Dragi Webdo n°381 : Temps médical, ostéoporose (recos US), coqueluche (HCSP), hyperéosinophilie (recos), BPCO, mesure tensionnelle, sport/score calcique, Medieval Academy

Bonjour et bonne année ! On va commencer par parler du manque de temps des médecins. Alors qu'une tribune dans l'Express signée par 200 généralistes demande la suppression des actes inutiles, le BMJ revient sur la non prise en compte du temps du médecin pour l'application des recommandations, ce qu'ils appellent le "clinicians' time need to treat" (TNT) qui va dépendre de la complexité du patient et du traitement à mettre en place. Par exemple, une intervention brève personnalisée sur l'activité physique prendrait au moins 10min, et il faut aborder le sujet chez 14 patients pour qu'un modifie son comportement, et il faut screener 34 patients pour repérer les 14 qui ont besoin de ce conseil. Il faudrait donc 3 heures de travail pour entrainer 1 modification comportementale chez 1 patient et si on rapporte ça à une patientèle de 1000 patients, ça fait 80h par an "uniquement pour cet acte". Ne disposant pas d'un temps illimité de consultation, les recommandations devaient indiquer les TNT pour permettre de sélectionner les mesures efficaces et réalisable, pour que les médecins passent moins de temps sur des mesures chronophages et moins efficaces. Bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire

Nous avions parlé de l'étude Fourier qui avait démontré une réduction du critère composite cardiovasculaire dans le groupe evolocumab, versus placebo. Une réanalyse de l'étude a été effectuée compte tenu de discordance entre le rapport d'étude et l'article. Ainsi, il y aurait une surmortalité avec l'evolocumab, mais cette différence n'est pas significative. Donc en dehors d'un signal éventuel, restons juste vigilants sur les anti-PCKS9.

Pour revenir sur la fiabilité du score calcique, cet article a comparé le score calcique de patients d'âge moyen effectuant une activité physique intense (6-9 METs) et très intense (> 9METs). Les patients ayant une activité physique très intenses avaient un score calcique qui progressait davantage que les autres ainsi qu'une plus rapide progression des plaques. Le sport serait il dangereux? D'après une revue narrative dans Exercer, ces plaques seraient plus stables au final. C'est un biais de plus à intégrer dans l'utilisation du score calcique. Des études cliniques non observationnelles seraient une fois de plus bienvenues.

Le BJGP revient sur la question des auto-mesures tensionnelles par MAPA qui seraient plus pertinentes que les AMT. Dans cette étude de cohorte ambulatoire, 10% des patients étaient "reverse deeper", c'est à dire avec une PA nocturne supérieure à la PA diurne. Les auteurs déclarent donc qu'il y a un risque d'HTA masquée qui ne serait pas diagnostiquée en l'absence de MAPA. Mais si on regarde les graphiques moyens, même chez les non-deeper et reverse deeper, les moyennes sur 24h étaient normales. Il est probablement judicieux de ne chercher les HTA masquées que lorsqu'on les suspecte, comme le recommande la SF de cardio (AMT et si suspicion MAPA, alors que l'ESC dit MAPA ou à défaut AMT)

2/ Rhumatologie

L'American College of physicians a publié des recommandations concernant la prise en charge de l'ostéoporose. Ils recommandent l'utilisation de bisphosphonates en 1er lieu dans le traitement de l'ostéoporose post-ménopausique (cf tableau) et les suggèrent dans l'ostéoporose masculine (efficacité uniquement sur le nombre de fracture radiologique vertébrales, pas cliniques, et pas de hanche). En cas de contre-indication ou d'effets indésirables, le dénosumab est l'option proposée de 2ème ligne avec un niveau de preuve faible à modéré. Enfin, ils recommandent d'individualiser l'indication thérapeutique chez les patientes avec ostéopénie de plus de 65 ans.

3/ Pneumologie

Un article de l'ERJ Open concerne 80 000 patients BPCO hospitalisés pour une 1ère EABPCO sévère. Ces patients avaient des comorbidités pour 58% d'entre eux (cardiovasculaires, diabète, cancer et dépression) et  un traitement de fond depuis moins de 6 mois pour 65% d'entre eux. Au cours des 5 années suivantes, 82% ont été hospitalisés à nouveau, mais dans 59% des cas, il s'agissait de causes non respiratoires et principalement cardiologiques. Ainsi, il semble important, d'une part de bien éduquer le patient à la nécessité et à la prise du traitement de fond de la BPCO, et d'autre part de dépister et de prendre en charge les comorbidités associées à la BPCO pour tenter de limiter les hospitalisations.

Le HCSP a publié un avis concernant la conduite à tenir autour d'un cas de coqueluche. Les auteurs recommandent une recherche de B. pertussis et B. parapertussis devant toute suspicion de coqueluche. Cependant, ils ne recommandent pas de traiter les patients avec B. parapertussis peu symptomatiques ou asymptomatiques en l'absence de patients à risque de coqueluche grave dans l'entourage, ni de dépister les cas contact de patients avec B. parapertussis. Le traitement antibiotique est recommandé dans les 3 semaines d'évolution pour réduire la contagiosité mais ne modifie pas l'évolution de la maladie. A noter que les patients contact d'une coqueluche sont à traiter si non vaccinés ou vaccin de plus de 5 ans.

4/ Hématologie

Un guide de maladie chronique a été mis en ligne sur le site de la HAS et concerne les hyperéosinophilies. On va passer sur les choses qui ne sont pas du domaine du MG pour se concentrer sur les étapes initiales de la démarche. Une hyperéosinophilie >1500/mm3 doit être explorée. Dans les causes fréquentes il y a surtout les médicaments (ains, antibio, anti-épileptiques, sulfamides, allopurinol, produits de contraste iodés, phytothérapie) . Après disparition de l'agent causal, le bilan se normalise mais ça peut mettre 6 mois. Le bilan recommandé comprend: NFS, CRP, ionogramme, créatininémie, bilan hépatique, LDH, CPK, calcémie, phosphorémie, EPP, IgE totales, BNP, troponine, vitamine B12, tryptase sérique, sérologie VIH, sérologie toxocarose, examen parasitologique des selles avec recherche d'anguillulose, d'autres sérologies parasitaires et un scan TAP (il faut peut être pas tout balancer d'un coup...). Ensuite, on passe à une partie un peu plus spécialisée. Un traitement d'épreuve par antiparasitaire est discutée (avis d'expert car pas d'étude) en l'absence de contre-indication (bilharziose < 3 mois, filariose, neuro-cysticercose ou toxocarose, donc à rechercher avant ttt): flubendazole (100 mg pendant 3 jours, puis 100 mg dose unique 15 jours plus tard) ou albendazole (400mg/j  pendant 1 à 3 jours puis 400mg/j à J15) si < 1500/mm3; albendazole (10 à 15 mg/kg/j sans dépasser 800 mg/j en 2 prises par jour pendant 10 à 15 jours) si > 1500/mm3. Après, un test thérapeutique aux corticoïdes est parfois indiqué (0,5-1mg/kg pendant 7 jours), associés à un traitement présomptif par ivermectine.

 

5/ Le jeu du mois :  Medieval Academy

"Médiéval Academy" est un jeu familial qui va vous faire passer du statut d'écuyer à celui de chevalier. Pour y parvenir, il faudra s'entrainer pour gagner des compétences de bravoure, d'érudition, de courage, de dévouement au roi mais aussi être galant, faire la charité et accomplir des quêtes. Il s'agit d'un jeu de "draft", les cartes tournes entre les mains des joueurs et il faut en choisir une nouvelle a chaque fois, correspondant à la compétence sur laquelle vous souhaiter progresser. Les points sont calculés soit à chaque tour, soit après plusieurs tours sur les plateaux correspondant aux compétences. Il faut donc gérer des objectifs à court terme, à long terme et éviter d'être trop à la traine pour ne pas avoir de points négatifs. C'est un jeu sympathique avec de nombreuses interactions entres les joueurs et assez simple pour permettre de jouer avec toute la famille.

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@Dr_Agibus et @DrePetronille