Dragi Webdo n°370 : diabète et MRC (recos), cancer ORL (recos), fer/vitamine D (HCSP), embolie pulmonaire, iSGLT2/aGLP1, hyponatrémie, drogues, violences

Bonjour ! Introduisons ce billet par un article du BMJ parlant de la coercition reproductive. Il s'agit de l'ensemble des comportements pouvant favoriser ou empêcher une grossesse sans respecter les désirs de la personne et 8 à  30% des femmes ont déjà été victime de ces comportements. Cela englobe les comportements du/de la partenaire mais aussi de l’entourage qui peuvent exercer des pressions. Les personnes victimes de coercition reproductive sont souvent également victimes de violences conjugales. 

Vous pouvez toujours vous inscrire au Webinaire gratuit organisé avec WeLinkCare qui explicitera comment se tenir à jour des articles et recos et quelle est la méthode utilisée sur ce blog, et qui aura lieu le 29/11 de 13h à 13h30: "Bibliographie médicale au quotidien : veiller, réaliser et partager grâce au Dragi Webdo" (inscriptions ici!) Voici les autres actualités, bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

De façon concordante avec ce que nous avions décrit ici,  une nouvelle étude de cohorte incluant  145 000 enfants exposés à des antidépresseurs pendant la grossesse et  3 millions d'enfants non exposés ne met pas en évidence d'association entre l'exposition aux antidépresseurs durant la grossesse et la survenue de trouble du neurodéveloppement, d'autisme, de TDAH, de déficit intellectuel, de trouble du comportement ou de trouble dys.

Alors que les sessions de vaccination grippe/Covid vont arriver, la revue Minerva, qui reprend et critique des articles publiés, aborde le sujet de cette co-vaccination grâce à un article du Lancet. Cet essai randomisé incluant  600 patients a démontré qu'il n'y avait pas de sur-risque à effectuer ces 2 vaccins en même temps par rapport à la réalisation de ces 2 vaccins espacés de 3 semaines. Il n'y avait pas de différence de réponse immunitaire, mais l'étude n'a pas été conçue pour comparer l'efficacité de ces 2 schémas. 

 

2/ Cardiologie

Compte tenu des nombreuses nouvelles études sur l'embolie pulmonaire, les recos vont probablement évoluer. En attendant, cet article du JAMA de Y. Freund propose un nouvel algorithme basé sur le PERC, le Wells, le YEARS (hémoptysie, signes cliniques de TVP, l'EP est le diagnostic le plus probable) et les D-Dimères ajustés à l'âge, en ce qui concerne la démarche diagnostique. Pour la prise en charge thérapeutique, elle peut ensuite être ambulatoire en cas de score PESI-simplifié égal à 0. Concernant la durée du traitement, aucune recommandation claire ne peut être faite compte tenu des études parfois discordantes.

Voici plusieurs années que les IEC et ARAII ne sont plus recommandés dans le traitement systématique de l'AOMI. C'est une fois de plus confirmé dans un essai randomisé du NEJM dans lequel les patients avec AOMI n'ont pas eu d'amélioration à leur test de marche sous telmisartan par rapport au placebo.

3/ Néphrologie

Une synthèse sur l'hyponatrémie a été publiée par Adrogué et Madias dans le JAMA. On va juste compléter le billet précédent sur le sujet. La figure rappelle plus précisément comment diagnostiquer les causes de l'hyponatrémie. Rappelons une fois encore les causes iatrogènes: les diurétiques, les tricycliques, les neuroleptiques, les immunosuppresseurs, les corticoïdes, les AINS, la desmopressine, l'oxytocine, les IEC, les IRS et IRSNA, la nicotine, l'héroïne, la cocaïne, et l'extasy. Le traitement consiste généralement dans l'arrêt du médicament incriminé. L'hospitalisation est requise pour des hyponatrémies inférieures à 120mmol/L (au dessus, ça peut être en ambulatoire).

Le KDIGO, société savante de néphrologie a mis à jour ses recommandations dans la prise en charge du diabète avec maladie rénale chronique (MRC). Il n'y a quasiment pas de différences avec leurs recos de 2020 (cf ici). On notera qu'ils recommandent pour tout patient diabétique avec MRC (DFG<60 ou Rapport A/C > 3mg/mmol ou > 30mg/g) une bithérapie par metformine (si DFG>30) et inhibiteur de SGLT2 (si DFG>20) avec ajout d'analogue du GLP1 si l'objectif glycémique n'est pas atteint. En parallèle, un traitement par IEC ou ARA2 est recommandé si albuminurie ET hypertension artérielle. Si l'albuminurie persiste malgré une dose maximale d'IEC/ARA2 et que le potassium est normal, un traitement par antagoniste des récepteurs aux minéralocorticoides non stéroïdiens (Finerenone notamment) est indiqué devant un bénéfice sur la progression de la MRC et sur les évènements cardiovasculaires. En plus, un traitement par statine chez tout patient diabétique avec MRC. Enfin, les auteurs marquent leur divergence avec les recommandations de l'ADA, en recommandant une cible d'HbA1C entre 6,5% et 8% (et non à 7%)! (Et un petit rappel sur l'efficacité des antidiabétiques)

 

4/ Infectiologie

Le BMJ aborde les affections aigues chez les patients utilisateurs de drogues injectables. Parmi ces affections, il y a notamment les infections cutanées et des tissus mous, les nécroses de tissus mous, le pseudo-anévrisme infecté, les thrombophlébites et EP septiques, les endocardites et les infections ostéo-articulaires. Le bilan biologique initial comprend une NFS, CRP, créatininémie, bilan hépatique et bilan de coagulation. En l'absence de points d'appel, un angioTDM permet de différencier les foyers infectieux, EP septiques et pseudo anévrismes. Dans la majorité des cas, il est nécessaire d'adresser pour la prise en charge, mais une infection des tissus mous non compliquée peut être traitée par une antibiothérapie orale (type doxycycline ou clindamycine)

5/ Oncologie

Des recommandations américaines concernant le suivi des patients ayant eu un cancer de la tête et du cou ont été publiées. Les recommandations de grade 1 sont d'aider au sevrage tabagique et de l'alcool, d'encourager l'activité physique et d'évaluer la dépression et l'anxiété des patients. Les suivantes sont essentiellement de grade 2A et 2B et proposent notamment de faire un suivi tous les 6 à 12 mois de la TSH en cas d'irradiation cervicale, de réaliser un TDM thoracique chez les patients fumeurs, de poursuivre les dépistages des autres cancers comme recommandé en population générale.

6/ Nutrition et diabétologie

Le HCSP a publié des recommandations concernant les supplémentations en fer et en vitamine D. Concernant le fer, un dépistage général n'est pas recommandé, mais il est pertinent de dépister et de traiter les anémies par carence martiale en cas de facteurs de risque (femmes d'un faible niveau socio-économique et dans les départements d’outre-mer, femmes multipares, femme utilisant un DIU). Concernant la vitamine D, la conclusion du rapport énonce qu'il "existe de nombreuses études observationnelles portant sur l’association entre la concentration sérique en vitamine D et divers états pathologiques, mais à ce jour, aucun essai randomisé bien conduit ne confirme l’intérêt d’un traitement ou d’une supplémentation en vitamine D." Ils recommandent donc de s'exposer au soleil (en respectant les mesures de protection) et de manger des poissons gras à hauteur toutefois d’une portion par semaine, œufs, fromages et produits laitiers 2 par jour).

Alors que les nouvelles recommandations placent les inhibiteurs de SGLT2 et analogues du GLP1 en 1ère ligne thérapeutique dans un certain nombre de cas, une étude cout-efficacité les concernant a été publiée. Elle retrouve que ces traitement seront coût efficace si leur prix baissait de  70%. Dans leur calcul, ils considèrent qu'un an  sous aglp1 coute 7700$ et sous isglt2 coute 6000$ alors qu'en France les couts correspondant sont respectivement de 460 € (450$) et 965€ (940$). Ces traitements sont donc coût efficace en France en 1ère intention!

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus