Dragi Webdo n°357 : Diabète (Recos NICE), Cannabis (CMG), fibrillation auriculaire, régime méditerranéen, QT long, traitement asthme

 Bonjour, voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire

Bien que le bénéfice du régime méditerranéen ait été démontré en prévention primaire, peu d'études s'y étaient intéressées en prévention secondaire. C'est dans cette dernière situation qu'un essai a été publié dans le Lancet. Il compare régime méditerranéen et régime pauvre en graisses. Le critère de jugement composite (évènements + mortalité cardiovasculaires) est survenu avec une incidence de 2.8% par an en cas de régime méditerranéen versus 3.8% (NNT=100 par an et NNT=20 sur les 7 ans l'étude). Dommage qu'il n'y ait pas eu de groupe "contrôle" sans conseils diététiques pour comparer et montrer un bénéfice encore supérieur, mais ce n'était probablement pas éthique...

La HAS a publié des recommandations concernant le syndrome du QTLong. Il est à dépister par un ECG chez les patients ayant fait une syncope ou ayant un antécédent familial de mort subite. Le traitement repose sur un bêta bloquant (nadolol préférentiellement, et contre-indication au sotalol) et l'éviction des médicaments allongeant le QT. Les sports de loisir seront possible après une épreuve d'effort sauf les sports aquatiques et à risque sonore où la situation est délicate. Le suivi repose sur un ECG annuel, puis un holter ECG et une épreuve d'effort tous les 2-3 ans. Il s'agit d'une ALD et il faut demander au patient d'informer ses proches compte tenu du caractère familial de la maladie.

Une étude de cohorte a observé la survenue d'évènements cardiovasculaires chez des patients avec une fibrillation auriculaire. Ils avaient un risque de mortalité toute cause de variant entre 1% par an pour les patients CHA2DS2-VASc 0-1 et 4% environ si >1, et de saignement majeur de 1,2% par an en moyenne. Les patients anticaogulés avaient un risque relatif de mortalité réduit significativement de 30% et d'AVC de  60% par rapport à ceux non anticoagulés, sans augmentation significative des saignements majeurs. Il semble bien intéressant d'anticoaguler les patients avec un CHA2DS2-VASc >1 même avec un HAS-BLED >2 (ce qui nécessite plus de surveillance quand même, comme décrit dans les recos)

2/ Pneumologie 

Selon les recos, il faut ajouter un corticoide inhalé au beta2 de courte durée d'action dans les crises d'asthme, mais il y a peu de données. Le NEJM a publié une étude comparant le salbutamol+budesonide, versus salbutamol seul dans le traitement des crises d'asthmes chez des patients avec un asthme non contrôlé sous corticoïdes inhalés au long cours. Les auteurs de l'étude retrouvent qu'il y a significativement moins d'exacerbations sévères en cas de bithérapie (risque relatif diminué de 26%, nombre d'exacerbations sévères annuelles: environ 0,45/an vs 0,60/an, soit un bénéfice de 0,15/an). Ainsi, chez des patients non contrôlés avec un corticoïde seul, il semble préférable d'utiliser une bithérapie en traitement de crise (et probablement aussi en traitement de fond puisque les CSI seuls sont insuffisants).

3/ Addictologie

Le Collège de la médecine générale a publié une fiche concernant la consommation de cannabis. Dès le 1er usage, des attaques de panique et un syndrome de dépersonnalisation sont possibles. Pour un usage occasionnel, les capacités de concentration et de mémorisation sont réduites, et il existe un risque d'infarctus du myocarde. Un usage régulier entraine en plus un sur-risque de cancers, de pathologies ORL et pulmonaires, de troubles psychiatriques. Voici également un tableau sur le repérage du cannabis sur les prélèvements biologiques:

4/ Diabétologie

Un article du BMJ revient sur les nouvelles recommandations du NICE britannique concernant la prise en charge du diabète de type 2. Les auteurs proposent des cibles glycémiques à 7%, mais ne proposent d'intensifier le traitement que si l'HbA1c est supérieure à 7,5%. 

La metformine est, comme toujours, le traitement médicamenteux recommandé en première intention. Ensuite, cela dépend du risque cardiovasculaire évalué, au Royaume Uni par le QRISK 2 (qui évalue la morbimortalité à 10 ans comme le SCORE2, mais en un peu plus précis). En cas de QRISK 2 >10% (risque élevé), d'au moins 1 facteur de risque cardiovasculaire avant 40 ans (tabac, obésité, dyslipidémie....) ou de maladie cardiovasculaire ou rénale avec (micro-)albuminurie, les auteurs recommandent un inhibiteur de SGLT2 systématique en complément de la metformine. Ensuite les autres traitements sont proposés selon l'HbA1c: iDPP-4, sulfamides, glitazones (non commercialisées en France à cause du sur-risque de cancer vésical). Les analogues du GLP-1 sont en retrait, et ne sont recommandés qu'en 3ème ligne. Ils sont à privilégier par rapport à l'insuline en cas d'obésité et selon les désirs du patient (cette place éloignée est probablement liée à leur coût supérieur aux autres traitements malgré le fait qu'ils réduisent la mortalité...).

Revenons sur les inhibiteurs de SGLT-2. Premièrement, leur introduction doit se faire de façon séquentielle avec la metformine (et non concomitante) pour s'assurer que la metformine est bien tolérée. Deuxièmement, leur prescription doit se faire suite à une évaluation du risque d'acido-cétose car ils favorisent ce risque. Les facteurs de risques d'acidocétose sous iSGLT2 sont l'antécédent d'acidocétose, patients avec altération de l'état général lors de maladies intercurrentes et le régime très faible en glucide (<10%) ou cétogène.

Rien de très novateur sur les complications. En cas de gastroparésie (ballonnements et vomissements inexpliqués), les auteurs proposent du métoclopramide en alternance avec de l'érythromycine. Enfin, on apprécie la ligne disant de "ne pas prescrire d'aspirine chez un patient diabétique sans maladie cardiovasculaire établie", conforme au niveau de preuve concernant l'aspirine en prévention primaire actuellement.

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture)