Dragi Webdo n°371 : topiramate (ANSM), dépression et adolescents (USPSTF), acromégalie, migraines chroniques, Covid long, sigmoïdoscopie/CCR, acide folique/suicide

 Bonjour ! Voici, sans plus attendre, les actualités de la semaine. Bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

Le topiramate est connu pour être tératogène. L'ANSM vient de modifier ses conditions de prescription en restreignant donc la prescription initiale aux neurologues et aux pédiatres pour protéger les patients des généralistes qui prescrivent  ces traitements pendant la grossesse. Cette prescription doit s'accompagner d'un accord de soins signé par la patiente et le prescripteur de façon annuel. Donc tant pis pour les pour les patientes et patients qui auraient besoin d'un traitement de fond de la migraine de 2eme intention après échec des bêta-bloquants, on devra se passer de cette classe ou adresser aux neurologues... Le carnet d'information signé aurait probablement suffi en laissant aux généralistes le droit de prescrire.

 

2/ Cardiovasculaire

Le JAMA a publié un essai de non infériorité incluant des patients ayant eu une angioplastie coronaire randomisé en : inhibiteur de P2Y12 seul (clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel) après 3 mois de double antiagrégation ou poursuite de la double antiagrégation (aspirine+ inhibiteur de P2Y12) pendant 12 mois comme recommandé actuellement. Les auteurs retrouve qu'il n'y avait pas de différence entre les 2 groupes concernant la survenue d'évènements cardiovasculaire mais qu'il y avait une augmentation du risque de saignement en cas de double antiagrégation prolongée. On verra comment les prochaines recos intègrent cette étude...

3/COVID-19

Le BMJ et le JAMA ont publié 2 études intéressantes sur le Covid long. Le BMJ a publié une étude dans laquelle 50 000 patients atteint de Covid ont été invités à répondre, mais il n'y a eu que 24% de répondeurs. Parmi les répondeurs, il y avait 28% des patients avec des symptômes prolongés persistants (notamment du domaine de la fatigue, des troubles neuro-cognitifs et des douleurs thoraciques). C'est beaucoup. Mais les auteurs sont conscients du biais de recrutement, et en considérant que tous les non répondeurs n'aient pas de symptômes prolongés, ils concluent qu'il y a au moins 6.5% de patients avec un Covid long. De son coté, le JAMA a inclus des patients provenant de 54 études et de 2 bases de données soit un peu plus d'un million de patients ayant eu le Covid. Dans ces données,  6.2% des patients avaient au moins 1 type de symptôme de covid long à 3 mois. On est donc très proche du chiffre "bas" de l'étude du BMJ considérant que les non répondeurs ne répondaient pas car ils n'avaient plus de symptômes, et ces 2 résultats sont donc très cohérents. L'étude du JAMA a permis de suivre ces patients et retrouve qu'il n'y a plus que  0.9% des patients ayant toujours des symptômes de Covid après 1 an, c'est encourageant !

3/ Neurologie

On en parlait un peu au-dessus, le BMJ publie une revue concernant la prise en charge des migraines chroniques, c'est à dire ayant des céphalées migraineuses plus de 15 jours par mois. Tout d'abord, les signes de céphalées secondaires doivent être recherchés pour conduire à un bilan si besoin. La prise en charge passe par des règles hygiéno-diététiques e selon l'acronyme "SEEDS" : Sleep, Exercise (parfois ça évite les migraines, parfois ça les déclenche), Eat (alcool et caféine sont des facteurs de risque), Diary, Stress. Quand un traitement pharmacologique est entrepris, l'efficacité s'évalue après 12 semaines et vise à obtenir une baisse de  30 à 50% du nombre de migraines, une amélioration de leur intensité, une amélioration de la qualité de vie et une amélioration de la réponse aux traitements de crise. Les traitements de fond sont notamment l'amitriptyline (débuter à 10mg et augmenter de 10mg/semaine), le topiramate (débuter à 25mg et augmenter de 25mg par semaine, quand on a le droit de le prescrire, hein), le propranolol (40 à 240mg/j en 2 ou 3 prises ou en utilisant les formes LP), le candesartan et le telmisartan, la flunarizine (inhibiteur calcique donnant des dépressions et des syndromes extrapyramidaux, uniquement recommandé en France...) et les autres sont vraiment trop spécialisés mais qui semblent avoir un bon niveau de preuve: les anticorps monoclonaux anti-CGRP et la toxine botulique.

4/ Oncologie

Cet article d'Annals of internal medicine parle de la sigmoïdoscopie. En effet, après 15 ans de suivi et versus soins courants, avoir une sigmoïdoscopie unique diminue le risque de cancer du colon de 21% (RAR: 5 pour 1000), de mortalité par cancer du colon de 20% ( (RAR: 1,4 pour 1000) et de mortalité toute cause de 2% (RAR: 3 pour 1000). Pour chaque critère de jugement le résultat était surtout porté par le dépistage chez les hommes. Donc, faudrait il faire des sigmoïdoscopies chez tous les patients? Le principal problème de ces études, est que les périodes d'études datent des années  1990 à 2000, alors qu'aucun des pays les ayant conduit n'avait de dépistage par test fécal en place. Les patients ont néanmoins été suivis pendant 15 ans environ. Les recommandations américaines sont de proposer, au choix du patients, une coloscopie tous les 10 ans, une sigmoïdoscopie tous les 5 ans ou un test fécal tous les 2-3 ans. Ces 3 options semblent acceptables, malgré certains risques peut-être plus élevés avec les gestes invasifs (on en avait parlé ici).

5/ Endocrinologie

Le Lancet a publié un article concernant la prise en charge de l'acromégalie. Elle est suspectée devant des symptômes clinique : élargissement des extrémités, prognathisme, crêtes supra-orbitaires proéminentes, macroglossie, HVG et insuffisance cardiaque, HTA, céphalées, diabètes, SAOS, arthrose, hyperhydrose et molluscum pendullum. Un dosage de l'IGF-1 est alors indiquée. Si elle est basse, le diagnostic est exclu; si elle est très élevée, le diagnostic est confirmé et une IRM cérébrale est indiquée; enfin, si elle est modérément élevée, un test de freinage au glucose est indiqué (75g de glucose, et dosage de l'IGF1 toutes les 30min pendant 2 heures). Sur le plan thérapeutique, la chirurgie est généralement le traitement de 1ère intention, l'octréotide et la cabergoline sont parfois des options médicamenteuses.

6/ Psychiatrie

Une étude du JAMA Psychiatry a étudié l'association entre prescription d'acide folique et suicide. Les auteurs retrouvent, dans une étude de cohorte, que les patients prenant de l'acide folique avaient un risque suicidaire moindre que ceux n'en prenant pas. Les auteurs ont aussi comparé le risque suicidaire chez les patients prenant de la vitamine B12 pour avoir un "contrôle", et il n'y avait pas de différence de risque de suicide chez ces patients. Ainsi, il faudrait un essai randomisé pour savoir si l'acide folique réduit le risque de suicide. L'introduction de l'article est intéressante, car les auteurs citent une précédente étude retrouvant que l'alprazolam était un des traitements associés à une augmentation des suicides et que la mirtazapine, l'hydroxyzine, le disulfiram, la naltrexone et l'acide folique étaient associé à une baisse de suicides.

Enfin, l'USPSTF recommande de dépister la dépression chez les adolescents de 11 à 18 ans, en abordant notamment les antécédents personnels et familiaux, les violences, les évènements traumatisants, le stress et les problèmes relationnels, car une prise en charge précoce peut réduire le risque de suicide. Cependant, il est un peu étonnant que la revue systématique que l'USPSTF a effectuée n'ait pas retrouvé le BITS test...

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus