Webdo n°353 : Vitamine D (recos pédiatriques), hyperaldostéronisme primaire, capsulite de l'épaule, sepsis, ipde-5/nitrés, HTA blouse blanche, jeûne intermittent

Bonjour, une fois encore, rappelons l'importance de la clinique. En effet, pour reconnaitre un sepsis en soins primaires, un score basé sur l'âge > 65 ans, la température >38°C, la PAS < 110mmHg, la FC >110bpm, la SpO2  ≤95% et l'altération de la conscience (1 point par item) n'est pas amélioré par l'ajout de marqueurs biologiques comme la CRP ou la PCT. 

Bonne lecture pour les autres actualités !

1/ Pharmaco-vigilance

Un article s'est intéressé aux effets de la prise d'inhibiteurs de phosphodiesthérase-5 (IPDE-5) associés à la prise de dérivés nitrés oraux dans le cadre de coronaropathie. Pour rappel, c'est considéré comme une contre-indication dans l'AMM. Les prescriptions sont d'IPDE-5 sont passées de 1 patient pour 100 avec nitrés par an en 2000 à 20 patients pour 100 en 2018. Il n'y avait cependant pas d'augmentation du risque d'infarctus, d'AVC, de syncope, d'arrêt cardiaque, de choc ou d'effets iatrogènes chez les patients avec cette co-prescription, ce qui est plutôt rassurant.

La FDA a autorisé des préservatifs avec comme indication spécifique, la prévention des IST lors de rapports sexuels anaux, avec un taux d'échec de 0.68% (1.89% pour les rapports vaginaux, mais on n'a pas de comparaison avec les préservatifs classiques). Les autres préservatifs peuvent toujours être utilisés bien évidement pour les rapports anaux et vaginaux.

2/ Covid-19

Le BMJ a mis à jour la revue systématique des recos de l'OMS concernant les traitements du Covid. Le Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid*) fait son entrée dans les traitements fortement recommandés en ambulatoire pour les Covid modérés (NNT sur la mortalité= 167). En cas de Covid sévère, les corticoïdes (dexametasone notamment), les anti-IL6 (Tocilizumab et Sarilumab) et Baricitinib sont des traitements également recommandés et efficaces avec des NNT sur la mortalité respectivement de 30, 67 et 23.

Des chercheurs ont mené un essai randomisé comparant le paracétamol à l'indométacine (un AINS) dans la prise en charge du Covid chez les patients hospitalisés pour Covid non grave. Le critère de jugement principal, la SpO2 < 94%, est survenu chez 0/103 patients avec indométacine et chez 20/107 patients sous paracétamol (NNT=6). Les patients sous indométacine étaient également plus rapidement asymptomatiques. Une stratégie à confirmer dans d'autres études portant sur d'autres critères cliniques.

3/ Cardiovasculaire

On avait parlé des risques de l'HTA blouse blanche pouvant être de réelles HTA avec atteinte d'organe et nécessitant un traitement (ici). Dans cette étude ayant suivi un échantillon représentatif de la population italienne pendant près de 30 ans, 1400 patients ont été suivis. Que ce soit en présence ou en absence d'atteinte d'organe, les patients avec HTA blouse blanche avaient un risque d'évènements cardiovasculaires mortels ou de mortalité globale plus faible que les patients avec HTA, mais plus élevé que ceux sans HTA. Actuellement, les recos sont pour traiter les patients avec HTA blouse blanche et atteinte d'organe cible mais on ne sait pas s'il y aurait un bénéfice à traiter les patients sans atteinte d'organe. (WHC: hypertension blouse blanche, NT: normotendu, SH: sujet hypertendu)

Nous avions abordé en 2016 et 2021 l'hyperaldostéronisme primaire. Le BMJ fait une nouvelle synthèse sur ce sujet. 

• La prévalence est estimée entre 2% et 13% des patients hypertendus dans les études réalisées en soins de premiers recours. Il y aurait néanmoins un sous diagnostic important puisque la prévalence observée en milieu réel est inférieure à 0,5% des patients hypertendus. 
• Les patients avec hyperaldo ont un sur-risque cardiovasculaire par rapport aux patients hypertendus sans hyperaldo. Il s'agit souvent de causes curables, et des études ont retrouvé que le risque d'évènements cardiovasculaires est plus faible chez les patients avec hyperaldo avec traitement chirurgical que chez les patients avec HTA essentielle. 
• Il faut donc dépister les patients avec HTA (PAS>140 mmHg), HTA résistante (non contrôlée malgré 3 antiHTA dont un diurétique), incidentalome surrénalien,  et HTA avec hypokaliémie (spontanée ou sous traitement). 
• Les auteurs recommandent d'effectuer un calcul du rapport aldostérone/rénine. 
• Là on ne va pas être d'accord: on ne peut doser le rapport aldostérone/rénine à tous les patients hypertendus dans la vraie vie. On mesure la kaliémie dans tous les bilans d'HTA, cependant il semblerait que peu de patients avec hyperaldo aient une hypokaliémie au final).
• Pour le test: les diurétiques sont à arrêter pour 4 semaines (y compris les anti-aldostérone, apparemment ce n'est pas utile de faire un arrêt de 6 semaines s'il y en avait), et les ARAII, IEC, BB- ET inhibiteurs calciques dihydropyridine (non bradycardisants) sont à arrêter 2 semaines. Il reste donc des inhibiteurs calciques bradycardisants, les centraux (moxonidine, rilmenidine, methyldopa) et les alphabloquants (prazosine, doxasozine). 
• Si le rapport est élevé, il est alors nécessaire d'adresser en centre spécialisé (avec un TDM surrénalien) pour discuter d'une prise en charge, généralement chirurgicale, mais fois par diurétique épargneur de potassium si adénome bilatéral, risque chirurgical important ou préférence d'un traitement médical.

4/ Infectiologie

Un article du BMJ fait une synthèse rapide sur la vaccination anti-méningocoque B et... le risque d'infection à gonocoque! En effet, 3 études récentes du Lancet Infecitous Disease observationnelles retrouvent qu'une vaccination méningo B aurait une efficacité relative de  30-40% sur le gonocoque. Cette efficacité était retrouvée pour les adolescents et jeunes adultes quand ils étaient vaccinés dans les 2 premières années ainsi que chez les adultes HSH vaccinés en raison de rapports à risque.

5/ Nutrition

Voilà plusieurs mois qu'il était attendu: le consensus d'experts pédiatriques (surtout membres de centres de maladie rares) sur la prise de vitamine D et de calcium en population générale (c'est dommage qu'il n'y ait pas de généralistes dans des recos concernant le suivi de l'enfant...). Les auteurs recommandent que les enfants aient une concentration de vitamine D supérieure à 20 ng/mL (>50 nmol/L) avec un grade A pour prévenir le rachitisme mais suggèrent une cible > 30 ng/mL (>75 nmol/L) et < 60 ng/mL (<150 nmol/L) pour limiter la toxicité. Pour atteindre cet objectif, il n'est pas recommandé de faire de dosage en population générale, mais :

• il est recommandé de supplémenter de la naissance à 18 ans par 400UI (grade A), soit 1,5 gouttes de vitamine D native pour les solutions buvables type ZymaD (on va donc dire 2 gouttes, mais max 800UI sinon risque de surdosage), de façon quotidienne jusqu'à 2 ans (grade A), puis soit de façon quotidienne soit de façon séquentielle: 50000UI/3mois (même si en fait à 400UI/j c'est plutôt tous les 4 mois)  ou 80000-100000UI en automne et en hiver. 
• il faut éviter les apports brutaux de 200 000UI en dose unique compte tenu des risques de surdosages. 
• 800 UI à 1600 UI (donc 3 gouttes suffisent) sont recommandés si facteurs de risques de carence: obésité, ethnie noire, absence de exposition de la peau au soleil) ou une diminution de l'apport (régime végétalien). Notons que l'allaitement maternel exclusif n'est pas un motif d'augmentation des doses: les études chez les nourrissons allaités montrent que 400 UI sont suffisantes si allaitement exclusif.
• 3 à 4 produits laitiers quotidiens sont recommandés, mais une supplémentation de 500-1000mg de calcium est recommandée en cas d'apports < 300mg/j (notamment si régime vegan)
• En cas de fracture, les auteurs recommandent une évaluation des apports en calcium. Le diagnostic de déficit en calcium se fait sur des radiographies des poignets, des genoux, et dosage des PAL, PTH, 25OHvitD, calcémie, phosphorémie et calciurie

La lecture des études à la source des recommandations montre peu de données entre 5 et 11 ans justifiant de supplémenter cette tranche d'âge alors que ce n'était pas le cas dans les précédentes recommandations. De plus, les études ont pour critère de jugement le dosage de la vitamine D, et non la survenue de fracture et de rachitisme en population occidentale. Cependant, la baisse des doses recommandées, facteurs de risques nécessitant une augmentation des doses et le rythme de supplémentation semblent plus en accord avec les données de la science que les précédentes recommandations.

Un article du NEJM a évalué le jeûne intermittent (alimentation uniquement entre 8h00 et 16h00) + restriction calorique versus restriction calorique seule (<1800kcal pour les hommes et <1500kcal pour les femmes) pour perdre du poids. Ainsi, 140 patients en surpoids ou obèses ont été randomisés et suivis pendant 12 mois. Il y a eu une perte de poids similaire dans les 2 groupes (-8kg soit  9% du poids initial). Cette perte a été maximale après 3 mois et s'est globalement maintenue tout au long de l'étude. Donc, le jeune intermittent ne semble pas apporter de bénéfice en complément de la restriction calorique dans la perte de poids. Dommage qu'il n'y ait pas eu un bras jeune intermittent seul.

6/ Rhumatologie

Pour finir, voici un point sur la capsulite rétractile/épaule gelée grâce au BMJ. Le diagnostic est clinique, avec une limitation douloureuse des mobilités de l'épaule, une rotation externe passive <30° et une élévation passive <100°. Des radiographies sont recommandées;  une échographie voire une IRM peuvent être indiquées selon la clinique ou pour éliminer un diagnostic différentiel (tendinopathie, arthrose, luxation, arthrite septique ou inflammatoire). Les auteurs recommandent d'adresser les patients avec une limitation importante des mobilités ou en cas de persistance de la douleur après 3 mois. Mais cette pathologie, dont le diabète est un des principaux facteurs de risque, évolue en 3 phases (qui ne se produisent pas toutes forcément): installation de la raideur de façon douloureuse, raideur persistante avec amélioration de la douleur, puis amélioration des mobilités. Cette amélioration peut prendre plusieurs mois voire plusieurs années mais la majorité des patients guérissent après 1 à 3 ans... La prise en charge passe essentiellement par la kinésithérapie (plutôt en cabinet qu'à domicile) et les infiltrations (qui sont efficaces pour soulager rapidement mais sans résultats probants à moyen terme). Les manœuvres sous anesthésies, la libération capsulaire sous arthroscopie sont des options chirurgicales qui ne semblent pas plus efficaces que la kinésithérapie et les infiltrations et présentent des effets indésirables plus importants. L'hydrodilatation n'a pas démontré de bénéfice dans les revues systématiques.

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A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture et la réécriture de tous les passages pas clairs)