Dragi Webdo n°372 : pathologies de l'épaule (recos danoises), symptômes ménopause (CNGOF), brulûres, gynécomastie, dysphagie, iatrogénie (opioïdes, iSGLT2, AOD), coroscanner

 Bonjour , voici les actualités de la semaine ! Bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

L'étude IATROSTAT s'intéressait aux hospitalisations pour effet indésirable médicamenteux  (EIM) en France. Les auteurs retrouvent que  8.5% des hospitalisations seraient liées à un EIM et parmi eux, 1,3% seraient mortels. Les principaux EIM sont des troubles digestifs, hématologiques et néphrologiques causés majoritairement par des traitements anticancéreux, des anticoagulants ou antiagrégants et des psychotropes.

Une étude a étudié le risque de cancer de la vessie chez les patients traités par iSGLT2 en faisant une comparaison avec ceux sous iDPP-4 et aGLP-1. Après un suivi d'environ 2 ans, les iSGLT2 ne semblaient pas associés à une augmentation de ce risque. Tant mieux !

Un article d'Annals of internal medicine revient sur l'efficacité des opioïdes pour douleurs musculo-squelettiques aux urgences. Ils sont statistiquement mais pas cliniquement plus efficace que le paracétamol et sont aussi efficaces que les AINS. Les données concernant leur tolérance sont hétérogènes mais ils semblait y avoir plus d'effets indésirables avec les opioïdes par rapport aux AINS, au paracétamol et au placebo.

2/ Cardiovasculaire

Une nouvelle étude a comparé l'efficacité et la tolérance du rivaroxaban et de l'apixaban chez 20 000 patients traités pour FA à partir d'une base de données d’assurance maladie. Les patients traités par apixaban avaient un risque absolu d'AVC ou d'embolie réduit significativement de 1,1% (NNT=91 patients par an) et un risque absolu d'hémorragie également réduit de 1,2% (NNT=84 patients par an). Donc une fois encore, laissons tomber le rivaroxaban au profit de l'apixaban (cf ici)

Voici un article du BMJ qui expose un essai randomisé comparant le coroscanner et la coronarographie en examen de 1ère intention chez des patients avec douleur thoracique stable évocatrice de coronaropathie stable. 3500 patients ont été inclus et suivis pendant 3,5 ans. Il n'y avait pas différence entre les 2 groupes sur la survenue d'évènements cardiovasculaires ou sur les complications liées aux procédures. Dans l'analyse de sous-groupes, les auteurs retrouvent moins d'évènements cardiovasculaires chez les hommes ayant passé le coroscanner et moins d'effets indésirables des procédure chez les femmes ayant passé le coroscanner; pas sûr qu'on en tire grand chose... Mais cette étude tend à favoriser le coroscanner en tant qu'examen de 1ère intention devant une douleur thoracique. Ce qui est étonnant c'est de le comparer à la coronarographie qui n'est pas l'examen de 1ère intention non plus, car le diagnostic de coronaropathie stable est posé sur un coroscanner ou un test d'effort fonctionnel voire une épreuve d'effort d'après l'ESC. Donc l'étude confirme juste de ne pas commencer une exploration de douleur thoracique stable par une coronarographie.

3/ Gynécologie

Il y avait eu des recommandations de la CNGOF concernant la prise en charge des symptômes génito-urinaires post-ménopausiques. Les lubrifiants-hydratants parfois avec acide hyaluronique sont recommandé en 1ère intention car ils diminuent les symptômes. En 2ème intention, les oestrogènes par voie locale sont proposés car ils ont moins d'effets indésirables que le traitement oral. La testostérone, la tibolone et la DHEA n'ont pas de niveau de preuve suffisant. Quelques tableaux pour avoir une idée des produits existants:

4/ Dermatologie

Le BMJ aborde les brulures de petite taille, c'est-à-dire, de moins de 2% se surface corporelle chez l'enfant et 3% chez l'adulte (1 paume de main faisant 1% et en ne comptant pas dans la surface brulée les zones érythémateuses sans phlyctène ou perte de substance). Les red flags des brulures non accidentelles sont à rechercher (histoire peu claire ou peu compatible avec l'examen, brulures ayant la forme d'un objet, parties du corps non exposées, retard à la consultation et la présence d'autres blessures). Les brulures étendues, circonférentielles, infectées, de 3ème degré, celles concernant la face, les mains et les parties génitales, les brulures chimiques, électriques, par friction et par le froid et les brulures persistantes depuis plus de 2 semaines nécessitent un avis spécialisé. En premier lieu, refroidir la brulure à l'eau tiède pendant 20minutes est une mesure efficace dans les 3 heures suivant la blessure. Il faut également retirer les bijoux du membre concerné. Une crème hydratante est généralement suffisante, mais pour le visage de la vaseline, des hydrogels ou des pommades antibiotiques peuvent être utilisées. Pour les blessures de 2eme degré, les auteurs proposent de nettoyer la blessure avec de la chlorexidine diluée, de retirer les phlyctènes rompues et de ne pas retirer celles intactes de moins de 6mm. Le pansement recommandé comporte un pansement primaire non adhérent (type tulle gras) idéalement avec des propriétés antibiotiques (bacitracine par exemple) et un pansement secondaire absorbant l'exsudat. La flammazine est à éviter sur les brûlures en l'absence de signes d'infection.

5/ Endocrinologie

Le BMJ propose un article concernant la prise en charge des gynécomasties. Elles sont généralement physiologiques chez les nouveau-nés, à l'adolescence (régression spontanée chez 90% des ados) et parfois chez le sujet âgé. Un quart d'entre elles sont physiologiques et un quart iatrogènes. La consommation l'alcool, d'aliments à base de soja, de lavande et d'huile d'arbre à thé est à rechercher. La liste des médicaments impliqués est longue (spironolactone, kétoconazole, métronidazole, finastéride, anti-androgènes, analogues de la GnRH, IPP, anti-histaminiques, benzodiazépines, antirétroviraux, neuroleptiques, métoclopramide, chimiothérapies, antidépresseurs tricycliques, opioïdes, amiodarone, digoxine, IEC et inhibiteurs calciques) et leur arrêt permet une résolution de la gynécomastie. L'examen clinique permet de différencier la gynécomastie de l'adipomastie: en attrapant juste sous l'aréole entre le pouce et l'index, ils se touchent en cas d'adipomastie mais pas en cas de gynécomastie car du tissu glandulaire (disque ferme d'au moins 2cm) s'est développé. L'examen recherche un cancer du sein, une hypotrophie ou masse testiculaire, des signes d'hyperthyroïdie, d'insuffisance rénale ou hépatocellulaire. Un bilan est indiqué en cas de gynécomastie importante rapidement, de gynécomastie récente chez l'homme maigre de plus de 20 ans, de gynécomastie persistante douloureuse (>6mois), et chez l'adolescent si elle est massive ou persistant plus de 18-24 mois. 

6/ Gastro-entérologie

Les dysphagies sont abordées dans le BMJ. L'enjeu est d'arriver à repérer les red flags d'une part pour les cancers ORL ( voix rauque/gonflement/ulcère/dysphagie persistant plus de 3 mois, otalgie prolongée, sensation de masse avec sang dans la bouche, masse cervicale) et d'autre part pour les cancer de l’œsophage nécessitant un avis sous 15 jours (dysphagie, âge > 55 ans avec perte de poids ou douleur abdominale/dyspepsie/reflux). Des symptômes ORL intermittents sont des éléments rassurants concernant le risque de cancer ORL. Un bilan comprenant NFS, ionogramme, créatininémie et bilan hépatique peut permettre de gagner du temps, tout comme un TDM-TAP en cas amaigrissement chez un patient avec symptômes digestifs. 

Le NEJM parle de la coloscopie en dépistage du CCR. Cet essai randomisé comparait donc une coloscopie et l'absence de dépistage chez 80 000 patients de plus de 55 ans entre 2009 et 2014. Les auteurs retrouvent une diminution du risque de cancer (nombre de patient à dépister:  455 pendant 10ans) sans diminution de la mortalité par cancer ni de la mortalité globale. Il faudrait voir pourquoi la sigmoïdoscopie marchait mieux dans l'article de la semaine dernière, mais c'est probablement parce que les 2 études ne concernent pas des patients suivis à la même époque, l'étude sur les sigmoïdoscopie incluant des patients dans les années 1990. Bref, le test immunologique a l'air plutôt adapté au vu de toutes ces données

7/ Rhumatologie

Merci à  @NoSuperDoc pour cet article de recommandations danoises du BJSM abordant les blessures de l'épaule du sportif. Concernant les conflits sous acromiaux, les tests "habituels" (Neer, Jobe etc...) sont peu performants avec des rapport de vraisemblance positif et négatifs de 2,9 et 0,3. Concernant l'instabilité antérieure, les RV+ et RV- du test d’appréhension sont de  17 et 0.4, et sont améliorés quand la manœuvre est combinée avec un test de recentrage (40 et 0.2). Sur le plan thérapeutique, une rééducation active semble plus efficace qu'une rééducation passive pour réduire la douleur et améliorer la fonction.

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@Dr_Agibus