Dragi Webdo n°368 : Diabète (recos EASD et ADA), AVC (recos EU), dépression (recos EU), IPP inappropriés, corticoïdes inhalés, bronchiolite, arthrose, tirzepatide

 Bonjour !! Voici un numéro assez dense avec pas mal de recos cette semaine, alors bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

Revenons sur les prescriptions d'inhibiteurs de pompe à proton (IPP), qui sont encore une fois étudiée pour mettre en évidence les facteurs prédictifs de leur prescription inappropriée. Les auteurs retrouvent que les IPP étaient continués dans 30% des cas après une prescription courte dans le cadre d'une dyspepsie. Les facteurs associés à une prescription inappropriés sont les traitements par AINS, aspirine à faible dose, les inhibiteurs de P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor etc...). En effet, les auteurs ont pris comme références le recommandations britanniques selon lesquelles les IPP  sont indiqués en cas de coprescription d'AINS si : âge > 70 ans, ou antécédent d'ulcère, ou âge > 60 ans et maladie inflammatoire/insuffisance cardiaque/diabète (y'a aussi âge >60 ans et anticoagulants, mais comme c'est plutôt contre indiqué hein, on va passer...). C'est également indiqué en cas de copresciption d'aspirine faible dose si: âge > 80 ans, ou âge >70 ans et IRS/IRSNA/spironolactone (qui augmentent le risque de saignement apparemment), ou âge > 60 ans et antécédent d'ulcère.

Les corticoïdes inhalés utilisés dans l'asthme exposent à des effets indésirables qui ont été étudiés dans cette étude de cohorte rétrospective danoise comparant 30 000 utilisateurs à  120 000 patients non exposés. Chez les utilisateurs, il y avait une augmentation significative des épisodes anxieux et des dépressions (NNH=233 patients par an), des fractures (NNH=334/an), des coronaropathies et insuffisances cardiaques (NNH= 358/an), des diabètes (NNH=435/an) et des insuffisances surrénaliennes (NNH=10 000/an). De plus, ces effets indésirables étaient dose dépendant. Enfin, les patients avec des CSI avaient un risque de mortalité plus élevé que ceux sans CSI, mais même malgré des ajustements il est très hasardeux de conclure que cette surmortalité est liée aux traitements étant donné que les patients asthmatiques les plus sévères ont un risque de mortalité plus élevé et ont également les doses de CSI les plus élevées.

2/ Cardiovasculaire

Des recommandations européennes ont été publiées concernant la prise en charge post-AVC. Les auteurs recommandent une cible tensionnelle à  130/80 (plutôt que  140/90) sur des mesures ambulatoires plutôt qu'au cabinet, en utilisant une bithérapie initiale chez les patients non traités jusque là avec un niveau de preuve modéré. Les auteurs recommandent un contrôle lipidique avec une cible <  0.7g/L à obtenir par une statine (c'est cohérent avec la seule étude ayant montré un bénéfice sur une cible de LDL bien qu'elle ait aussi des limites) et éventuellement avec ajout d'ezetimibe (et pas d'une autre classe, c'est concordant avec IMPROVE-IT), soit un niveau de preuve modéré. Un traitement par antiagrégant plaquettaire est recommandé (monothérapie passé 1 à 3 mois après l'évènement). L'ajout d'un traitement par rivaroxaban à faible dose est proposé uniquement chez les patients avec également une coronaropathie ou une AOMI (la balance bénéfice-risque est cependant discutable, on en avait parlé ici). Il n'y a pas d'indication à une anticoagulation chez les patients avec AVC de cause indéterminée en supposant que la cause est une FA. Enfin, on ne va pas trop écouter leurs recos sur le diabète car ils recommandent une cible d'HbA1C à 7% (sans parler du bénéfice des nouvelles molécules), et recommandent l'utilisation de pioglitazone qui peut avoir un léger bénéfice, mais retiré du marché en France à cause d'un surrisque d'insuffisance cardiaque et de cancer de vessie...

3/ Infectiologie

Le CMG a publié des fiches synthétiques concernant la primo-prescription de PrEP en médecine générale. Elles sont disponibles ici.

Il y a quelques mois, le NEJM a publié un essai randomisé étudiant le nirsevimab, un anticorps monoclonal anti-VRS, versus placebo en traitement préventif de la bronchiolite à VRS chez des près de 1500 enfants nés après 35SA (13%) et nés à terme (87%) . A 5 mois après l'injection, 1,2% des enfants du groupe traité et 5% du groupe placebo avaient eu une infection à VRS, la différence étant significative (NNT=27). Cependant, il n'y avait pas de différence sur les hospitalisations (0.6% vs 1.6%; p=0.07). Il n'y avait pas de différence d'effets indésirables entre les groupes. Les auteurs disent que c'est un traitement efficace pour prévenir les infections à VRS, mais il est probable que le prix de mise sur le marché ne justifie pas d'un traitement par anticorps monoclonal chez tous les nourrissons s'il ne réduit pas le risque d'hospitalisation.

4/ Rhumatologie

Dans une cohorte de patients âgés de  45 à 65 ans, une étude du BJGP retrouve que parmi ceux avec des douleurs de hanche, 13.3% avaient de l'arthrose avancée et 41.2% de l'arthrose débutante à la radio et que parmi ceux sans douleur de hanche,  9.5% avaient de l'arthrose avancée radiologique et 35.3% de l'arthrose débutante. Donc même s'il y a une association statistique entre les douleurs et les anomalies radiologiques, une part non négligeable peut avoir des signes radiologiques sans arthrose symptomatique (on en avait déjà parlé ici)

5/ Psychiatrie

Le département des vétérans américains a publié des recommandations concernant la prise en charge des épisodes dépressifs majeurs. Il recommande de dépister la dépression chez tous les patients et d'initier un traitement par psychothérapie (TCC, thérapie cognitive, mindfulness etc...) ou monothérapie anti-dépresseur selon les préférences du patients en cas d'épisode caractérisé. Les antidépresseurs recommandés en 1ère intention sont le bupropion, la mirtazapine, les IRS, les IRSNA et la vortioxetine. En cas d'épisode sévère, les auteurs recommandent un traitement concomitant par antidépresseur et psychothérapie (PHQ9 >20, durée de plus de 2 ans ou, 2 récidives ou plus). Dans ce cas, ils proposent également une augmentation des posologies ou un switch vers un tricyclique, un imao ou la kétamine, voire d'ajouter un neuroleptique de 2ème génération. Ils recommandent une sismothérapie en cas d'échec de 2 traitements pharmacologiques ou de la kétamine/eskétamine. En cas de réponse au traitement antidépresseurs, il doit être poursuivi à dose efficace pendant 6 mois minimum et une psychothérapie peut ensuite être poursuivie pendant la décroissance si le risque de récidive est élevé. Enfin, en cas de dépression légère à modérée, saisonnière ou non, ils proposent de la luminothérapie.

Il y avait des doutes sur l'efficacité des antidépresseurs et psychothérapies pour traiter la dépression chez les adultes avec antécédent de traumatisme dans l'enfance. Cette revue systématique confirme désormais qu'ils sont aussi efficaces en cas de traumatisme qu'en l'absence de traumatisme, bien que dans la 1ère situation les dépressions soient plus sévères.

6/ Diabétologie et obésité : 

Les sociétés européennes et américaines de diabétologie ont publié des nouvelles recommandations! Les auteurs recommandent donc un traitement individualisé basé sur les comorbidités des patients. La cible glycémique doit également être individualisés, mais la cible glycémique est de 7% pour la majorité des patients, sachant que les auteurs recommandent de réduire les doses en cas d'hypoglycémie ou d'HbA1C < 6,5%. Quand une mesure continue du glucose est entreprise, l'objectif est de 70% des valeurs entre 0.7 et 1.8g/L et moins de 4% d'hypoglycémies. Sur le plan thérapeutique, il y a un changement principal dans l'organisation du document. Les molécules sont séparées en 2 catégories: celles offrant une protection cardio-rénale (ISGLT2 et aGLP1) et les autres (metformine incluse ici). En effet, les auteurs disent "bien que la metformine ait été le traitement de première intention, il semblerait que d'autres approches soient plus appropriées". Ainsi, il y a 4 points à prendre en compte: 1/ la prévention cardiovasculaire dans le choix des hypoglycémiants, 2/ le contrôle du poids, notamment avec les RHD et éventuellement en utilisant une classe faisant perdre du poids (en faisant si possible que ce soit une de celle utilisée en cas de risque cardio-rénal d'après le point 1) 3/ le contrôle glycémique à atteindre soit avec la metformine, soit avec une molécule (indiquée d'après un des 2 points précédents), 4/ le contrôle des autres facteurs de risque cardiovasculaires (servage tabagique, statine, cible tensionnelle, aspirine [seulement si prévention secondaire, hein]). Et au centre de la figure, on trouve tout ce qui va influer sur la prise en charge: la décision partagée, les facteurs sociaux, éviter les hypos etc.... Voici donc la figure synthétique (qui en fait regroupe 2 figures car la figure originale en cercle ne mettait pas les détails des critères ou des traitements). On n'y voit peu de place pour l'insuline, sauf dans le contrôle glycémique, et elle s'introduit alors à 10UI ou à 0,1-0,2 UI/kg. Il n'y a pas d'indication spécifique à la chirurgie bariatrique, mais, c'est une option qui peut permettre une rémission.

 

Pour compliquer la chose, alors qu'on voit que les aGLP1 sont indiqués chez beaucoup de patient en 1ère intention, l'ANSM alerte sur des tensions d'approvisionnement en dulaglutide et semaglutide. L'Agence recommande donc, pour le moment, de poursuivre les traitements déjà initiés, mais de ne les introduire qu'en prévention secondaire (c'est dommage car en prévention secondaire c'est le liraglutide qui est le plus efficace et le dulaglutide en prévention primaire), et d'utiliser des alternatives comme les iGSLT2 en prévention primaire.

On parle de plus en plus du tirzepatide, analogue du GIP et du GLP1 dont l'effet semble associé à une importante perte de poids et dont on avait parlé ici. Une réanalyse de l'étude randomisée SURPASS-4 (tirzepatide vs insuline glargine chez des patients en prévention secondaire suivis 1,6 ans en moyenne) retrouve que les patients sous tirzepatide avaient une baisse du DFG plus faible que ceux sous insuline (2.2ml/min par an de différence absolue). Le critère de jugement composite rénal (déclin de DFG de plus de 40%, insuffisance rénale terminale, décès pour cause rénale ou survenue d'une microalbuminurie) survenait également moins fréquemment sous tirzepatide (essentiellement porté par la progression de 40%: NNT= 143 et la survenue d'une microalbuminurie NNT=28). Continuons à étudier l'efficacité clinique de cette molécule.

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus