Dragi Webdo n°361 : Diversification (recos), vaccins (Monkeypox, VRS), VIH, CoDE-HF/insuff. cardiaque, varenicline, vaginites

Bonjour à tout.e.s ! Merci encore pour vos messages d'encouragement, de soutien et vos dons. Voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

 

1/ Pédiatrie

Les recommandations de la société française d'allergologie concernant la diversification chez l'enfant rejoignent celles de la société européenne. En effet, la SFA recommande une diversification entre 4 et 6  mois chez les enfants pour limiter le risque allergique. Pour être plus précis:

- en cas d'allaitement maternel (AM) souhaité: ne pas introduire de complément de lait 1er âge la 1ère semaine de vie. Puis en l'absence de risque atopique (=antécédents familiaux d'atopie), il est recommandé de poursuivre l'AM exclusif jusqu'à la diversification. En cas de facteurs de risque, les auteurs proposent un complément de 10mL/jour de lait 1er âge jusqu'à la diversification.

- en cas d'allaitement artificiel: utilisation d'emblée d'une formule 1er âge non hydrolysée quel que soit les facteurs de risque (et pas de lait HA qui n'ont pas démontré de bénéfice)

 - En cas de dermatite atopique (DA), les émollients et dermocorticoïdes sont recommandés (et lutter contre la corticophobie). Les émollients à base de protéine alimentaire ne sont pas recommandés.

- La diversification alimentaire est recommandée à 4 mois. En l'absence de dermatite atopique (ou DA faible), introduire arachide, fruits à coque (purée "Noisette, Noix de cajou et Cacahuète" de "La vie Claire") et oeuf (boudoir Brossard ou Blédina). En cas de DA sévère: avis allergologique avant introduction.

2/ Infectiologie

L'OMS se prononce sur la vaccination contre la Monkeypox. La vaccination massive n'est pas recommandée. Une vaccination post-exposition dans un délai de 4 jours du contact est recommandée. La vaccination pré-exposition est recommandé pour le personnel de santé, laborantins et autres professions à risque d'exposition.

Pour diminuer les bronchiolites chez les nourrissons, Pfizer a conduit un essai randomisé dans lequel le laboratoire a réalisé l'analyse des données (...). Dans cet essai, des femmes enceintes étaient vaccinées contre le VRS entre 24 et 36 SA. Les auteurs de l'article décrivent une augmentation des anticorps maternels après vaccination et un taux d'anticorps augmenté également chez les nourrissons, sans augmentation des effets indésirables sévères. Il y avait notamment des douleurs au site d'injection, des myalgies et des céphalées. Bref, attendons un essais dans lequel le financeur n'effectue pas l'analyse lui même, sur des critères cliniques: les hospitalisations pour bronchiolite, avant de se prononcer sur l'intérêt de ce vaccin pendant la grossesse.

Annals of internal medicine a publié une synthèse sur la prise en charge du VIH. Les nouveaux tests de 4è génération permettent de détecter le VIH à partir de J6 après l'infection car ils contiennent un test d'amplification nucléique (NAAT) détectant l'ARN viral précocement. Les auteurs recommandent de tester tout patient sexuellement actif de plus de 13 ans, au moins 1 fois dans la vie, de proposer le dépistage aux femmes enceintes et de tester 1 fois par ans les patients avec facteurs de risque. Les patients VIH+ devraient être vaccinés pour le pneumocoque (P13 puis P23, puis rappel P23 à 5 ans et à 65 ans, soit 3 doses max dans la vie), grippe, covid-19, hépatite A et B, méningocoque ACYW, Varicelle et Zona (nécessite CD4 >200), HPV avant 26 ans et DTP tous les 10 ans. Dans cette synthèse américaine, le bilan initial est les traitements (en 1ère intention bictégravir / emtricitabine / ténofovir alafénamide: Biktavry*) peuvent être introduits par les médecins non spécialisés dans le VIH. Le recours au spécialiste ne se fait qu'en as de génotype de résistance, d'infection sévère à la découverte ou de cancer, d'échec thérapeutique avec une charge virale restant positive, d'effets indésirables ou d’interactions médicamenteuse limitant les traitements possibles.

3/ Cardiovasculaire

Pour poser le diagnostic d'insuffisance cardiaque, une étude a évalué le CoDE-HF (combinant 10 variables cliniques avec le dosage de la créatininémie, de l'hémoglobinémie et du nt-pro-BNP par rapport au BNP (seuil 300). Chez les patients sans insuffisance cardiaque connue, sa valeur prédictive négative était d'environ 98% et une valeur prédictive positive de 75%. Si on ne s'intéresse que au nt-pro-bnp, un seuil inférieur à 100 avait une excellente valeur prédictive négative (99%) et un seuil supérieur à 1000 une bonne valeur prédictive positive (75%). Pour utiliser le CoDE-HF, c'est par ici

Une revue du BMJ parle de la coronaropathie stable. Pour synthétiser, suite aux études ISCHEMIA, COURAGE et ORBITA notamment, le traitement médical optimal est à privilégier. La revascularisation est à discuter en cas de symptômes persistants et le pontage à privilégier en cas d'atteinte multivasculaire. Le traitement médical repose sur  les statines et  aspirine qui réduisent les infarctus et la mortalité. IEC, anti aldostérone, ezetimibe, anti-pcsk-9, rivaroxaban et icosapent ethyl réduisent le critère combiné cardiovasculaire. Un critère reste manquant dans l'article mais c'est peut être clair pour les cardios: la définition de la coronaropathie stable (car l'article ne parle pas que d'angor stable): "athérome coronarien"? "plaques < 50%"?  "> X%"? Du coup, si des cardios veulent bien faire la lumière sur ce point, merci beaucoup!

4/ Psychiatrie

Un article du JAMA Psychiatrie a effectué une revue systématique d'études de cohortes étudiant l'association entre activité physique et syndrome dépressif. Les patients faisant au moins 2h30 d'activité physique (marche rapide = 6,5km/h) par semaine avaient un risque moindre de dépression. Les auteurs encouragent donc l'activité physique pour limiter la dépression. C'est concordant avec les recommandations et d'autres études. Cependant, dans ces études de cohorte, on peut toujours se demander si ce n'est pas parce que le patient est pas dépressif qu'il fait plus de sport, plutôt que l'inverse.

Un nouvel article s'intéresse au sevrage tabagique médicamenteux, cette fois ci dans une population de patients américains d'origine africaine. La vareniciline (1mgx2/j) ou un placebo a été distribuée de façon aléatoire en complément des conseils pour sevrage tabagique chez 500 patients pendant 12 semaines. A 6 mois, il y a eu davantage de sevrages dans le groupe vareniciline (15,7% vs 6,5%, NNT=11), mais ils avaient plus de nausées (56% vs 46%, NNH=10 ) C'est concordant avec d'autres études sur la varenicline, notamment la revue de la Cochrane (cf ici).

5/ Gynécologie

La tomosynthèse mammaire a été comparée à la mammographie classique dans le dépistage du cancer du sein chez des femmes avec des seins denses. Cette étude retrouve que la tomosynthèse ne permettait pas de dépister plus de cancers d'intervalles que la mammographie et elle dépistait moins de cancer à un stade avancé chez les 3,6% de femmes avec des seins très denses (on est vraiment dans l'analyse de sous groupe). Bref, pas de bénéfice, comme le disent les recos, on l'avait déjà vu ici.

Le JAMA fait une synthèse sur les vaginites post-ménopausiques dans un article pour les patients. Dans les vaginoses à candida, on voit qu'aux Etats Unis aussi, le traitement monodose par fluconazole oral est recommandé, comme au Royaume Uni devant son efficacité à 80-90%. Dans la plupart des cas, les auteurs recommandent un prélèvement, possiblement analysé directement au cabinet. Voici le tableau de synthèse:

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A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus